第三节
血液病的诊断思维

如前所述，实验室检查在血液病诊断中虽然扮演了极为突出的角色，但血液病的诊断绝不是“脱离临床、唯实验室分析”的机械过程，亟须贯彻“临床—实验室—综合分析”的诊断思维。血液病的诊断建立在病史、体格检查、化验、检查资料基础上，获取真实、系统、完整的临床资料是形成临床思维的必要前提。除典型的症状、发病经过外，还要重视起病的缓急、家族史、慢性病及环境、生活史，以获得尽可能多的有关患者疾病发生发展及一般健康状况的相关信息。询问病史后，医生应该根据病史线索，通过床边观察细致搜索疾病关键的阳性、阴性体征，获取组织、器官异常的证据。如果体格检查中发现可疑点，应该进一步追问病史。病史和体格检查应该被看作临床操作中的一个整体。

一个好的临床医生，不应该受到单一检查的支配，解读化验和辅助检查结果应以临床为中心，科学地综合各方面信息。如随着二代测序的广泛开展， ASXL1 等基因成为对急性髓细胞性白血病（acute myelogenous leukemia，AML）进行危险分层的重要指标，但仅有轻度血象异常的患者因为携带 DTA 等年龄相关突变（ DNMT3A 、 TET2 和 ASXL1 ）即被怀疑血液恶性疾病，就可能因为对化验“过度解读”导致患者“被疾病”。又如正电子发射计算机断层显像（PET/CT）对淋巴瘤的诊断和分期有重要价值，但对淋巴瘤诊断并不具备特异性，如忽略淋巴结糖代谢结果可能会受到炎症等多方面的影响而片面相信检查结果，就非常容易导致错误的结论。

与此对应，要注意血液病诊断的规范性；血液病的规范化诊断建立在对治疗有指导意义的精确诊断和危险分层基础上，而非仅仅停留在经验层面。例如前述急性白血病是一类异质性较强的恶性血液肿瘤，20世纪70至80年代以血细胞形态学为基础的FAB分型，单纯依靠细胞形态学（morphology，M）分类不能揭示恶性血液病的发病机制，也不能提供治疗方案的优化选择和预后信息参考；而分子诊断技术在血液病应用中的不断进步则很好地解决了这些问题。20世纪90年代逐渐加入细胞免疫学（immunology，I）和细胞遗传学（cytogenetic，C）的细胞学诊断；以及2001年融入分子生物学（molecular biology，M）后，形成以世界卫生组织（WHO）诊断标准为代表的MICM规范诊断体系。精确诊断也是危险分层的重要基础，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）及欧洲白血病网（European Leukemia Net，ELN）指南根据疾病预后危险度将AML分为“低危、中危、高危”三个亚群，三个亚群的10年总体生存率分别为69%、37%、11%，化疗后复发率估计为33%、50%、78%。通过分子遗传学分析可以对以上亚群的患者进行分层治疗，可让低危患者选择风险低而不降低效果的治疗方式。

对于复杂疾病，详尽的病史调查、完整的体格检查信息、规范的化验检查仍可能不足以阐明疾病真相，此时应注意“经验治疗是诊断、鉴别诊断的一部分”。以造血干细胞移植（HSCT）后腹泻为例，肠道感染（细菌、病毒）、移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）、血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）、菌群失调等均可导致腹泻，虽然结合病史（饮食清洁、类型）、体格检查（腹痛部位、性质）、化验（细菌培养、菌群测定、病毒核酸检测、TMA相关筛查、GVHD生物标记）、检查（腹部增强CT、彩超、肠镜）、病理（肠镜活检标本）等均可形成、支持一到多种诊断思路，但上述信息往往错综复杂乃至相互矛盾。此时，严密观察患者病情变化，从简单易行的肠道消毒开始，到常见合并症GVHD的一线规范治疗及疗效评估，再到GVHD二线治疗及TMA鉴别诊断，在治疗的过程中不断根据疗效评估和病情、化验变化调整诊断方向，是对血液病诊断能力的进阶要求。

（黄晓军） xPaVP6lf4pWR6UqaL/WMYh5gNC1j4oT3MUZd7W0n7uCNHGeD6LjOENZMB7VRUPd4