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营养支持临床药师也称营养支持药师（nutrition support pharmacist，NSP），工作内容包括营养筛查和评估、制订营养支持疗法方案和监护计划、营养处方审核、营养支持监护、参与营养支持团队、促进营养支持疗法药学实践发展以及相关科研等。营养支持临床药师住院药学服务主要围绕营养筛查和评估、制订营养支持方案和监护计划、营养处方审核以及营养支持监护等方面开展。目的是确保住院患者得到最佳的营养支持疗法，促进患者快速康复。
2011年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）发布的成人营养筛查、评定与干预指南推荐的营养疗法流程为：营养筛查、营养评定、营养干预、营养疗效评价。由此可见，营养筛查和评定是营养支持疗法的第一步。严重的营养不良在临床上显而易见，可能不需要借助任何营养筛查或评估工具即可获得诊断。但是，那些潜在的、隐性的营养不良、营养不良前期、营养不良风险则需要借助营养筛查和/或评估工具才能被发现。因此，营养筛查与评定的工具就显得非常重要。营养支持临床药师需要了解掌握营养筛查和评定的工具，才能更好地参与到临床营养支持疗法工作中。
营养筛查与营养评定是两个不同的概念。筛查是一个在全部患者中快速识别需要营养支持疗法的患者的过程。评定是为少数有代谢或营养问题、可能需要特殊喂养技术的患者，制订个体化营养支持疗法方案的过程。尽管如此，营养筛查与评定的目的是一致的，其共同目的都是发现具有营养风险和营养不良的患者，确定营养支持疗法的对象，进而实施营养支持疗法，以预防临床并发症，减少治疗失败率，降低医疗健康保健费用，从而达到改善临床结局的效果。要进行合理的营养支持疗法，首先需要了解每个患者的营养状况，筛选出具有营养支持疗法适应证的患者。而且，在营养支持疗法过程中，要不断进行再评定，了解营养支持疗法的效果，以便及时调整治疗方案。
目前营养筛查与评定方法可能超过50种，但是在临床上经常使用的方法不足10种。常用的工具包括营养风险筛查2002（NRS2002）、主观整体评估（SGA）、患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、营养不良通用筛查工具（MUST）、重症营养风险评分（nutrition risk in critically ill，NUTRIC），也有适合特殊人群如儿童主观整体营养评估（pediatric subjective global nutritional assessment，SGNA）、老年人的微型营养评价（mini nutritional assessment，MNA）。
上述方法中，有些是纯筛查性质的，如NRS2002；有些是纯评定性质的，如SGA、PGSGA；有些则兼备筛查与评定功能，如MNA、MUST。也有专家认为 SGA兼具筛查与评定功能。2018 年，全球营养不良领导倡议（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）出台，该倡议将营养不良评定（诊断）明确分为“营养筛查”和“诊断评定”两个步骤。
另外，完整的营养状况评定还包括对患者疾病史、饮食史的采集，患者体格检查，人体测量与人体成分测定，实验室检查，功能评估等多方面内容，具体详见第一章第三节。
营养支持临床药师需要重点掌握的几种工具分别为NRS2002、MUST、PG-SGA、NUTRIC、SGNA、MNA。临床应用时，需明确适应人群、评估方法以及根据评估结果结合临床计划方案和监护计划。
NRS2002建立在循证医学基础上，简便易行，适用于住院患者的营养风险筛查，具体实施或操作详见第一章第三节。
MUST 由英国肠外肠内营养协会（British Association for Parenteral and Enteral Nutrition，BAPEN）多学科营养不良咨询组（the malnutrition advisory group，MAG）开发，2004年正式发表。适用于不同医疗机构的营养风险筛查，尤其是社区。该工具主要用于蛋白质-能量营养不良及其发生风险的筛查。依据MUST评分对存在营养风险的患者进行合理营养支持可能会缩短平均住院时间、改善部分检验指标水平以及降低患者住院期间严重并发症的发生率。
重点询问患者基本资料，特别是患者入院前1周饮食情况（注意饮食量是否有减少及减少程度），最近1～3个月内体重变化、疾病是否有急性发作情况，并在患者入院次日晨起（上午06：00～08：00）测量患者在空腹、赤脚并穿轻质衣服状态下的身高和体重（其中身高测量值精确到0.1cm，体重测量值精确至0.1kg），每次测量前，由评估人员对测量仪器进行刻度值归零校正。询问疾病史及采集相关数据后，对每位符合纳入标准的患者计算MUST评分。
MUST包括3个方面评估内容，BMI、体重变化、疾病所致进食量减少，通过3部分评分得出总分，分低风险、中风险及高风险三级，见表2-1。
表2-1 MUST评分标准
1）操作说明：
①对患者身高、体重测量方法精确把握（入院后次日晨起患者空腹、赤脚、穿着轻质服装测量身高、体重，研究所用测量仪器在使用前均应经过评估人员的归零校正，并不能采用电子病历记录的数据来反映患者身高和体重数值信息）。②在每位患者疾病严重程度评分方面，如果调查人员有疑惑或对评分细则不确定，调查负责人或患者的主管医师有权决定诊断挂靠位置，即疾病评分的确定。③患者近期饮食及体重变化均由患者本人叙述，患者家属意见仅供参考。另外，在与患者沟通过程中，也要注意问诊技巧及提问顺序，如针对体重下降指标的问诊，首先询问患者近期内体重有无变化，如患者回答下降，再询问下降的程度，若下降幅度＞5%，再仔细询问是在最近几个月内出现的此情况，这样能在最大程度上减少问诊对于患者的言语暗示，减少偏倚。
2）相应的处理：
①0分，无须营养干预，每周复查1次。②1分，连续3天记录饮食及液体摄入量，必要时给予饮食指导。③≥2分，先普通饮食，后强化食品或口服营养补充，监测及评估营养支持疗法方案，做相应调整。
PG-SGA是在SGA的基础上发展起来的，最先由美国Ottery FD于1994年提出，是一种特异性肿瘤患者营养状况评定工具。其不仅适用于住院肿瘤患者，也适用于门诊肿瘤患者；不仅适用于实体肿瘤患者，也适用于血液肿瘤患者；不仅适用于非治疗肿瘤患者，也适用于接受抗肿瘤治疗如手术、放疗、化疗、骨髓移植的患者。
PG-SGA由患者自我评估部分及医务人员评估部分两部分组成，具体内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查7个方面，前4个方面由患者自己评估，后3个方面由医务人员评估，总体评估包括定性评估及定量评估两种。
PG-SGA由两部分表格组成，分别是患者自评表以及医务人员评估表。综合评价分别由4项组成，分别是患者自评表（A评分）以及医务人员评估表中的疾病与营养需求的关系（B评分）、代谢方面的需求（C评分）、体格检查（D评分）。
1）患者自评表（A评分）：
内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能，括号里数值为评分。
A评分= A-1体重评分+ A-2进食评分+ A-3症状评分+ A-4活动和身体功能评分
a.A-1体重：体重评分内容包括1个月体重丢失情况、6个月体重丢失情况以及过去2周内体重丢失情况。见表2-2。
表2-2 体重评分表
体重评估操作说明：以1个月内的体重变化情况评分，没有1个月体重变化资料时，则以6个月体重变化情况评分。2周内体重下降需另记1分，无下降为0分。两者相加为体重总分。
体重下降百分比是指下降体重占原体重的百分率。比如1个月前体重50kg，目前体重46kg，1个月内下降4kg，则下降百分比为（50-46）/50 = 8%；患者目前体重为实测体重。如患者卧床不能自行测量时，可由另一人抱起患者一起测量，再测量并减去抱起人的体重。
1个月前的体重和6个月前的体重患者可能记不清，可采取在目前体重的基础上逐渐加量询问或减量询问，比如患者目前体重50kg，询问患者1个月前大约有51kg、52kg、53kg、54kg、55kg，或49kg、48kg、47kg、46kg、45kg，根据患者本人选定的近似值填写。
