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知识要点
1.贫血的诊断和分类。
2.贫血的发病机制。
3.贫血的临床表现。
4.贫血的治疗原则。
贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的临床症候群。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白浓度来代替。我国学者认为在我国海平面地区，成年男性血红蛋白<120g/L，成年女性（非妊娠）血红蛋白<110g/L，孕妇血红蛋白<100g/L即为贫血。国外一般采用1972年WHO制订的诊断标准，在海平面地区，血红蛋白低于下述水平诊断为贫血：6个月～<6岁儿童110g/L，6～14岁儿童120g/L，成年男性130g/L，成年女性120g/L，孕妇110g/L。
基于不同的临床特点，贫血有不同的分类。如：按贫血进展速度分为急、慢性贫血；按红细胞形态分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血（表2-1-1）；按血红蛋白浓度分为轻度、中度、重度和极重度贫血（表2-1-2）；按骨髓红系增生情况分为增生不良性贫血（如再生障碍性贫血）和增生性贫血等；按发病机制和/或病因分为红细胞生成减少、红细胞破坏过多和失血性贫血。各种分类虽对辅助诊断和指导治疗有一定意义，但依据发病机制和/或病因的分类更能反映贫血的病理本质。
表2-1-1 贫血的细胞学分类
注：MCV，平均红细胞体积；MCHC，平均血红蛋白浓度。
表2-1-2 贫血的严重度划分标准
贫血所致的病理生理学改变是血液携氧能力下降，导致各器官和组织低氧或缺氧状态。贫血临床表现如下：
皮肤黏膜苍白。
神经系统：乏力、头痛、眩晕、萎靡、晕厥、失眠、多梦、耳鸣、眼花、记忆力减退、注意力不集中等。
呼吸循环系统：呼吸、心率加快，活动后心悸、气短；重度贫血时，即使平静状态也可能有气短甚至端坐呼吸；长期贫血，心脏超负荷工作且供血不足，会导致贫血性心脏病。
消化系统：消化不良、腹部胀满、食欲减低、大便规律和性状的改变等。
泌尿生殖系统：少尿、多尿、低比重尿，性功能减退，育龄期女性可出现月经周期紊乱。
内分泌免疫系统：长期贫血会影响甲状腺、性腺、肾上腺、胰腺的功能，会改变促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）和胃肠激素的分泌。机体免疫功能低下，易患各类病原微生物感染。
患者，女性，56岁，因“面色苍白、乏力3年，伴反酸、嗳气、食欲缺乏加重半年”就诊。3年前出现面色苍白、全身乏力、易困倦，伴反酸、嗳气、食欲缺乏，稍进食即腹胀不适。曾多次服用中药治疗，无效。半年来上述症状明显加重，伴腹痛、头晕、耳鸣，稍活动即心悸、气促，无血便和柏油样大便、无尿色异常。在当地医院查血常规示贫血（具体不详），予硫酸亚铁治疗3周，未见明显疗效。发病来体重减轻5kg。
据上述病史，该患者疑诊何病？
思路1
患者，中老年，女性，病史3年，以“面色苍白、乏力”为主要症状就诊，临床表现提示有贫血，既往实验室检查亦证实贫血。贫血是患者到医院就诊最为常见的原因之一，亦是许多疾病的共同表现。该患者同时伴随反酸、嗳气、食欲缺乏等消化系统症状，患者同时出现两系统症状，应注意鉴别是同一疾病引起，还是同时患有两种疾病。该患者贫血症状为主，首先重点考虑贫血，贫血是一种临床最常见的症候群，而不是一种独立的疾病。因此需进一步追踪引发贫血的疾病，查明贫血原因。
思路2
该患者可疑血液系统和消化系统疾病，应首先检查血常规、网织红细胞及大便常规（包括大便隐血）。
注意事项： 对贫血患者，一定要检查网织红细胞。网织红细胞（reticulocyte，Ret）是骨髓幼稚红细胞到成熟红细胞的过渡阶段，间接反映骨髓红系增生（或对贫血代偿）情况，因而对贫血的诊断有重要意义。
血常规：白细胞计数4.82×10 9 /L，红细胞计数2.9×11 12 /L，血红蛋白浓度52g/L，血小板计数336×10 9 /L，血细胞比容26%，中性粒细胞百分比69%，淋巴细胞百分比24%，单核细胞百分比6%，嗜酸性粒细胞百分比1%，平均红细胞体积（MCV）60f l，平均血红蛋白含量（MCH）254pg，平均血红蛋白浓度（MCHC）264g/L，网织红细胞百分率1.2%。
