第三节
营养筛查与评定

一、营养不良与营养风险

1.营养不良的定义

关于营养不良（malnutrition）有几个不同版本的定义，中华医学会肠外肠内营养学分会（chinese society for parenteral and enteral nutrition，CSPEN）给出的定义为“能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致对机体功能乃至临床结局产生不良影响”；欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）将其定义为“因为营养摄取不足或吸收障碍导致身体成分发生改变（去脂组织和体细胞减少），导致身体和精神功能减退，疾病的临床结果受到影响”。CSPEN的定义将营养不良分为营养不足与营养过剩（肥胖和超重），而ESPEN的定义更偏向于营养不足，但都强调了营养不良会对机体功能及临床结局产生不良影响。

营养不足（undernutrition）指蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），即能量和/或蛋白质摄入不足或吸收障碍，存在特异性营养缺乏症状，体重指数（body mass index，BMI）＜18.5kg/m ² 。引起营养不足的原因不仅仅是食物摄入不足，还包括疾病和损伤引起的分解代谢增加导致机体营养素过度消耗，后者通常难以仅通过营养支持改善营养不良的状态。根据疾病存在与否及具体情况，PEM可细化分为无疾病营养不良、慢性疾病相关营养不良、急性疾病或损伤相关营养不良及无炎症疾病相关营养不良。不同类型营养不良发生的原因各不相同。

无疾病营养不良患者不存在生理性疾病，发生原因主要是单纯的饥饿或经济/心理原因（如神经性厌食症）导致的能量摄入不足，脂肪和肌肉大量流失，血浆白蛋白水平显著降低。慢性疾病相关营养不良通常伴有轻度或中度的慢性炎症反应，如慢性器官衰竭、恶性肿瘤、风湿性关节炎等。急性疾病或损伤相关营养不良是由严重的急性炎症反应引起，例如严重感染、大面积烧伤、创伤等，患者分解代谢速率加快、静息能量消耗增加，瘦体重丢失明显，需要通过营养支持减缓肌肉蛋白质流失，维护器官功能，但仅通过营养支持仍无法逆转负氮平衡。

2.营养风险的定义

营养风险（nutritional risk）是指因营养因素对患者临床结局（感染有关的并发症、住院时间等）产生负面影响的风险，应避免理解为发生营养不良的风险。ESPEN 在 2006 年出版的 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Intensive care 肠内营养指南中将营养风险定义为“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”。这一概念的重点在于营养风险是与临床结局密切相关的，提供营养支持的最终目的是改善临床结局。

对于存在营养风险的患者，营养干预能够有效减少并发症发生率、缩短住院时间、降低死亡率、提升生活质量等，因此住院患者应尽快进行营养筛查，明确进行营养干预的必要性。对于存在营养风险或营养不良的患者，需结合临床制订和实施营养支持计划。

二、营养风险筛查

1.概述

营养风险筛查（nutritional risk screening，NRS）是由临床医护人员、营养支持临床药师、营养师或专科护士等经培训后对患者实施的一种简单快速的方法，判断患者是否有营养风险或是否已存在营养不良，以决定是否需要制订和实施营养支持计划，该方法应具备准确性与调查内容的真实可靠性。

建议每一位住院患者都接受营养风险筛查，经筛查后存在营养风险的患者才有实施营养支持的适应证，不存在营养风险的患者不需要进行营养支持。对营养风险筛查呈阳性的患者（即存在营养风险的患者），应结合临床实际进行营养评定，制订和实施营养支持计划，制订个体化处方。同时，营养评定、再筛查、再评定和监测应持续整个营养诊疗过程。为确定是否存在营养风险，需要借助营养风险筛查工具。

2.营养风险筛查工具

在营养支持发展的过程中，很多种营养筛查的工具也逐渐被开发，常见的筛查工具有营养风险指数（nutritional risk index，NRI）、主观整体评估（subjective globe assessment，SGA）、微型营养评估（mini nutritional assessment，MNA）、营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、营养不良筛查工具（malnutrition screening tool，MST）、简化的营养食欲调查表（short nutritional assessment questionnaire，SNAQ）等。