无法准确了解具体体重时，可根据体重下降“无/轻/中/重/极重”的程度自我评估得分，分别记“0/1/2/3/4分”。
b.A-2进食情况：在过去1个月里，患者的进食情况与平时相比，没变化（0）、比以往多（0）、比以往少（1）。
患者目前进食：正常饮食（0）、正常饮食但比正常情况少（1）、少量固体食物（2）、只能进食流食（3）、只能口服营养制剂（3）、几乎吃不下什么（4）、只能通过管饲进食或静脉营养（0）。
操作说明：本项为多选，但是记分不做累加，以最高分选项为本项计分。
c.A-3症状：近2周来，患者有以下问题，影响进食。吃饭没有问题（0）；没有食欲，不想吃（3）；恶心（1）；呕吐（3）；口腔溃疡（2）；便秘（1）；腹泻（3）；口干（1）；食品没味（1）；食品气味不好（1）；吞咽困难（2）；一会儿就饱了（1）；疼痛____（部位）（3）；其他___（如心理抑郁、经济条件、牙齿疾病）（1）。
操作说明：本项症状为近2周内经常出现的症状，偶尔一次出现的症状不能作为选择，本项为多选，累计记分。如没有食欲，不想吃，记3分；恶心，记1分；呕吐，记3分；口腔溃疡，记 2 分；腹泻，记 3 分；该项最后得分为 3 + 1 + 3 + 2 + 3 = 12 分。
d.A-4活动和身体功能：在过去的1个月患者的活动有以下表现。正常，无限制（0）；不像往常，但还能起床进行轻微的活动（1）；多数时候不想起床活动，但卧床或坐椅时间不超过半天（2）；几乎干不了什么，一天大多数时候都卧床或在椅子上（3）；几乎完全卧床，无法起床（3）。
操作说明：本项为单选，取最符合的一项作为本项记分。
2）医务人员评估表：
内容包括疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查三个方面。
a.B疾病与营养需求的关系（B评分）：相关诊断（特定），年龄，原发疾病的分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ，其他（表2-3）。
表2-3 疾病与营养需求的关系
操作说明：按工作表进行单项或多项选择，累计积分。如果患者存在工作表中没有列举出来的疾病，不予记分。
b.C代谢方面的需求（应激状态）（C评分）：目前体温；如果为发热，发热持续时间；是否使用糖皮质激素，如果使用激素，记录药名和每天最大总剂量，见表2-4。
表2-4 应激评分标准
操作说明：患者体温应为评估当时实测体温。这里的发热定义为本次调查时刻的体温升高，而不是看病历体温单。如果调查时体温升高，需了解前3天的体温及激素使用情况。如果调查时刻体温不高，即记录为无发热。发热持续时间为本次发热已经持续的时间。使用激素是指因为发热而使用的激素，如果连续多日使用激素，取最大的一日剂量。其他原因如结缔组织病使用激素，不做评估。
此工作表为累计评分。如患者体温37.5℃，记1分；持续发热已经4天，记3分；每天使用20mg泼尼松，记2分。总积分为6分。
c.D体格检查（D评分）：体格检查包括脂肪储存、肌肉情况、水肿情况3方面的检查，检查顺序是从上到下、从头到脚。先看眼眶脂肪垫、眉弓、颞肌，再往下到锁骨部位（胸部三角肌）、肩部（三角肌）、肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌），然后看下肋脂肪厚度；再先后检查上臂三头肌皮褶厚度、手背骨间肌肉；然后检查腹部、骶尾部有无腹水；最后依次检查大腿（四头肌）、小腿（腓肠肌）及踝水肿。脂肪丢失情况评价、肌肉丢失情况评价、水肿情况评价分别见表2-5、表2-6、表2-7。
表2-5 脂肪丢失情况评评价标准
表2-6 肌肉丢失情况评价标准
表2-7 水肿情况评价标准
操作说明：患者脂肪、肌肉及液体情况的评价为主观性评价，没有统一客观标准。一般按多数部位情况确定患者脂肪、肌肉及液体项目得分，如多数部位脂肪为轻度减少，则脂肪丢失的最终得分即为轻度，记1分；如多数肌肉部位为中度消耗，则肌肉消耗的最终得分为2分。
在体格检查的肌肉、脂肪及液体三方面，肌肉权重最大，所以体格检查项目评分以肌肉丢失得分为体格检查项目的最终得分。
3）综合评价及干预：
总得分为四项总分相加（A + B+C + D）。干预措施为①0～1分不需要干预措施，治疗期间保持常规随诊及评价；②2～3分需对患者进行营养教育，并根据患者存在症状和实验室检查结果进行干预。③4～8分需进行营养干预；④≥9分急需症状改善和/或进行营养干预。
肿瘤患者入院后应常规进行营养筛查及评估，根据评估结果给予营养干预，其流程图见图2-1。
图2-1 肿瘤患者营养支持疗法流程图
NUTRIC评分由加拿大学者Heylend等人于2011年提出，适用于ICU病情危重、意识不清卧床患者的营养风险评估，能弥补常用营养风险筛查工具的缺陷，其评估内容包括患者年龄、疾病严重程度、器官功能情况、并发症、炎症指标及入住ICU前的住院时间。
NUTRIC评分包含年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、并发症数量、入住ICU前住院时间及白细胞介素 - 6（IL-6）水平6个项目，每个项目根据其损伤水平评分0～2分，当IL-6不能常规获得时，NUTRIC评分也可以接受。NUTRIC评分0～4分时营养风险低；5～9分时营养风险高。营养风险越高的患者越有可能从积极的营养支持中获益。NUTRIC评分、APACHEⅡ评分及SOFA评分见表2-8、表2-9、表2-10。
表2-8 NUTRI C评分
1）APACHE Ⅱ评分：
急性生理和慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）评分包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分。最终APACHEⅡ评分=急性生理评分+年龄评分+慢性健康评分，最高分为71分，见表2-9。由于APACHEⅡ评分较复杂，可以结合ICU临床医师的意见，得出该部分评分。
表2-9 APACHEⅡ评分
操作说明：①数据采集应为患者入住ICU或抢救开始后24小时内最差值。②B项中“不能手术”应理解为由于患者病情危重而不能接受手术治疗者。③严重器官功能不全指以下几种情况，心功能Ⅳ级；慢性缺氧、阻塞性或限制性通气障碍、运动耐力差；慢性透析者；肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。④免疫抑制是指接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤等。⑤C-2项中的血压值应为平均动脉压=（收缩压+ 2×舒张压）/3，若有直接动脉压监测则记录直接动脉压。⑥呼吸频率应记录患者的自主呼吸频率。⑦如果患者是急性肾功能衰竭，则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍（×2）。
2）SOFA 评分：
每日评估应采取每日最差值，评分越高，预后越差。见表2-10。
表2-10 序贯器官衰竭评分（SOFA）
3）营养干预：
NUTRIC≥6分（不含IL-6 则为5分）的危重症患者为高营养风险人群，需要早期实施肠内营养支持疗法；NUTRIC＜5分（不含IL-6 则为4分）为低风险人群，不需实施营养支持疗法，但需要每天评估，根据评估结果调整营养支持疗法方案。
目前，尚无公认的可有效针对儿童使用的营养筛查及评估工作量表，现存的儿童营养评估方法是将人体学测量、饮食、生物化学检查及免疫学试验结合起来，进行综合评价。加拿大多伦多大学Secker D.J.和Jeejeebhoy K.N.于2007年首次报告儿童SGNA。它是在SGA的基础上进行了适当改进而成，是一种主观的非定量的工作量表。SGNA不但可以作为儿童的营养筛查工具，还可以用来评估儿童营养不良的程度，但该量表问世时间相对较晚，因此其临床应用的报告较少，敏感性和准确性尚需进一步验证。