大便常规：黄褐色、软便，隐血（++）。
初步的检查结果有何临床意义？
思路1
（1）该患者白细胞、血红蛋白及血细胞比容均低于正常值范围下限，故确认为贫血。对于一个贫血患者，首先对贫血进行简单分类，评价贫血程度。该患者MCV、MCH及MCHC均显著低于正常值范围下限，血红蛋白和红细胞系数（62：3.2<30：1）比减低，均提示为小细胞低色素性贫血。患者血红蛋白浓度52g/L，为重度贫血，体征和贫血症状与贫血程度相吻合，提示贫血发生时间长、进展较慢。网织红细胞百分率大致正常，可初步排除网织红细胞减少的骨髓红系衰竭性疾病，如纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）、急性再生障碍性贫血等；引发网织红细胞升高的骨髓红系代偿增生性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、急性失血等。
（2）小细胞低色素性贫血合并血小板升高，首先考虑慢性失血所致的贫血，血小板可能为代偿性升高。
（3）依据发病机制和/或病因的贫血分类，更能反映贫血的病理本质，以利于查明贫血的性质和原因，是原发血液病，还是继发于其他系统疾病？需进一步查骨髓等。
患者无便秘，无黑便及柏油样便，大便正常，黄褐色，表面无鲜血；隐血试验（++）提示为隐性失血。
知识点
婴儿、儿童及妊娠妇女的血红蛋白浓度较成人低，久居高原地区居民的血红蛋白正常值较海平面居民高。同时在妊娠、低蛋白血症、充血性心力衰竭、脾大及巨球蛋白血症时，血浆容量增加，此时即使红细胞容量是正常的，但因血液被稀释，血红蛋白浓度降低，容易被误诊为贫血（常见于妊娠期后3个月、少尿性肾衰竭及充血性心力衰竭所致的体内水分过多和部分低蛋白血症、充血性脾大等）；在脱水或失血等循环血容量下降时，由于血液浓缩，血红蛋白浓度增高，即使红细胞容量下降，有贫血也不容易表现出来，容易漏诊。因此，在判定有无贫血时，应考虑上述影响因素。
知识点
贫血的临床表现与5个因素有关：贫血的病因（包括引起贫血的相关疾病），贫血导致血液携氧能力下降的程度，贫血时血容量下降的程度，发生贫血的速度和血液、循环、呼吸等系统对贫血的代偿及耐受能力。贫血如发生缓慢，机体能逐渐适应，则症状较贫血程度轻，患者自觉症状不十分典型；反之，若贫血进展急剧，虽然贫血程度不甚重，但患者症状可以很重，甚至发生循环衰竭。
思路2
该患者为重度小细胞低色素性贫血伴血小板升高，合并消化道隐性失血。
小细胞低色素性贫血临床常见于：缺铁性贫血、慢性病贫血、铁粒幼细胞贫血、珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）、铅中毒等。
结合上述病史，首先考虑缺铁性贫血，病因为消化道慢性失血，需进一步查铁代谢相关指标证实。但该患者曾补铁治疗疗效不佳，其他小细胞低色素性贫血亦不除外，需详细询问病史、家族史，进行体格检查及EPO水平、肝肾功能、骨髓穿刺等检查（图2-1-1）。
该患者中老年，有消化道失血，伴消瘦，体重下降，考虑消化道溃疡、消化道肿瘤等疾病。请消化科会诊，进行鉴别诊断。
图2-1-1 小细胞低色素性贫血病因诊断
SI.血清铁；TIBC.总铁结合力；SF.铁蛋白。↓.减少；↑.增加。
知识点
（一）红细胞生成减少性贫血
红细胞生成主要取决于三大因素：造血细胞、造血调节、造血原料。
造血细胞包括多能造血干细胞、髓系干祖细胞及各期红系细胞。
造血调节包括细胞调节如骨髓基质细胞、淋巴细胞的影响和造血细胞本身的凋亡（程序化死亡）；因子调节如干细胞因子（stem cell factor，SCF）、白介素（interleukin，IL）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）、粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）、促红细胞生成素（EPO）、血小板生成素（TPO）、血小板生长因子（TGF）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素（IFN）等正、负调控因子。
造血原料是指造血细胞增殖、分化、代谢及细胞构建必需的物质，如蛋白质、脂类、维生素（叶酸、维生素B 12 等）、微量元素（铁、铜、锌等）等。这些因素中的任一种发生异常都可能导致红细胞生成减少，进而发生贫血。