MST与SNAQ相对简单便捷，通过问卷调查体重、身高、BMI、近期非自主性体重丢失和食物摄入情况等。SGA或患者主观整体营养状况评量表（patient-generated subjective Global Assess ment，PG-SGA）的筛查内容涉及临床诊断、体格检查、疾病严重程度评估与营养计算，更偏向于作为营养评价工具，目前多用于开发新评价工具的依据。NRS2002是ESPEN推荐的评价方法，我国从2005年初开始试用并逐步推广。MUST是英国肠外肠内营养学会（British Association for Parenteral and Enteral Nutrition，BAPEN）制定的，NRS2002与MUST在欧洲被广泛使用。

不同的筛查工具适用于不同类型的患者。ESPEN推荐成年住院患者首选NRS2002、MUST、SNAQ或者MST，推荐老年患者使用MNA，MNA更适合社区与医院门诊的老年患者，疾病急性期推荐使用NRS2002。MUST相对适合在社区医疗机构就诊的患者。CSPEN推荐住院患者使用NRS2002作为营养风险的筛选工具。

3.营养风险筛查2002

营养风险筛查2002（NRS2002）是ESPEN工作小组于2002—2003年通过对已发表的128个随机对照研究报告中关于营养支持的有效性进行分析和评价，在此基础上制定出的营养风险筛查的规范方法。这是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。

NRS2002涵盖了疾病严重程度、营养状况受损及年龄三个方面。在疾病急性期，机体代谢压力增大，营养需求也相应有所增加。NRS2002对营养状况受损的评分为0～3分，疾病严重程度的评分为0～3分，年龄评分为0～1分，总评分0～7分。NRS2002包括预筛查（表1-4）与正式筛查（表1-5）两个部分。

如上述问题中任何一个问题的回答为“是”，则使用表1-5对患者进行正式筛查；如上述问题的答案全部为“否”，则1周后再次对患者进行预筛查。

NRS2002预筛查表（表1-4）作为营养风险的初步筛查，符合其中一项即表明患者可能存在营养风险，需要进行第二步正式筛查，通过评分判断其是否存在营养风险及营养风险的程度。如根据预筛查无营养风险，则应每周重复进行筛查确定风险情况。如患者计划近期行大手术，为避免风险可考虑进行预防性营养支持。

体重指数（BMI）=体重（kg）/身高 ² （m ² ）。欧洲使用的标准为20～25kg/m ² 为正常，25～30kg/m ² 为超重，大于30kg/m ² 为肥胖，18.5～20kg/m ² 为潜在营养不良，小于18.5kg/m ² 为营养不良。我国推荐的合理BMI范围是18.5～23.9kg/m ² ，低于18.5kg/m ² 为体重偏低，超过28kg/m ² 则为肥胖。因此在常规筛查中使用的18.5kg/m ² 参照的是国内标准体重指数。

常规筛查中，0分代表患者处于正常的营养状态，无特殊营养素需求。1分定义为3个月内体重下降大于5%或前1周膳食摄入量减少到正常的50%～75%，此类患者通常为慢性疾病因出现并发症需住院治疗，患者身体虚弱但不需长期卧床，患者对蛋白质的需求量增加，可通过正常膳食或肠内营养进行补充。2分定义为2个月内体重下降大于5%、前1周膳食摄入量减少到正常的25%～50%或BMI为18.5～20.5kg/m ² ，伴随一般情况受损，此类患者需要卧床休息，对蛋白质需求有一定增长，多数人可通过肠内或肠外途径的补充满足营养需求。3分定义为1个月内体重下降大于5%或3个月内体重下降大于15%、前1周膳食摄入量减少到正常的0～25%、BMI小于18.5kg/m ² ，伴随一般情况受损，评分为3分的患者通常在重症监护室需要依靠机械通气支持，蛋白质需要量有所增加，但人工喂养无法满足营养需求，通过肠内或肠外营养支持可明显缓解蛋白质分解与负氮平衡。

三、营养评定

1.概述

营养筛查可用于识别具有发生营养不良或营养风险的个体，所有住院患者均应进行营养风险筛查，根据营养筛查的结果确定是否需要进行营养干预。当患者存在营养风险时应由医务人员制订并实施营养支持计划。在制订和实施具体的营养支持计划前，需要营养专业人员对患者进行详细的营养评定。营养评定（nutritional assessment）是指通过对存在营养风险的患者的食物或营养摄入进行测定及评价，了解营养相关健康问题的指标，用于评估营养状态。营养筛查与营养评定的区别在于筛查是发现是否有导致不良临床结局的相关营养风险或发生营养不良的危险程度，而营养评定侧重于对患者营养状况进行分级。