SGNA可细分为7个有关营养的病史内容和3个有关营养的体格检查内容。营养相关疾病史包括发育曲线、体重/身高比值、体重改变、进食频次、胃肠道症状、功能受损情况、代谢应激。营养相关体格检查主要包括检查皮下脂肪、肌肉消耗和水肿情况。调查者首先使用该量表中针对不同年龄的幼儿或儿童设计的不同问卷来获取营养相关的疾病史，然后进行营养相关的体格检查，最终评定儿童的营养状态为正常或营养良好、轻度营养不良和严重营养不良。
1）疾病史：
营养相关疾病史采集包括发育曲线、体重/身高比值、体重改变、进食频次、胃肠道症状、功能受损情况、代谢应激。见表2-11和表2-12。
表2-11 儿童SGNA评估表格
表2-12 代谢应激水平
操作说明：采用此表格评估时，主要考虑变化的严重性和持续时间以及最近的进展情况。①生长曲线：女孩的父母中位身高水平计算方法为父亲身高减去13cm后与母亲身高的平均数。男孩的父母中位身高水平计算方法为母亲身高加上13cm后与父亲身高的平均数。13cm是男性与女性的平均身高差异。无论男孩女孩，用此方法计算出的身高（目标身高）加上8.5cm的范围代表了3%～97%分位的成人身高。②实际体重/理想体重×100%＞90%为营养良好，75%～90%为中度营养不良，＜75%为严重营养不良。③非有意的体重变化是一个重要的临床结局预测因素。体重下降平常体重的5%～10%为中度营养不良，下降超过10%为重度。④进食量少、持续时间长、进食量逐步减少为重度，进食量少、但进食量有所改善为中度。⑤每天都有胃肠道症状且持续时间超过2周定义为重度。⑥运动功能持续下降定义为重度。
2）体格检查：
主要包括检查皮下脂肪、肌肉消耗和水肿情况。皮下脂肪、肌肉消耗和水肿的评分标准分别见表2-13、表2-14和表2-15。
a.皮下脂肪：儿童脂肪含量随年龄变化而变化，出生初期占体重的14%～15%，到出生后6个月达顶峰为25%～26%。此后，脂肪含量下降，男孩7岁时达13%、女孩6岁时达16%，然后到10岁左右时分别为14%和19%。皮下脂肪的评分标准见表2-13。
表2-13 SGNA皮下脂肪丢失的判定标准
续表
b.肌肉消耗：评估肌肉情况时，应考虑有无神经源性或肌源性问题。具体标准见表2-14。
表2-14 SGNA肌肉消耗的判定标准
c.水肿：与某些儿童疾病如肾病综合征、肝脏疾病、充血性心力衰竭有关，而这些疾病不能认为有潜在的营养不良。具体标准见表2-15。
表2-15 SGNA水肿情况判定标准
3）SGNA工作表：
由于儿童的年龄跨度较大，不同年龄儿童的饮食、生长发育情况差异很大，据此SGNA设计了两份工作表，一份适用于婴儿/幼儿（表2-16、表2-17），一份适用于年龄较大的儿童（表2-18、表2-19）。
表2-16 婴儿/幼儿SGNA问卷
表2-17 婴儿/幼儿SGNA体格检查
表2-18 儿童/青少年SGNA问卷
表2-19 儿童/青少年SGNA体格检查
老年人的营养不良不仅发病率高、程度严重，而且诊断率低、误诊、漏诊率高。由于老年人的特殊性，普通营养筛查及评估的方法不适用，开发老年人特异性营养筛查与评估工具显得尤为重要，MNA就是这样的一种工具。目前，临床上使用的MNA有完整版MNA以及简易版MNA（MNA short form，MNN-SF），为操作方便以下介绍MNNSF。由于老年人特殊性，在实施营养筛查与评估时，体重与身高的测量有时会成为难题，甚至不可能完成，从而使BMI数据无法获取。鉴于此，国际MNA小组的Kaiser等人对旧版MNA-SF进行了改进，在旧版MNA-SF的6个条目基础上增加了1个可选择性的条目：小腿围（calf circumference，CC），从而形成了改进版 MNA-SF。
改进版 MNA-SF适用于＞65岁的老年人，在采集相关疾病史时，患者近期饮食及体重变化均由患者本人叙述，患者家属意见仅作参考。另外，在与患者沟通过程中，也要注意问诊技巧及提问顺序（表2-20）。
表2-20 新版MNA-SF工作表
续表
①12～14分，营养正常，无须营养干预，每周复查1次；②8～11分，有营养不良的风险，记录饮食及液体摄入量，必要时给予饮食指导；③0～7分，营养不良，营养干预。
该共识的发布并非替代营养筛查、营养评定以及营养干预三步骤，而是更合理地对营养不良进行诊断和干预。该共识主要针对成人营养不良的临床诊断提供共识方案。
该共识将营养不良评定（诊断）明确分为“营养筛查”和”诊断评定”两个步骤。
1）第一步是营养筛查：
特别强调应用经过临床有效性验证的营养筛查工具对患者进行营养筛查。列出了NRS2002、MUST和MNA-SF等3种筛查工具。在筛查阳性的基础上，继而对患者进行营养不良评定（诊断）的第二步以及严重程度分级。
2）第二步是营养不良评定（诊断）和分级：
在筛查阳性基础上，需至少符合表现型指标（非自主性体重降低、低BMI、肌肉量丢失）之一和病因型指标（食物摄入或吸收降低、炎症或疾病负担）之一，可评定（诊断）营养不良。
GLIM共识在一定程度上统一了营养不良评定（诊断）标准。明确在营养筛查的基础上，分别利用表现型指标（非自主性体重丢失、低BMI、肌肉量降低）和病因型指标（降低的食物摄入或吸收、疾病负担/炎症）对患者营养不良进行评定（诊断）和严重程度分级。
GLIM共识的优点是在营养筛查基础上对营养不良进行评定（诊断），且试图涵盖之前的诊断内容；缺点是内容相对较多，需要人体成分分析仪等设备，限制了其在中小型医院的广泛运用，也未进行临床有效性验证。因此，GLIM推荐的评定（诊断）标准仅是专家共识，在现阶段尚无法替代“营养筛查-营养评定-营养干预”三步骤。
患者入院48小时内完成营养筛查与评估后，明确需营养干预的患者应结合临床症状、基础疾病以及药物食物过敏史等情况制订营养支持疗法方案。营养支持疗法方案应由临床营养支持团队共同决策，营养支持临床药师作为其中一员，可在营养支持途径的选择、营养制剂的选择以及肠外营养处方的设计与调配、处方审核、药学监护以及药物与营养素相互作用等方面提供药学服务。
患者有明确营养支持疗法的适应证后，应该制订相关的治疗方案，其中营养支持途径的选择是方案中需要考虑的内容之一。营养支持途径包括肠内和肠外两种途径，一般来说，只要患者胃肠道有功能且可安全使用，首选肠内营养支持途径。只有在肠内实施有禁忌或者肠内营养不能达到患者营养需求时，才启动肠外途径。下面详细阐述肠内营养途径和肠外营养途径的选择。
肠内营养途径包括口服和管饲喂养，当不能通过口服给予或经口服补充不能满足患者营养需求时，可选择管饲方式来进行肠内营养支持疗法，此时选择恰当的肠内营养途径是肠内营养成功的关键。肠内营养喂养的适应证如表2-21所示。
表2-21 肠内营养管道喂养适应证
肠内管饲喂养适用于胃肠道功能正常但口服不能满足营养需求的患者。肠内营养置管分为经鼻、经口、经皮途径，置管远端到达部位包括胃、十二指肠和空肠，适宜的喂养途径是保证EN安全有效实施的重要前提，应根据患者疾病或损伤状况、是否存在胃肠动力障碍或误吸风险以及实施营养支持的风险等来选择肠内营养途径。
胃是进行肠内营养方便、经济、便于护理的选择，而且可以接受各种营养素制剂或高渗制剂及药物；空肠则是胰腺炎、胃瘫或严重胃食管反流（gastroesophageal refl ux，GER）疾病，以及持续大量的胃潴留和存在误吸风险的患者的选择。经空肠喂养时应控制肠内营养液进入的速度、温度，因其可能引起腹痛、腹泻，且不能完全避免误吸风险。
鼻胃管途径适用于胃肠道完整、不能主动经口摄食或经口摄食不足患者；代谢需要增加的患者，短期应用患者；口咽、食管疾病而不能进食者；精神障碍或昏迷患者；早产儿、低体重儿。存在严重胃肠道功能障碍、胃排空障碍、食管炎、食管狭窄或严重反复呕吐、胃反流者应选择其他途径。鼻胃管途径的常见并发症有鼻、咽及食管损伤；反流、吸入性肺炎等。
鼻空肠管途径适用于需短期营养但有高吸入风险患者（如昏迷患者、老年人、婴幼儿等）；胃动力障碍者；急性胰腺炎的EN支持治疗。当存在远端肠道梗阻、小肠吸收不良或运动障碍时应选择其他途径。鼻空肠管途径的常见并发症有导管移位、倾倒综合征、腹泻、腹胀、肠痉挛。
胃造口途径适用于需长期进行肠内营养者；食管闭锁、狭窄、癌肿；意识障碍、昏迷患者；肺部并发症危险性大而不能耐受经鼻置管者。当存在原发性胃病，胃、十二指肠排空障碍；咽反射障碍，严重反流时应选择其他途径。胃造口途径的常见并发症有反流、吸入性肺炎；造口出血、造口旁皮肤感染；导管堵塞、导管脱落；胃内容物漏出。