1.造血干祖细胞异常所致贫血
（1）再生障碍性贫血（AA）：是一种由多种因素和机制所致的造血功能衰竭性疾病（详见本章第五节）。
（2）纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell anemia，PRCA）：是指骨髓红系造血干祖细胞受到不同的病理因子影响发生改变，进而引起的单纯红细胞减少性贫血。依据病因，该病可分为先天性和后天性两类。先天性PRCA即Diamond-Blackfan综合征，系遗传所致；后天性PRCA包括原发、继发两亚类。20世纪70年代以来，有学者发现部分原发性PRCA患者血清中有自身EPO或幼红细胞抗体。继发性PRCA主要有药物相关型、感染相关型（细菌和病毒，如微小病毒B19、肝炎病毒等）、自身免疫病相关型、淋巴细胞增殖性疾病相关型（如胸腺瘤、淋巴瘤等）、部分髓系恶性克隆性疾病相关型（如白血病前期）及急性再生障碍危象等。根据疾病进程和患者年龄，可将PRCA分为急性型、慢性幼儿型（先天性）和慢性成人型。
（3）先天性红细胞生成异常性贫血（congenital dyserythropoietic anemia，CDA）：是一类遗传性红系干祖细胞良性克隆异常所致的、以红系无效造血和形态异常为特征的难治性贫血。根据遗传方式，该病可分为常染色体隐性遗传型和显性遗传型。
（4）造血系统恶性克隆性疾病：包括骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）及各类造血系统肿瘤性疾病。这些疾病是因为多能造血干细胞或髓系干祖细胞发生了质的异常，高增生、低分化，甚至造血调节也受到影响，从而使正常成熟红细胞生成减少而发生贫血。
2.造血调节异常所致贫血
（1）骨髓基质细胞受损所致贫血：骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、各种髓外肿瘤性疾病的骨髓转移及各种感染或非感染性骨髓炎，均可因损伤骨髓基质细胞及造血微环境（也可损伤造血细胞）而影响血细胞生成，导致贫血。
（2）淋巴细胞功能亢进所致贫血：T细胞功能亢进可通过细胞毒性T细胞直接杀伤（穿孔素），和/或T细胞因子介导造血细胞凋亡而使造血功能衰竭（AA）。B细胞功能亢进可产生抗骨髓细胞自身抗体，进而破坏或抑制造血细胞导致造血功能衰竭（免疫相关性全血细胞减少症）。
（3）造血调节因子水平异常所致贫血：肾功能不全、垂体或甲状腺功能减退和肝病等均可因EPO产生不足导致贫血。肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体产生较多的TNF、IFN、炎症因子等造血负调控因子，故也会抑制造血，导致贫血。近年发现hepcidin是调节饮食中铁吸收和巨噬细胞中铁释放的主要激素，贫血和低氧时其分泌减少，促进红细胞对铁的利用，然而，感染和炎症因子诱导hepcidin分泌，使血浆中游离铁浓度减低，导致铁利用障碍。慢性病贫血（anemia of chronic disease，ACD）即属此类。
（4）造血细胞凋亡亢进所致贫血：有学者提出阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）有“双重发病机制”，一为PNH异常造血克隆扩增，二为T细胞介导的正常造血细胞凋亡。AA患者造血功能衰竭主要是造血细胞凋亡所致。
3.造血原料不足或利用障碍所致贫血
（1）叶酸或维生素B 12 缺乏或利用障碍所致贫血：由于各种生理或病理因素导致机体叶酸或维生素B 12 绝对或相对缺乏或利用障碍所引起的巨幼细胞贫血，是临床上常见的贫血之一（详见本章第三节）。
（2）缺铁和铁利用障碍性贫血：这是临床上最常见的贫血。缺铁和铁利用障碍影响血红素合成，故有学者称该类贫血为血红素合成异常性贫血。该类贫血的红细胞体积变小，中央淡染区扩大，属于小细胞低色素性贫血（详见本章第二节）。
（二）红细胞破坏过多性贫血
即溶血性贫血（hemolytic anemia，HA）（详见本章第四节）。
（三）失血性贫血
失血性贫血根据失血速度分急性和慢性，根据失血量分轻、中、重度，根据失血的病因分出凝血性疾病（如血友病等）和非出凝血性疾病（如外伤、消化性溃疡等）。慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血。