营养评定应由具备临床营养经验的医务人员如营养支持临床药师、营养师、营养护士或专科医师对存在营养风险的患者进行评价。营养评定的内容广泛，包括疾病史采集、饮食史采集、体格检查、人体测量与体成分测定、实验室检查、功能评估等。根据评价结果，进一步提出个体化方案，如液体量、营养素需求、营养支持途径及营养监测指标等。

2.营养评定的主要内容

营养评定主要包括主观和客观两个方面的指标。①主观指标：膳食及营养摄入的信息的采集、疾病史及临床症状的调查。②客观指标：体格检查、人体测量及体成分分析、生化及实验室检查等方面。

（1）疾病史与营养摄入情况：

了解患者目前的膳食摄入及其相关情况，包括饮食习惯、饮食偏好、宗教文化背景、体重变化程度、摄入酒类/补充剂等特殊饮食的情况、食物过敏史以及患者购买及制作食物的能力等。

与营养相关的疾病情况，包括是否有2型糖尿病、脑卒中、胃肠道手术、骨髓移植史、近期大手术，是否存在导致咀嚼困难或吞咽困难的因素、消化道症状、口腔健康情况等；用药史，是否使用过华法林、质子泵抑制剂、维生素制剂、抗生素等药物；精神疾病史，如抑郁症、痴呆等；生理功能如生活自理能力等。

（2）体格检查：

体格检查通常包括常规的临床体格检查与营养相关的专科体格检查，主要目的在于检查是否存在营养不良或某种特定营养素缺乏导致的特异性异常体征。

体格检查仍以视诊、触诊、叩诊、听诊为主。视诊主要针对营养消耗或某种营养素缺乏的外在表现，具体包括神志状态、面容、口咽部情况、体型、步态、皮下脂肪消耗状态、腹型等。特殊情况包含是否带有鼻胃管，是否有胃、肠造瘘，手术伤口大小及愈合情况等。触诊旨在了解肌肉及脂肪的储备、腹部柔软程度、水肿等。叩诊旨在了解患者腹水、胸腔积液情况，有助于确定液体摄入量、蛋白需求量等。听诊包括了解肠鸣音、呼吸音以及心脏听诊等。

WHO建议从以下几个方面进行营养素失衡的体格检查。

1）头发：

导致头发异常的原因多为缺乏蛋白质，如头发枯黄、干燥、易折断、易脱落。还有一些症状是由多种因素引起的，如蛋白质、锌、生物素缺乏或维生素A过剩均可导致脱发，缺乏蛋白质、铜可导致发根色素丢失。

2）头部和颈部：

婴儿囟门突出可能是由于维生素A过剩，缺乏维生素A、维生素D可导致头痛，缺乏维生素K可表现为鼻出血，缺乏碘可导致甲状腺增生。

3）眼：

结膜干燥与角膜干燥可能由于缺乏维生素A，球结膜苍白与蓝色巩膜可能由于缺乏铁，角膜血管形成可能由于缺乏维生素B ₂ 。

4）嘴：

缺乏维生素B ₂ 可导致嘴角损伤，缺乏烟酸、叶酸、维生素B ₁₂ 或其他B族维生素可表现为舌炎，牙龈炎、牙龈红肿可能由于缺乏维生素C，味觉减退、味觉障碍多由于缺乏锌，缺乏氟化物可致龋齿，氟化物过剩可致氟斑牙，舌乳头萎缩可能是缺乏铁与B族维生素。

5）皮肤：

缺乏维生素A、锌与必需脂肪酸可导致皮肤干燥或鳞状剥落，缺乏维生素A、必需脂肪酸与B族维生素可导致毛囊角化过度，湿疹可能由于缺乏锌，瘀斑可能因为缺乏维生素C或维生素K，鼻唇沟皮脂溢出多为缺乏烟酸、维生素B ₆ 或维生素B ₁₂ 。