空肠造口途径适用于需长期进行肠内营养者；高吸入风险者；胃动力障碍者；急性胰腺炎；多发性创伤、重大复杂手术后；发生胰瘘、胆瘘或胃肠吻合口瘘者。存在机械性或麻痹性肠梗阻；广泛肠粘连；消化道出血；放射性肠炎急性期；严重炎性肠道疾病；大量腹水时应选择其他途径。空肠造口途径的常见并发症有导管堵塞、导管脱落、导管拔除困难；造口出血、造口旁皮肤感染；肠液外漏；倾倒综合征；腹泻、腹胀、肠痉挛。
短期肠内营养患者通常可以选用更方便、经济的鼻胃管（nasogastric tube，NG），即经鼻将导管远端放至胃；经鼻将导管远端放至十二指肠或小肠，称鼻肠管-鼻十二指肠管（nasoduodenal，ND）或鼻空肠管（nasojejunal，NJ）。另一种短期肠内营养管即由口腔置入胃的口胃管（orogastfi c，OG），是因头颅外伤或鼻窦炎造成经鼻置管困难，以及早产或儿童经鼻呼吸所采用的。
长期肠内营养患者（4周以上）应通过开腹、腹腔镜、内镜或透视下经皮置管至胃、十二指肠或空肠。如胃造口，经皮内镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG），经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ），空肠穿刺置管造口术（needle catheter jejunostomy，NCJ）等。
因此，根据预计的喂养时间以及患者情况，营养支持临床药师可建议选择相应的肠内营养支持疗法途径，如图2-2所示。
图2-2 肠内营养支持途径选择流程图
肠外营养制剂由碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、水、维生素、电解质以及微量元素等基本营养物质组成，以提供患者每日所需的能量及各种营养素，维持机体正常代谢，改善营养状况。肠外营养的选择依据为病情是否允许经胃肠道进食，当有胃肠道穿孔、肠道炎性疾病、胆道感染时，为了减轻消化道负担，禁食本身也是治疗方法之一；经胃肠道供给量是否满足营养需要；胃肠道是否紊乱，腹腔内疾患常影响胃肠道而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等致胃肠道功能紊乱，以至不能经胃肠道进食或进食量很少；有无肠外营养支持的禁忌，如心力衰竭、肾功能障碍等；营养支持时间的长短；是否能经外周静脉输注营养物质。
常见的肠外营养输注途径有两种，即经外周静脉肠外营养（peripheral parenteral nutrition，PPN）和径中心静脉肠外营养（central parenteral nutrition，CPN）。对于个别患者如血透患者或不能经中心静脉置管的患者，可经动静脉瘘进行营养支持疗法。因此，常见的用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为外周静脉置管（peripheral venous catheter，PVC）与中心静脉置管（central venous catheter，CVC）。中心静脉置管又分为经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）、直接经皮穿刺中心静脉置管（direct percutaneous central venous catheter）、隧道式中心静脉置管（central venous tunnel catheter，CVTC）及输液港（port-cath）。临床上选择具体途径时应参考下列因素：①肠外营养制剂的渗透摩尔浓度；②肠外营养制剂输注的持续时间；③穿刺部位血管的解剖条件；④穿刺操作者的技能；⑤患者及医护人员对导管维护、护理的技能；⑥患者的疾病及凝血功能状况。
1）外周静脉：
外周静脉是指浅表静脉，通常指上肢末梢静脉。下肢外周静脉尤其是成人下肢外周静脉，不适合用作肠外营养输注通道，因为发生血栓性静脉炎的风险较高，且患者需要卧床休息，活动严重受限，护理也不方便。能否忍受经外周静脉输注营养液，取决于液体的渗透摩尔浓度、pH值和输注速度，也取决于置管部位和导管材料（多氨基甲酸乙酯和硅胶优于特氟龙）、导管的直径（越细越好）。高渗溶液会刺激静脉，引起疼痛、静脉炎和血栓形成。通过添加脂肪乳或加大容量可降低渗透摩尔浓度。此外，脂肪乳有保护血管内皮的作用。因此，经外周静脉给予营养支持疗法时，应含有相当量的脂肪乳作为能源。
2）PPN营养适应证和禁忌证：
PPN是指通过外周静脉途径输注营养液，是除中心静脉以外的另一种肠外营养方式。近年来，PPN的概念日益被人们所接受，在许多发达国家已经作为短期肠外营养支持疗法的首选途径。
PPN的优点有：①静脉途径易建立，无须经特殊培训的人员操作。②可避免与中心静脉置管相关的早期和晚期并发症的发生，即与中心静脉置管和留置导管相关的机械性并发症，以及减少长期留置中心静脉导管相关的感染性并发症。③能早期发现插管处静脉炎征象。
a.PPN的适应证：短期（＜14天）肠外营养者；当中心静脉置管是禁忌证或不能施行时；导管相关感染或败血症，应避免中心静脉置管数天，以防止中心静脉导管细菌定植，但又不能停止肠外营养支持者。
b.PPN的禁忌证：需要长期肠外营养支持疗法或已放置中心静脉导管者；能量及营养底物需求量高（如高分解代谢状态、高流量肠瘘等），超过了外周静脉营养所能供给的能力；外周静脉局部条件差，无法建立静脉通路者；肠外营养渗透摩尔浓度过高（如需要限制液体量的患者），超过外周静脉耐受能力者。
3）外周输液方式及器材：
目前外周输液方式常见的有普通的头皮针静脉输液和静脉留置针输液。静脉留置针又称套管针，为头皮针的替代产品。
a.头皮针适用于短期输液的患者：一般选择四肢浅静脉以及儿童头皮静脉。该种输液方式价格经济，维护简单，输液结束后即可拔除，尤其适用于门诊、急诊的患者。
b.静脉留置针外周静脉套管针插管：通常包括以下常用器材：事先装满生理盐水的10ml注射器，18～20G口径的静脉套管针，无菌纱布、手套、酒精棉布和10%碘消毒液，胶带和为周围套管针设计的黏胶薄膜、止血带和与“全合一”袋或多瓶输注系统相连的输液皮条。外周静脉穿刺后，不必局部加压覆盖，这样可使流经的血液及时稀释输注的营养液。在个别患者中，如输注渗透摩尔浓度＜500mOsm/L的药物，套管针可保留3～5天。如要作为短期输注营养液，最好每天更换穿刺点，避免发生静脉损伤。
4）外周静脉导管注意事项：
由于PPN可使用的时间较短，患者血管条件也不一样，因此营养支持临床药师需关注静脉注射部位有无感染或静脉炎表现，一旦有炎症早期表现，应立即建议护理人员拔除，考虑中心静脉置管。若不能实施中心静脉置管，可考虑调整PPN处方，以保证其顺利实施。
1）中心静脉：
CPN是指通过中心静脉输注液体量较少的高浓度营养液，导管通常置于管径大、血流量多的上腔静脉（从锁骨下静脉或颈内静脉置入均可）。当这条途径不能进行时，可采用下腔静脉（从股静脉置入）。上腔静脉和下腔静脉均为中心静脉，均可置管输液，但后者的管径比前者细，血流量少，易发生静脉炎和形成静脉血栓，而且下腔静脉置管时导管多由大隐静脉或股静脉插入，因导管的静脉入口邻近大腿根部，易受污染，成为病原微生物入侵通道而引起败血症。同时，因输液管需固定于大腿，患者活动严重受限，护理也不方便。因此，一般不采用下腔静脉置管输液的方法。当给婴儿置管或成人上腔静脉置管失败、无法行上腔静脉置管时，可选择下腔静脉置管。
目前临床上常用的中心静脉置管有：①经皮穿刺内静脉置管；②经锁骨下区锁骨下静脉穿刺置管；③经锁骨上区锁骨下静脉穿刺置管；④经皮颈内静脉穿刺置管或切开颈外静脉置管；⑤经外周静脉穿刺的中心静脉导管（PICC）。
中心静脉导管应用时无疼痛，可重复使用数周、数月甚至数年。应首先根据估计治疗时间的长短、应用PN的目的和置管部位，选择合适的导管。经典的长而粗的导管经贵要静脉或头静脉插管，其并发症发生率较高，这种方法已被淘汰。目前常用的是一种直径非常小的导管，经外周静脉穿刺至中心静脉置管，该方法风险低、花费少。PICC是由硅化橡胶或聚氨酯制成的，分单腔或双腔，直径为20～22G，从肘前或其上方插入，末端定位于上腔静脉。PICC有两种规格，一种是三向瓣膜式输出液体的PICC，另一种是末端开口式输出液体的PICC。其导管的型号有3Fr、4Fr和5Fr，临床上可根据患者的治疗需要及血管的条件选择导管型号，目前大多数患者使用4Fr型号。PICC的主要优点是可减少直接经颈静脉或锁骨下静脉插管引起的并发症，并且穿刺容易操作。