为明确诊断，该患者还需进行哪些检查？
（1）应详细询问现病史和既往史、家族史、营养史、月经生育史及危险因素暴露史等。
（2）全面体格检查。
（3）血涂片。
（4）凝血功能。
（5）骨髓涂片+铁染色。
（6）EPO水平。
（7）叶酸、维生素B 12 代谢试验+铁代谢试验。
（8）肝肾功能。
（9）尿常规。
（10）消化科会诊，胃镜检查+活检+肿瘤标志物检查。
1.病史 无呕血、血便及柏油样便，无痔疮史，无咯血，无血尿及酱油样尿。既往体健，无高血压、糖尿病、类风湿关节炎等慢性病史；无毒物、放射线接触史；无月经量增多史，已停经7年；祖籍天津，生长于原籍，家族中无类似本病病史及遗传病史。
2.体格检查 营养略差，形体偏瘦，毛发干枯，反甲，无光泽，皮肤干燥、苍白，浅表淋巴结无肿大，无巩膜黄染，舌苔薄、淡白，胸骨无压痛，心率92次/min，律齐，腹软无压痛，无包块，肝脾肋缘下未触及，四肢关节无畸形，无活动障碍，双下肢无水肿。
3.实验室检查
（1）血涂片：成熟红细胞大小不一，以小细胞为主，染色浅淡，中心淡染区扩大（图2-1-2）。
图2-1-2 外周血涂片成熟红细胞大小不一，以小细胞为主，染色浅淡，中心淡染区扩大
（2）尿常规：无异常，尿隐血（-）。
（3）凝血功能：纤维蛋白原4.6mg/L，D-二聚体580ng/L，余（-）。
（4）肝肾功能：均正常。
（5）叶酸12.75μg/L（5.31～24μ g/L），维生素B 12 427.00ng/L（211～911ng/L）。铁代谢试验：铁蛋白（SF）2.60μg/L（10～291μg/L）；血清铁（SI）2.1 μmol/L（5.4～28.6μmol/L），总铁结合力（TIBC）102.9μmol/L（40.8～76.6μmol/L），不饱和铁结合力100.8μmol/L（19.7～66.2μmol/L）。
（6）EPO 255.00IU/L（3.4～31IU/L）。
（7）骨髓及骨髓铁染色：增生明显活跃，红系比例27.5%，以中晚幼红细胞为主，细胞体积减小，核染色质致密，胞质少，边缘不整齐，核质发育不平衡，呈“核老质幼”。成熟红大小不一，以小细胞为主（图2-1-3）。铁染色：细胞外铁（-），铁幼粒细胞10%，未见环状铁粒幼细胞。
图2-1-3 骨髓涂片细胞体积减小，核染色质致密，胞质少，边缘不整齐，核质发育不平衡，呈核老质幼。成熟红大小不一，以小细胞为主
（8）消化科会诊后行专科检查。胃镜提示：黏膜粗糙不平，红白相间，胃窦部可见0.6cm×0.6cm溃疡，幽门螺杆菌（HP）（+）。组织病理活检：中到重度萎缩性胃炎，中度肠化生，轻度不典型增生。肿瘤标志物：甲胎蛋白3.25μg/L（0～20μg/L），癌胚抗原0.94μg/L（0～5μg/L），糖类抗原19-9 10.33IU/ml（0～37IU/ml），糖类抗原242 7.1IU/ml（0～20IU/ml），糖类抗原153 13.10IU/ml（0～30IU/ml），人附睾上皮分泌蛋白4（HE4）54.47PM（<150PM）。消化科诊断：消化道出血，胃溃疡，慢性萎缩性胃炎。
知识点
1.血常规检查 血常规检查可以确定有无贫血，贫血是否伴其他血细胞异常。红细胞参数（MCV、MCH及MCHC）反映红细胞大小和血红蛋白改变，为贫血的病理机制诊断提供相关线索。血红蛋白测定为贫血严重程度的判定提供依据（表2-1-2）。网织红细胞计数间接反映骨髓红系增生（或对贫血的代偿）情况。外周血涂片可观察红细胞、白细胞、血小板数量或形态改变，是否有异常细胞、寄生虫等。
2.骨髓检查 包括骨髓细胞涂片和骨髓活检。涂片分类反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比例和形态变化。活检反映骨髓造血组织的结构、增生程度、有无肿瘤细胞浸润等。凭骨髓检查评价患者造血功能时，必须注意骨髓取样的局限性，一个部位骨髓增生减低或血常规结果矛盾时，应做多部位骨髓检查。
3.贫血的发病机制检查 包括缺铁性贫血的铁代谢及引起缺铁的原发病检查；巨幼细胞贫血的血清叶酸和维生素B 12 水平测定及导致此类造血原料缺乏的原发病检查；失血性贫血的原发病检查；溶血性贫血的红细胞膜、酶、珠蛋白、血红素、自身抗体、同种抗体或PNH克隆等检查；骨髓造血衰竭性贫血的造血细胞质的异常（如膜抗原表达、染色体及基因等）、T细胞调控（T细胞亚群及其分泌的因子）、B细胞调控（骨髓细胞自身抗体）检查，以及造血系统肿瘤性疾病和其他系统继发性贫血的原发病检查。