6）心脏：

缺乏维生素B ₁ 可致心脏扩大或心动过速，缺乏硒可致突发性衰竭与死亡，缺乏钾、镁可致心律不齐，高血压患者可能缺乏钾、钙。

7）腹部：

缺乏蛋白质可致肝增大、腹水，维生素A过剩也有肝增大的可能。

8）四肢肌肉骨骼：

缺乏能量可见肌肉减少，缺乏蛋白质与维生素B ₁ 易发生水肿，缺乏维生素B ₁ 、维生素C、生物素或硒可致小腿触痛，儿童肋骨串珠（佝偻病串珠）可能由于缺乏维生素C或维生素D，缺乏维生素C、维生素D、钙或磷可致骨与关节触痛，缺乏维生素D、钙、磷或铜可致膝外翻、弓形腿或易骨折。

9）神经系统：

缺乏维生素B ₁ 、维生素B ₆ 、维生素B ₁₂ 或生物素可致感觉异常（疼痛和刺痛或末梢感觉改变），缺乏维生素B ₁ 、维生素B ₆ 、维生素B ₁₂ 、维生素C或能量可致人体虚弱，缺乏维生素B ₁ 、维生素B ₁₂ 可致共济失调、位置觉和震动觉降低，缺乏镁可致震颤，缺乏维生素B ₁ 可致腱反射降低，缺乏维生素B ₁ 、维生素B ₁₂ 可致妄想或定向力障碍，嗜睡昏睡可能因为维生素B ₁ 缺乏或维生素A、维生素D过剩，缺乏维生素B ₁ 、维生素B ₁₂ 、生物素可致抑郁。

（3）人体测量与体成分分析：

人体测量和体成分分析可用于评价机体营养状态，也可作为营养干预前后效果的对比。

人体测量通常包括身高、体重、胸围、肢体长度、体重指数（BMI）、上臂中围与三头肌皮褶厚度、握力、肺活量等。身高、体重与BMI是最重要最基本的检查指标，尤其是近3～6个月内非自主的体重持续减轻，应引起重视并积极排查原因。一些无法测量BMI的人群，如老年人、需卧床患者、驼背人群等，可根据年龄、膝高、性别计算大致数据。

体成分分析是检测机体各部分的成分分布，如身体脂肪、瘦体组织、水分构成及分布等，这些指标能够直观反映机体的营养状态。当患者处于急性疾病期时，体液平衡和身体成分易产生较大波动，此时体成分测定数据的参考价值有限。目前比较常用的体成分分析方法是生物电阻抗法（bioelectrical impedance analysis，BIA）。

（4）生化与实验室检查：

实验室检查能够提供客观的指标，对于尽早发现缺乏营养素的种类和程度有重要的价值。人体蛋白质、脂肪的状态可通过生化检测、测定营养成分的血液浓度、测定营养素吸收与代谢相关酶的活性等方法进行测定。微生物、微量元素与矿物质可通过检测血液浓度、尿液浓度、头发和指甲中的含量或检测相关代谢产物来进行评价。营养素测定包括蛋白质营养水平、脂肪营养与生物利用水平、微营养素营养水平。消化道功能可通过肝功能、胆功能、肠道吸收功能、肠道菌群状况进行评价。人体自由基水平、人体氧化损伤程度可用于评价人体的抗氧化能力。

以氮平衡为例，在正常状态下人体中氮的摄入与排出基本相等，此时体内蛋白的合成与分解处于动态平衡。氮摄入可通过进食或静脉营养精确计算，人体约有80%的氮经尿液排出，还有一部分氮经体表、体液、粪便等途径丢失，因此尿素氮是机体蛋白质分解代谢的重要指标，可以通过测定尿液中尿素氮的排出情况进行推算。氮排出量高于摄入量时提示存在消耗性疾病、创伤感染、蛋白质丢失或摄取不足等情况。内脏蛋白评价：通过测定血液中某些蛋白的浓度了解内脏中蛋白的储备。常用的指标有血浆白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白等。血浆蛋白质含量受蛋白质合成能力的影响，与蛋白质摄入量及需要量无关。肌酐升高指数是外周蛋白质评价指标，其结果受24小时尿量、发热、创伤、肾功能的影响比较大。 Phex5FIJAbQ0tVzTC2nQXDF5DhaT29I8Qj3DLeh2tGBw4FyMiJY8GlW/BpjSdIHR