2）中心静脉导管适应证：
患者中心静脉管径粗、血流速度快、血流量大，对渗透压的耐受性好。输入的液体可很快被稀释而不致刺激血管壁，不易产生静脉炎和形成静脉血栓。中心静脉对输入液体的浓度和酸碱度的限制小，能在单位时间内快速输入机体所需的大量液体，并可在24小时内进行持续不断地输注，因此，能最大限度地按机体的需要以较大幅度调整输入液体的量、浓度及速率，保证供给机体所需的能量和各种营养素。中心静脉穿刺置管后可供长期输液用，免遭反复静脉穿刺带来的痛苦。经中心静脉输液患者的四肢可随意活动、翻身，护理工作也较方便，有利于防止肺部感染和压疮的发生。此外，通过留置中心静脉的双腔或三腔导管，还可供随时采取血液标本，同时推注、输注其他药物。对危重症患者可监测其中心静脉压以帮助了解心血管功能和全身血容量的情况，指导输液量和输液速度的调整。
因此，对需较长时间肠外营养支持者或因有较多额外营养丢失、处于显著高代谢状态以致机体对营养物质的需求量大为增加者则宜采用中心静脉途径输液。
3）中心静脉导管选择：
中心静脉导管的材料有聚氯乙烯、聚乙烯、聚丙烯、聚氨酯、硅橡胶和凡纶等。现代中心静脉导管CVC由聚氨酯或硅胶管制成。一些新型的CVC有缓释抗生素涂层，其目的是减少导管表面细菌移位引起的感染。所有CVC可通过穿刺或手术方式置管，但并不推荐使用手术方法，因为静脉管腔狭窄，以后可形成血栓。只要导管有足够的长度，就可以做皮下隧道。
中心静脉穿刺导管的直径在18～20G。最好是经皮穿刺，通过锁骨下或颈内静脉建立上腔静脉通路行PN。但锁骨下静脉插管易并发气胸，颈内静脉插管时，有增加感染的可能性。需要连续输注与PN不相容的液体时，可应用多管腔的CVC（如重症监护时）。
4）中心静脉导管注意事项：
在实施CPN时，营养支持临床药师需关注与中心静脉导管有关的感染和血栓。为避免微生物或其他污染，可使用有滤过装置的输液管道。推荐不含脂肪乳的TNA使用0.2μm的终端滤器，含脂肪乳的TNA则使用1.2～5μm的终端滤器。国内实用的含脂肪乳的TNA使用1.2μm孔径的终端滤器。用于输注营养液的管道只能输注营养液，在准备输注液、拔除输液皮条和关闭不输注导管时，要严格遵守无菌操作。用于营养液输注的管道，一定不能用于抽血。如果必须从此处抽血，那么也要注意无菌操作，事后要仔细冲洗使用过的管道。有些文献建议对长期肠外营养者，使用小剂量华法林（1mg/d），以减少血栓形成。
PN是指经静脉给予营养素的方法，而成功的静脉营养支持首先应具备静脉途径与合适的输注技术。PN输注途径分为两种，即外周静脉（PV）和中心静脉（CV）。多数情况下营养液可经外周静脉输注，由于高渗营养液易引起血栓性静脉炎，因而肠外营养大于7天者最好选择CV途径。
1）PPN：
PPN容易实施且安全，作为中心静脉营养的替代方法，对那些需要短期PN和需避免一段时间中心静脉置管的患者而言，PPN是合理的。美国静脉输液护理学会（infusion nurses society，INS）组织编写并发表的《输注治疗护理实践标准》中提出，超过10%葡萄糖和/或5%氨基酸的胃肠外营养液、pH小于5或大于9的液体或药物，以及渗透摩尔浓度大于500mOsm/L的液体或药物不适合经外周静脉输注。但是，目前临床广泛使用的“全合一”营养液含有脂肪乳剂，不仅能够有效降低溶液的渗透压，还具有一定的保护血管内皮的作用。
此外，长时间均匀慢速输注也能够减少对血管的刺激性。有报道指出不超过900mOsm/L的静脉营养液可经外周静脉输注。20世纪90年代期间，有关经外周静脉输注肠外营养液的前瞻性研究得到了较为一致的结论：70%以上的患者外周静脉能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方“全合一”溶液，但输注肠外营养超过10天后，外周静脉较难耐受。
2）CPN：
中心静脉途径对大多数肠外营养的患者是必需的。CPN具体适用人群包括使用外周静脉输液困难的患者；危重症患者；需长期输注PN患者（＞2周）。CPN和PPN的具体选择原则可用表2-22概括。
表2-22 CPN和PPN的选用原则
3）小结：
PPN容易实施且安全，对那些需要短期和需避免一段时间中心静脉置管的患者而言，PPN是合理的。可作为中心静脉营养的替代方法，应避免与中心静脉导管相关的并发症。中心静脉途径对大多数肠外营养的患者是必需的。选择管道要考虑到治疗所需的时间和方法、进入部位安全性和费用等问题。置管应由受过良好训练的人员严格无菌操作，一般选择有皮下隧道的右颈内静脉置管术，或无皮下隧道的右锁骨下静脉置管术。透视下导管末端置于上腔静脉，右心房上方，或置管后拍摄胸片，确定导管位置。在不可能进入上腔静脉时，可通过股静脉进行插管，导管的正确选择、良好的插管技术和导管护理是治疗安全成功和无并发症发生的重要因素。
在肠外营养支持中，控制营养液输注速度是必需的。普通输液以重力为动力，可手动调输液夹控制滴速，但受诸多因素（如患者体位的改变、输液管受压或打折、营养液的黏稠度等）影响，误差可高达40%以上。输液泵可提供适当的压力来克服阻力，能保证较精确的输液速度，误差约在10%，且有报警装置，还可设置计划输入的液体量。
目前国内尚无专门的PN输注泵，临床使用的是一般的静脉输液泵。由于使用输液泵增加了患者的经济负担，还会限制患者活动，一般来说，多数患者输注PN时不用输液泵。但下列情况下推荐使用输液泵控制PN的输注速度和输液量。
1）特殊人群：
新生儿和婴幼儿及心功能障碍的老年患者。新生儿和婴幼儿的体重轻、身体功能发育不完全，短期过量的营养液输入会对机体内环境产生巨大影响，导致严重的代谢紊乱和心肺功能障碍，因此，对新生儿和婴幼儿必须选用误差在2%～5%的输液泵，严格设置输液速度和输液总量。老年患者的自我照顾能力差、心肺功能较差，为防止液体过量和代谢紊乱也推荐使用输液泵。
2）危重症患者：
危重症患者处于应激状态，体内各种激素的水平改变，血糖升高，使用PN过程中血糖容易波动，同时危重症患者的循环系统往往不稳定，需要根据病情和营养参数调整营养液的配方和输液速度，因此，需要使用输液泵。推荐使用新一代具有人工智能的输液泵。
3）认知功能障碍患者：
意识障碍患者、精神障碍患者及不能自我照护的患者往往不能准确反映输液故障，而导致问题不能被及时解决。使用输液泵有助于保证患者的安全，同时可减轻护理工作量，也可保证营养液按计划输入。在使用输液泵时可将泵锁住，使非工作人员不能更改输液参数，保证PN液体均匀，速度比较容易控制。
合理的营养供给途径的选择应根据疾病性质以及患者的状态而定。如果患者胃肠道功能良好，则一般优先考虑给予肠内营养。肠内营养是一种比较符合生理的供给途径，具有以下优点：①营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。②长期肠外营养会使小肠黏膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道黏膜结构及功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌移位的发生。③肠内营养符合生理状态，对循环干扰较少，而肠外营养可使内脏血流和心排血量增加，使输入的营养物质所需的能量增加。④肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。
肠内营养支持可通过口服、经胃、经幽门后途径供给。各种途径具有各自适应的患者，具体喂养途径的选择则取决于患者疾病情况、喂养时间及胃肠道功能等。不同途径的适应证、禁忌证及可能出现的并发症均不同，因而临床上应根据具体情况进行选择。正确的喂养途径的选择可避免或减少可能出现的并发症。
另外，肠外营养也有一些优于肠内营养的特点，比如可调节补液配方，纠正体液丢失、电解质紊乱；避免可能出现的胃肠内营养的并发症；是可靠的提供营养的途径，能很快达到所需的热量、蛋白量及比例；能短时间纠正营养不良状况；相对方便，患者容易接受。对于一些胃肠道疾病患者，由于其肠内营养效果往往欠佳，应选择肠外营养。肠外营养支持可通过中心静脉插管或外周静脉途径供给。因此，对较长时间不能利用其胃肠道而需长期TPN治疗者，或因有较多额外丢失、处于显著高代谢状态以致机体对营养物质的需求量大为增加者则宜采用中心静脉途径输液。经外周静脉输液一般适用于预期只需短期（不超过2周）肠外营养支持的患者、接受部分肠外营养支持（输注营养素的量较少）的患者，以及肠外营养支持应用葡萄糖和脂肪乳双能源（特别是采用“全合一”营养液）的患者。外周静脉途径具有简单、并发症少且轻等优点。
