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近年来，血液病在发病机制、分子标记、靶向药物等方向均取得了长足的进步乃至重大突破，这些进步或突破使恶性血液病逐渐由“不可治愈”变为“可治愈”疾病。规范化诊疗是迅速提高恶性血液病的治疗水平、改善患者预后的关键。精确诊断与动态监测及多元化、个性化治疗手段是构建规范化诊疗体系的核心内容，也是医师规范化培训的核心要义。
精确诊断的核心是对疾病本质的深入认识，包括疾病危险程度和潜在治疗靶点，而非简单地对疾病归类。分层治疗，即根据精确诊断分层和预后风险将患者分为不同亚群，根据亚群特点，结合循证医学证据和临床试验进展选择最优的治疗策略。例如在急性白血病中，根据MICM精确诊断体系可以进行分层治疗，但MICM分型的指导意义并非一成不变，如NCCN指南的细胞遗传学危险分层中AML-t（8；21）属于预后良好类型，首选大剂量化疗而非异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）。但国内有研究显示，如果仅依赖大剂量化疗其复发率达45%～50%，因此需要早期识别高危复发患者并采取更为有效的治疗。目前研究认为 AML - ETO 融合基因的表达水平和 c - kit 基因突变对这类患者的预后具有重要影响，利用实时定量聚合酶链反应（PCR）动态监测 AML - ETO 水平建立危险分层体系，对于低危患者选择大剂量化疗，而对于高危患者选择allo-HSCT。通过上述策略，AML-t（8；21）患者的复发率下降到15%，而5年生存率由50%～65%提高到82.7%，从整体上改善了患者预后。如果进一步分层，患者的 AML ETO 水平与 c - kit 基因突变哪个更能预测复发风险？是否能够将两者联合从而形成更优的分层体系？这就是进一步临床研究的关键科学问题。通过这样不断地分层，有望实现根据患者个体情况选择个性化治疗方案。而对于无特异性致病基因或者重现性细胞遗传学异常的恶性血液病患者，非特异性基因指导下的分层干预同样具有重要意义。2012年国内研究显示，WT1和流式细胞术（flow cytometry，FCM）联合进行微小残留病变（minimal residual disease，MRD）监测，通过对MRD（+）患者进行改良供者淋巴细胞输注（mDLI）等干预，可降低其复发率、提高无病生存率，整体预后与MRD（-）患者类似。通过特异基因和非特异性MRD标记的组合，使得几乎100%的恶性血液病患者可依据MRD动态变化进行分层治疗。
个性化治疗，是分层治疗的进一步拓展，即在分层基础上根据每个患者病情的动态变化和自身特点选择最优治疗策略。与传统依赖医生个人经验的治疗方法不同，分层治疗及个性化治疗均是依据精确的诊断信息进行规范化治疗，是血液病诊疗的必然趋势。而血液病治疗手段的多样化和个性化为分层、个性化治疗奠定基础。血液病目前常用的治疗手段有：
造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）：是在大剂量放化疗后，利用造血干细胞重建免疫造血系统来治疗血液病的技术。从广义上讲，HSCT是一种特殊的细胞生物治疗。20世纪90年代以来，HSCT技术飞速发展，引领干细胞治疗的潮流，目前已成为治愈白血病等血液恶性病、再生障碍性贫血等非恶性病、血液遗传病，甚至实体瘤、自身免疫性疾病的有效乃至唯一的方法。近年来，由于单倍型HSCT的日益完善，我国已经进入“人人都有供者”的新时代，使HSCT在临床中应用更广泛。同时复发防治体系、GVHD“预警-预测-干预”体系的逐渐完善使得HSCT患者预后进一步改善，减低剂量预处理方案（RIC）和支持治疗技术的发展也使得移植受益人群范围进一步扩大。
分子靶向药物：如慢性髓细胞性白血病（CML）是第一个被证实存在遗传学异常的肿瘤，其致病机制为 BCR - ABL 融合基因所致持续性酪氨酸激酶激活。应用分子靶向药物酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）如伊马替尼（imatinib）等可抑制酪氨酸激酶活性，明显改善患者预后，彻底改变了包括CML、Ph染色体阳性急性淋巴细胞白血病等相关疾病的治疗体系。对于CML慢性期患者的研究显示，伊马替尼组患者无疾病进展生存期总体生存期均优于allo-HSCT组患者。与此对应，从2007年到2012年，我国HSCT患者中CML患者的比例由26%降至7%。此外，针对FLT3、BCL-2、IDH-1/2、血小板生成素（thrombopoietin，TPO）受体等位点的分子靶向药物在相应的血液病的治疗地位均得到大幅度提升。
诱导分化治疗：在单纯化疗时代，由于容易并发弥散性血管内凝血（disseminated inravascular coagulation，DIC）或其他出凝血功能异常，急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）是最为凶险的一种白血病，早期死亡率高达30%，初次治疗完全缓解（CR）率不足70%。随着全反式维A酸和砷剂等诱导分化药物的应用，APL完全缓解率可达90%～100%，早期死亡率降低至不足5%。结合实时定量PCR监测疗效和规范的巩固治疗，APL患者5年无病生存率由原来的35%～45%上升至80%～90%，成为第一个通过非移植手段而治愈的急性白血病。
嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）疗法是利用基因嵌合技术使T细胞表达识别肿瘤抗原的受体，从而实现“靶向治疗”的一种新型免疫治疗方法，如针对CD19抗原表位的CAR-T在难治、复发B细胞急性淋巴细胞白血病患者中可取得80%～90%的缓解率。大量针对多发性骨髓瘤BCMA、针对髓系白血病CD123等表位的CAR-T疗法正在进行临床试验，嵌合抗原受体自然杀伤细胞（CAR-NK）等新型细胞治疗手段也不断涌现。
综上，在精确诊断指导下，综合运用靶向治疗等多元化的治疗方式，通过分层治疗、个性化治疗等规范化的治疗体系，可以降低血液病患者的复发率和治疗风险，提高无病生存率，从而明显改善患者整体预后。随着疾病机制研究的逐渐深入、诊断监测方法的持续改进、靶向药物等新治疗方式的不断涌现、CAR-T等细胞免疫治疗的不断前行及规范化治疗体系的普及应用，血液病的诊疗必将迎来一个更为精彩的新时代。
（黄晓军）
1.血液系统构成有哪些？
2.血细胞发育过程有哪些规律？
3.血液系统有哪些生理功能？