该患者的诊断是什么？
思路
根据临床表现、外周血和骨髓细胞形态学检查、铁代谢指标异常，该患者诊断为缺铁性贫血，同时依据家族史及血红蛋白电泳排除珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血），依据毒物接触史及体格检查排除铅中毒，依据铁代谢、骨髓象及铁染色结果排除慢性病贫血、铁粒幼细胞贫血，依据肝肾功能、EPO水平及尿常规等排除肾性贫血。
根据上述诊断标准，该患者综合诊断为：缺铁性贫血，消化道出血，胃溃疡，慢性萎缩性胃炎。
该患者如何治疗？
思路1
对因治疗。
该患者胃部疾病严重，口服铁剂效果不理想，予以静脉补铁治疗（详见本章第二节）。
食用含铁丰富食物，如血豆腐、动物肝脏等。服用铁剂时忌食茶叶、柿子等富含鞣酸的食品，影响铁剂吸收。
消化道出血，胃溃疡，慢性萎缩性胃炎，消化科会诊后予以“胃三联”等专科对症治疗。
思路2
对症治疗
（1）绝对卧床休息，避免活动，坐立或起床时，动作缓慢，避免晕厥。
（2）重度贫血，且贫血症状明显，予红细胞输注改善贫血相关症状。
知识点
1.贫血患者应输注红细胞，而不是全血。
2.红细胞输注目标是改善贫血症状，而不是为了纠正血红蛋白和红细胞数，使其达到正常值。
3.红细胞输注紧急情况下的对症处理，不是“治本”治疗。
4.红细胞输注需综合考虑血红蛋白、红细胞数水平、下降速率和生理代偿功能，不能依赖血红蛋白水平或红细胞计数单指标。
知识点
贫血性疾病的治疗分“对症”和“对因”两类。
（一）对症治疗
目的是减轻重度血细胞减少对患者的致命影响，为对因治疗发挥作用赢得时间。具体内容：重度贫血患者、老年人或合并心肺功能不全的贫血患者应输红细胞，纠正贫血，改善体内缺氧状态；急性大量失血患者应及时输血或红细胞及血浆，迅速恢复血容量并纠正贫血；对贫血合并出血者，应根据出血机制的不同采取不同的止血治疗（如重度血小板减少应输血小板）；对贫血合并感染者，应酌情予抗感染治疗；对贫血合并其他脏器功能不全者，应根据脏器的不同及功能不全的程度而施予不同的支持治疗；先天性溶血性贫血多次输血并发血色病者应予去铁治疗。
（二）对因治疗
实乃针对贫血发病机制的治疗，如缺铁性贫血补铁及治疗导致缺铁的原发病，巨幼细胞贫血补充叶酸或维生素B 12 ，自身免疫性溶血性贫血采用糖皮质激素，遗传性球形红细胞增多症采取脾切除，造血干细胞质异常性贫血采用干细胞移植，再生障碍性贫血采用抗淋巴（胸腺）细胞球蛋白、环孢素A及造血正调控因子（如雄激素、各类造血生长因子等），肾性贫血采用EPO，肿瘤性贫血采用化疗或放疗，免疫相关性贫血采用免疫抑制剂，各类继发性贫血治疗原发病等。
知识点
抗贫血治疗有效标准：一般认为至少血红蛋白上升15g/L才能有效，上升20g/L以上比较可靠。贫血纠正标准：血红蛋白恢复正常，停用抗贫血治疗后能保持血红蛋白正常水平至少要在3个月。痊愈标准视不同类型贫血而异。
（邵宗鸿）
1.贫血的分类有哪些？
2.贫血的发生机制是什么？
3.贫血的临床表现与哪些因素有关？
4.贫血患者需做哪些实验室检查？
5.贫血的治疗原则是什么？
［1］沈悌,赵永强.血液病诊断及疗效标准.4版.北京:科学出版社,2018:3-5.
［2］BROADWAY-DUREN J B, KLAASSEN H. Anemias. Crit Care Nurs Clin North Am, 2013, 25 (4): 411-426.
［3］GÓMEZ RAMÍREZ S, REMACHA SEVILLA Á F, MUÑOZ GÓMEZ M. Anaemia in the elderly. Med Clin (Barc), 2017, 149 (11): 496-503.
［4］陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学.14版,北京:人民卫生出版社,2016:2308-2314.
［5］GOLDMAN L, SCHAFER A I. Goldman’s Cecil medicine. 25th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016: 1059-1068.