值得注意的是，全肠外营养支持的最终目的应该是在其达到一定疗效后，在条件许可的情况下，及时改为肠内营养支持（管饲喂养或正常进食）。当从肠外营养向肠内营养过渡时，往往需要一个适应过程，此阶段可采取肠外营养和肠内营养支持联用的方式。
临床上营养支持实施最关键和最重要的原则是严格控制适应证、精确计算各种营养素的需要量以及营养支持持续时间，营养支持临床药师可协助临床医师合理选择营养支持疗法的途径，保证营养支持疗法方案的顺利实施。
合适的营养制剂的选择对营养支持疗法方案的实施起到至关重要的作用。一般营养制剂的选择需要考虑到患者疾病、病理生理特征、其他治疗以及营养制剂的特点等。这部分内容是营养支持临床药师需掌握的重点内容之一。在营养支持疗法过程中，营养支持临床药师可发挥专业优势，同时结合国家相关药物政策，为临床选择合适的营养制剂提供合理建议。营养制剂分为肠内营养制剂和肠外营养制剂，下面将进行详细阐述。
肠内营养制剂是指将需少量消化过程或不需消化过程就能被吸收的营养制剂，通过消化道置管（或造口）或少量多次口服的方法，为患者提供所需的营养素。目前市场上肠内营养制剂的种类达100多种，作为药品的肠内营养制剂也有十几种，易引起混淆，因此，需要掌握目前作为药品的肠内营养制剂。
对于肠内营养制剂的分类有很多种方式，根据氮源组成方式，将肠内营养制剂分为两大类，要素型肠内营养制剂（elemental type）和非要素型肠内营养制剂（non-elemental type）。其中，要素型肠内营养制剂包括氨基酸型和短肽型，非要素型肠内营养制剂即整蛋白型肠内营养制剂。根据剂型主要分为三大类，即乳剂、混悬剂及粉剂。下文依据氮源组成方式进行详细介绍。
1）要素型肠内营养制剂：
要素型肠内营养制剂是氨基酸或短肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物。要素型肠内营养制剂主要适合于胃肠道消化、吸收功能受损的患者，如短肠综合征、胰腺炎等患者。但要注意的是由于要素型肠内营养制剂的渗透摩尔浓度较高，易导致肠道水肿的患者腹泻，因此，使用时需要注意患者胃肠道耐受情况。
a.氨基酸型肠内营养制剂：适用于重症代谢障碍及胃肠道功能障碍、胰腺炎的恢复期、短肠综合征的患者、炎性肠道疾患（如克罗恩病等患者），常见的氨基酸型肠内营养制剂有肠内营养粉（AA）。
b.短肽型：适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者，如胰腺炎、肠道炎性疾病、放射性肠炎、化疗、肠瘘和短肠综合征等。也可作为营养不足患者的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分，此类制剂包括有肠内营养混悬液（SP）以及粉剂类型短肽型肠内营养剂等。
2）整蛋白型肠内营养制剂：
整蛋白型肠内营养制剂是临床上应用最多的肠内营养制剂，该类制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透摩尔浓度接近等渗（300～450mOsm/L），口感较好，口服或管饲均可，使用方便，耐受性强。其适用于胃肠道功能较好但存在咀嚼或吞咽困难、意识丧失及接受机械通气的患者，以及高分解代谢状态等患者，是临床上应用最广泛的肠内营养制剂。常见的整蛋白型肠内营养制剂主要包括肠内营养混悬液（TPF）、肠内营养乳剂（TP）、肠内营养混悬液（TP-MCT）以及粉剂型整蛋白型肠内营养剂等。
整蛋白型肠内营养制剂包含特殊应用型肠内营养制剂，包括以下几种。糖尿病型肠内营养制剂，如肠内营养乳剂（TPF-D）、肠内营养混悬液（TPF-DM）；肿瘤适用型肠内营养制剂，如肠内营养乳剂（TPF-T）；高蛋白、高能量肠内营养制剂，如肠内营养乳剂（TP-HE）；呼吸系统疾病肠内营养制剂，如肠内营养混悬液Ⅱ（TP）；免疫增强型肠内营养制剂，如肠内营养混悬液（TPSPA）；新生儿适用型肠内营养制剂，如肠内营养粉剂（AA-PA）。
3）其他肠内营养制剂：
其他肠内营养制剂主要指组件型肠内营养制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，也可采用两种或两种以上的组件型肠内营养制剂构成组件配方（modular formula），以适合患者的特殊需要。目前国内尚无作为药品的组件型肠内营养制剂上市，只有相应的特殊医学用途配方食品或食品制剂，如蛋白质粉、纤维多糖、鱼油胶囊等。
目前肠内营养商品制剂及自制制剂越来越多，一方面为临床医师和营养支持临床药师提供了更多的选择余地；但另一方面也不可避免地带来一些问题，突出表现在对肠内营养制剂的重要特性未加注意或不甚了解，仅靠产品说明书或广告作为选用的依据，所用制剂与患者的实际需要不符。因此，临床上应对肠内营养制剂进行合理的评价，根据患者的疾病类型、能量需求、胃肠道功能、喂养途径等方面选择性质、价格适合患者实际需要的肠内营养制剂，以达到最佳的营养支持疗法效果。对肠内营养制剂的组成、患者的代谢需要与胃肠道功能等有关参数的重要性进行判断，再通过主要参数和次要参数对肠内营养制剂进行评价。
1）主要参数：
①能量密度，其与营养素含量有关，决定热量摄入，与制剂水分含量成反比。常用制剂的能量密度有0.75kcal/ml、0.9kcal/ml、1.0kcal/ml、1.3kcal/ml和1.5kcal/ml。②蛋白质来源，对牛奶蛋白过敏者可选用大豆蛋白作为氮源。对膳食蛋白过敏或胰腺外分泌不足时，可选用以蛋白水解物或氨基酸混合物为氮源的要素制剂。③喂养途径，大部分制剂以管饲或口服途径均可，部分因以氨基酸或蛋白质水解物为氮源，口味不佳，仅可用于管饲途径。
2）次要参数：
①渗透摩尔浓度，其与胃肠道耐受性密切相关。高渗制剂如氨基酸型肠内营养制剂，易引起腹泻及其他胃肠道反应；等渗制剂如整蛋白型肠内营养制剂的胃肠道耐受性较好。②脂肪含量，以脂肪供能占总能量的百分率（即能量分配%）表示，可分为标准型（＞20%）、低脂肪型（5%～20%）及极低脂肪型（＜5%）三类。显著吸收不良、严重胰腺外分泌不足或高脂血症的患者宜用低脂肪型制剂。③脂肪来源，包括LCT、MCT和LCT + MCT混合物，吸收不良或有LCT代谢异常的患者以MCT或LCT + MCT混合物为宜。④膳食纤维含量，含膳食纤维的肠内营养制剂对长期进行肠内营养支持疗法的患者或易便秘者很重要。⑤乳糖含量，乳糖不耐受者宜用无乳糖制剂。⑥电解质、矿物质及维生素含量，在全面提供多数完全型肠内营养制剂时，其维生素含量都可满足推荐膳食标准。⑦剂型因素，如乳剂和混悬剂在开启后均可直接使用；粉剂需加水配制，故存在污染的可能。⑧价格，不同商品制剂的价格相差很大，应根据患者的实际需要选用。
临床上影响肠内营养制剂选择的主要因素如下。
1）患者年龄：
小于3个月的婴儿不能耐受高渗液体制剂，应采用等渗液体制剂喂养。对于早产儿应用的制剂，其蛋白质与矿物质的含量均应高于足月儿。儿童（年龄＞1岁）应用的制剂与成人相近。对于年龄＜1岁的婴儿亦可根据病情考虑采用婴儿制剂如肠内营养粉（AA-PA）。对高代谢状态下的婴儿（如心脏病或肾脏病患儿），可在原制剂基础上加入脂肪或糖类组件，使能量密度＞4.18kJ/ml（1kcal/ml），但应考虑渗透压的变化。
2）胃肠道功能：
对于胃肠道功能正常者，应采用以整蛋白或分离蛋白为氮源的制剂如肠内营养混悬液（TPF），其价格相对低廉。对于胃肠道功能低下者，可采用短肽类制剂如肠内营养混悬液（SP）。
3）蛋白质变应性：
对牛奶有变应性的患者，可采用以分离大豆蛋白为氮源的制剂，对大豆蛋白或牛奶蛋白有变应性时，可采用以牛心肌蛋白为氮源的制剂。对膳食蛋白有变应性时，或胰外分泌不足时，应采用以蛋白质水解物或氨基酸混合物为氮源的要素制剂。
4）脂肪吸收状况：
有脂肪痢或脂肪吸收不良的患者，可采用MCT制剂替代LCT，或采用MCT与LCT混合膳食。若需较长时间使用MCT作为唯一脂肪来源，可口服补充亚油酸4～7g/d，使亚油酸的供热比例达到3%～4%。值得注意的是，MCT不能大量使用，以防发生渗透性腹泻。此外，MCT也不宜用于糖尿病酮症酸中毒患者。
5）乳糖耐受状况：
乳糖不耐受者应采用无乳糖制剂如肠内营养粉剂（TP），或以玉米淀粉水解物为糖类的制剂如肠内营养混悬液（SP）。
6）患者疾病状况：
不同疾病类型的患者其营养需求也存在差异。糖尿病患者可选用糖尿病型肠内营养制剂如肠内营养乳剂（TPF-D），其碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉，因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷。实践证明大多数糖尿病患者在密切监测血糖和给予适当的药物（口服糖尿病药物或胰岛素）后可以选用标准肠内营养配方。肿瘤患者可选用肿瘤适用型肠内营养制剂如肠内营养乳剂（TPF-T），其添加的ω-3脂肪酸可有效改善免疫功能，发挥抗炎、抗肿瘤作用。高分解代谢状态，如癌症患者、烧伤或颅脑创伤患者、神经性畏食以及心功能不全等患者，对液体量或能量有特殊需求，可选用高能量密度的肠内营养制剂如肠内营养乳剂（TP-HE）。含有膳食纤维的肠内营养制剂对于便秘患者有重要意义，可使肠道功能维持正常，如肠内营养混悬剂（TPF）。肺疾病患者可选用高脂、低碳水化合物的配方如肠内营养混悬液Ⅱ（TP），减少二氧化碳的产生，从而减少慢性阻塞性肺疾病或急性呼吸衰竭引起的二氧化碳潴留。
随着工业化生产的进步，商品化的肠内营养制剂的选择范围越来越广，作为一名营养支持临床药师，需要根据患者的疾病情况和不同营养制剂的特点来为患者选择理想的肠内营养制剂。如果患者的胃肠道功能正常，应选用整蛋白型配方；消化或吸收功能障碍患者则宜选用短肽型或氨基酸型配方。如果患者需要限制液体量和/或需要高能量密度的配方，应选用高能量密度的产品并要考虑是否需要疾病特异型配方，否则就选用标准配方。如果患者有便秘的情况，应选用含膳食纤维的制剂；若无便秘的症状，就可选用标准制剂。高脂血症或血脂升高的患者应优化脂肪配方。低蛋白血症患者宜选用高蛋白配方。如果患者有某些特殊的饮食限制或有其他营养需求，则可给予疾病特异型配方。总的来说，通过建立适当的肠内营养途径，选择合适的肠内营养制剂，可以为患者提供有效的肠内营养支持疗法。
由于接受肠外营养的患者不能控制营养素的吸收，在肠外营养支持疗法期间容易发生过度喂养，所以肠外营养的组成和特殊营养素的摄入必须根据患者实际需要、代谢情况准确地给予。全肠外营养时，营养素必须完整，即必须足量给予所有必需营养素，肠外营养的必需营养素包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素，某些药理营养素（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等）或药物（如胰岛素、H 2 受体拮抗剂等）也可加入混合液中。
包括可溶性单糖和由多个单糖组成的大分子可溶性多聚体，其主要生理功能是提供能量，肠外营养支持中糖类占总能量的50%～60%。
葡萄糖是目前肠外营养混合液中唯一的糖类来源。由于葡萄糖制剂来源丰富，配伍禁忌少，最符合人体生理要求，且有显著的节氮效应，因此是临床上应用最多的能源物质。
其他糖类制剂如果糖、麦芽糖、山梨醇或木糖醇注射液等曾被应用于肠外营养中，其在体内的利用率与葡萄糖相似，但对血糖浓度的影响较葡萄糖小。最新的研究发现，与葡萄糖相比，果糖、多元醇在糖尿病患者的肠外营养支持中并无更多的优势，且这些糖类的利用率个体差异较大，应用于人体尚有一定的缺陷和不良反应。因此，国际上大多数营养学会及机构均不推荐肠外营养支持疗法应用这些制剂。
蛋白质是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要的作用，是生命和生长发育必不可少的物质。氨基酸是肠外营养时的氮源物质，输注氨基酸的目的是提供机体合成蛋白质所需的特定的氨基酸，因此输入的复合氨基酸液中氨基酸的配比应该合理。
组成人体蛋白质的氨基酸有 20 种，其中 8 种为成人必需氨基酸（EAA），而在一些特定情况下某些氨基酸也是必需的，即条件必需氨基酸（conditionally essential amino acid，CEAA）。氨基酸根据其侧链结构又分为芳香族氨基酸（aromatic amino acid，AAA）、脂肪族氨基酸和杂环氨基酸。芳香族氨基酸包括苯丙氨酸、色氨酸和酪氨酸。在脂肪族氨基酸中，亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸其侧链只是烃链，且带有支链，故称为支链氨基酸（branched chain amino acid，BCAA）。
目前临床常用的氨基酸制剂主要包括平衡型氨基酸（balanced amino acid solution）与疾病适用型氨基酸（disease-oriented amino acid solution）两大类。除此以外，还有儿童专用型氨基酸以及免疫调节型氨基酸。
1）平衡型氨基酸：
该类氨基酸注射液含有人体合成蛋白质所需的必需和非必需氨基酸，除含有8种必需氨基酸（EAA）外，还含有8～12种非必需氨基酸（NEAA），适用于没有肝肾功能障碍的普通患者，补充此类氨基酸的目的在于维持正氮平衡。其制剂中的EAA∶NEAA比例为1∶1～1∶3，此外含有的氨基酸比例也与健康人体一致。临床上常见的有复方氨基酸注射液（18AA）、复方氨基酸注射液（18AA-Ⅰ）、复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）、复方氨基酸注射液（18AA-Ⅲ）、复方氨基酸注射液（18AA-Ⅳ）、复方氨基酸注射液（18AA-Ⅴ）、复方氨基酸注射液（14AA）、复方氨基酸注射液（17AA）等。
2）疾病适用型氨基酸
a.肝病适用型氨基酸：血浆氨基酸测定发现，失代偿性肝硬化患者存在氨基酸代谢紊乱，支链氨基酸含量下降，而芳香族氨基酸含量升高，即BCAA/AAA比值由正常的3～3.5降至1甚至更低。临床上的常见制剂有复方氨基酸注射液3AA、6AA、17AA-Ⅲ、20AA，精氨酸注射液等，适用于慢性肝病、肝硬化、肝功能不全、肝性脑病等患者。需注意的是复方氨基酸注射液3AA、复方氨基酸注射液6AA、精氨酸注射液不能单独用于营养支持疗法，因营养支持的目的包含补充必需氨基酸，显然仅补充上述制剂无法满足。
b.肾病适用型氨基酸：通常含有8种必需氨基酸和酪氨酸。慢性肾衰竭患者的血浆氨基酸特点为必需氨基酸 EAA/NEAA比值和组氨酸水平下降；肌酐和尿素排泄障碍。临床上常见制剂为复方氨基酸注射液9AA、18AA-Ⅸ等，适用于急、慢性肾功能不全或肾衰竭等患者。
c.创伤适用型氨基酸：高BCAA含量的氨基酸注射液可为机体提供合成蛋白质所需的足够氮源，减少肌肉蛋白分解，促进脏器的蛋白质合成，纠正创伤后的负氮平衡。临床上常见制剂为复方氨基酸注液15AA、15-HBC、18AA-Ⅶ等，适用于严重创伤等患者。个别厂家的15AA说明书也将其定义为肝病用氨基酸注射液。
3）儿童专用型氨基酸：
一些成人的非必需氨基酸对于早产儿或者婴儿来讲是必需氨基酸，比如处于生长发育期的婴儿，组氨酸是必需氨基酸；酪氨酸对于早产儿是必需氨基酸；半胱氨酸对于早产儿及足月儿都是必需氨基酸。临床上常见制剂为小儿复方氨基酸注射液（18AA-Ⅰ）、小儿复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）和小儿复方氨基酸注射液（19AA-Ⅰ）等。适用于早产儿、婴儿以及足月儿的肠外营养支持疗法。年龄大于3岁的儿童和青少年可选用成人用氨基酸。
4）免疫调节型氨基酸：
谷氨酰胺是组成人体蛋白质的 20 种氨基酸之一，属于非必需氨基酸，在感染、炎症、代谢应激和营养不良状态下成为 CEAA。近年来，谷氨酰胺也作为一种药理营养素应用于多种疾病的治疗，可将丙氨酰谷氨酰胺与其他氨基酸制成复方制剂，如复方氨基酸（15）双肽（2）注射液［compound amino acid（15）and dipeptides（2）injection］，适用于严重感染、高代谢应激状态下中重度分解代谢状况的患者。
脂肪乳制剂是肠外营养中较理想的一种提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸的静脉制剂，它具有能量密度高、等渗、不经尿排泄、富含必需脂肪酸等特点，脂肪乳制剂与葡萄糖合用还可起到节氮效应。
1）长链脂肪乳剂：
长链脂肪为含12～18个碳原子的长链三酰甘油（LCT），主要由大豆油、红花油制成，以磷脂酰胆碱为乳化剂，含少量甘油以调节渗透压。但是研究发现，长链脂肪乳中的亚油酸含量过高，抗氧化剂含量较低，代谢过程中会产生一些促炎因子，在患者有创伤、感染等高代谢状态时，会抑制淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞的增殖和活性，增加TNF-α和IL-1β等炎性细胞因子的生成，造成机体免疫功能受损，增加脂质过氧化产生，造成氧化应激损害，导致危重症患者感染和发生败血症的概率增加。因此，许多国际营养学会、机构的指南及专家共识，如ESPEN 2018年发布的危重症患者营养支持指南里指出，在严重创伤、感染等应激期，避免应用纯大豆油来源的长链脂肪乳剂。长链脂肪乳剂临床应用最广泛、历史最长，适用于儿童和因妊娠反应而无法经口进食的妇女。但大量或长期应用可积蓄在机体网状内皮细胞，肝、脾内可有脂肪色素沉着。
2）中/长链脂肪乳剂：
中链三酰甘油（MCT）含6～8个碳原子，主要成分是辛酸、癸酸，存在于可可油、椰子油及其他果仁油中。MCT分子量较LCT小，水溶性较LCT高约100倍，水解速率快而完全。由于MCT不含必需脂肪酸，而且输注纯MCT时有一定神经毒性作用，因此没有单独的中链脂肪乳制剂，临床常用中/长链脂肪乳注射液。中/长链脂肪乳剂是中链三酰甘油与长链三酰甘油1∶1物理混合的脂肪乳注射液，临床实践证实，与长链脂肪乳相比，其氧化利用率高，易于被清除，更有利于改善氮平衡，对肝脏及免疫系统的影响小，故中/长链脂肪乳注射液是目前临床上最为常用的脂肪乳注射液。
3）结构脂肪乳剂：
结构脂肪乳剂是中链三酰甘油与长链三酰甘油1∶1化学混合的脂肪乳注射液。化学混合即先水解脂肪分子，然后再随机酯化成在同一个分子上既有长链脂肪酸又有中链脂肪酸的结构脂肪分子。研究表明结构脂肪乳比物理混合的中/长链脂肪乳更具优势，如在促进氮平衡和改善肝脏蛋白质合成等方面更有优势，更适用于肝功能不全患者或者对其他脂肪乳耐受不佳的患者。
4）含橄榄油的脂肪乳剂：
由20%大豆油和80%富含单不饱和脂肪酸的橄榄油组成，同时富含大量具有生物活性的α-生育酚，可减少脂质过氧化的发生。临床实践证实，含橄榄油的脂肪乳剂在治疗严重创伤应激状态患者、需要长期家庭肠外营养患者、肝脏功能不全患者、新生儿和早产儿等领域有着较好的应用优势。
5）鱼油脂肪乳剂：
近年来，富含ω-3多不饱和脂肪酸的鱼油脂肪乳剂是近年来被关注与研究较多的脂肪乳，适用于严重感染、严重创伤、外科大手术等危重症患者，同时也适用于伴有营养不良或营养风险的进展期肿瘤患者。研究表明，肠外途径补充ω-3 多不饱和脂肪酸在调控手术创伤、感染、危重症患者的免疫和炎性反应，降低感染并发症，减少术后机械通气时间，缩短ICU入住时间及总住院时间，降低病死率等方面具有较好的效果。该种制剂应与其他脂肪乳剂同时使用，其所提供的鱼油应占每日脂肪输入量10%～20%。目前国内该产品的说明书中写明不可用于早产儿、新生儿、婴儿以及儿童。2018年美国食品药品管理局批准鱼油脂肪乳剂可用于肠外营养相关胆汁淤积患儿，可单独使用。
6）多种油脂肪乳剂：
多种油脂肪乳剂（SMOF）是将30%大豆油、30%中链三酰甘油、25%橄榄油及15%鱼油物理混合，减少了ω-6脂肪酸的含量，增加了ω-3脂肪酸的含量，并提供了大量单不饱和脂肪酸和生育酚，被认为可以更好地调节机体的免疫功能，起到良好的临床效果。研究表明，多种油脂肪乳剂更适用于外科大手术、重症、进展期肿瘤、老年人等存在肝功能不全的患者，并且可用于新生儿、婴儿以及儿童。
在选择输注脂肪乳剂时应综合考虑不同来源脂肪的组成，包括脂肪酸类型、各脂肪酸比例和抗氧化剂含量（多不饱和脂肪酸对过氧化损伤很敏感）。通过“全合一”方式输注脂肪提供能量，不仅能预防必需脂肪酸的缺乏，还能减少葡萄糖摄入。但是，不同患者对不同脂肪乳的廓清能力存在差异，故其摄入量和输注速度需根据具体情况决定。脂肪乳的起始输注速度应尽可能慢，并通过监测血甘油三酯水平调整用量或输注速度。
1）电解质：
电解质广泛分布在细胞内外，参与体内许多重要的功能和代谢活动，对正常生命活动的维持起着非常重要的作用。肠外营养支持时需补充钠、钾、钙、镁、磷和氯等电解质，维持水、电解质平衡。正常情况下，持续肠外营养支持时电解质的每日供给量分别为钠 80～100mmol、钾 60～150mmol、钙 2.5～5.0mmol、镁 8～12mmol、磷 15～30mmol。但是，临床上患者对电解质的需要量变化较大，每日的补给量不是固定不变的，因为患者的病情在不断改变，需根据临床综合分析后确定。对于危重症患者除补给每日正常需要量外，还应估计其以往的丢失量和治疗当日可能的额外丢失量，必要时测定24小时尿中的丢失量，并参考定期测定的血浆电解质浓度估算和随时调整电解质的补给量。
常见的电解质制剂有0.9%氯化钠注射液、10%氯化钠注射液、10%氯化钾注射液、15%氯化钾注射液、10%葡萄糖酸钙注射液、10%硫酸镁注射液、25%硫酸镁注射液、注射用复合磷酸氢钾和甘油磷酸钠等。复合磷酸氢钾属于无机磷酸盐制剂，配制不当很容易与钙离子生成磷酸钙沉淀，严重时危及患者生命。1994年美国食品药品管理局就曾通报，由于肠外营养液配制不当产生磷酸钙沉淀导致患者死亡的案例。因此目前临床已很少使用复合磷酸氢钾，取而代之的是甘油磷酸钠，后者与钙离子没有配伍禁忌，可安全用于肠外营养液。电解质紊乱是肠外营养支持常见的代谢并发症，因而需根据患者情况个体化补充电解质，尤其是磷的补充，可预防再喂养综合征（refeeding syndrome，RFS）的发生。
2）维生素：
维生素是参与机体多种营养物质代谢、促进生长发育、维持人体生理功能等过程所必需的一类小分子有机化合物。大多数维生素不能由机体自身合成，必须从外界获取，仅少数在人体内合成或由肠道细菌产生。
临床上常见的成人复合维生素制剂有注射用水溶性维生素、脂溶性维生素注射液（Ⅱ）、注射用多种维生素（12）等，儿童复合维生素制剂有脂溶性维生素注射液（Ⅰ）、注射用水溶性维生素。由于水溶性维生素可从尿中排出，故输液中的供给量可选用日常膳食中许可量的2～4倍，不致引起中毒，而脂溶性维生素在体内有储备，代谢时间较长，故输液中的供给量不应超过日常膳食中的许可量。通常情况下，每日1支维生素制剂即可满足1天的维生素需求，需注意的是，注射用多种维生素（12）中不含维生素K，如有需要需单独补充。
3）微量元素：
人体是由50多种元素所组成的。微量元素是肠外营养中重要的营养素，尽管其不参与机体的能量代谢，但微量元素通过形成结合蛋白、酶、激素和维生素等在体内发挥多种作用。临床常用的多种微量元素制剂有注射用多种微量元素（Ⅰ）和注射用多种微量元素（Ⅱ），前者用于婴幼儿，后者用于成人。通常情况下，每日1支即可满足1天的微量元素需求。肠外营养支持尤其是全肠外营养支持应注意微量元素的补充。
“全合一”营养液是由医院静脉用药调配中心配制，存在配制过程复杂、无法杜绝污染、需要医院投入大量人力物力等问题。基于此，国外研发出了工业化多腔袋产品，把一个特制配制袋隔成几个相对独立的腔室，分别装入脂肪乳、氨基酸和葡萄糖等，使用时只要挤压配制袋，几种液体充分混合后，输注给患者。目前临床上常见的工业化三腔袋有脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液和脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（19%）注射液，其优势在于可降低费用、减少配制时间、减少出错概率、降低血流感染，适用于一些患者外科手术后短期肠外营养支持以及没有静脉用药调配中心的医疗机构使用。因为工业化三腔袋无法满足一些患者的个体化需求，以及无法部分满足患者热量和蛋白质需求，所以不适用于肥胖患者、失代偿性心衰、无尿和少尿性肾功能不全以及症状性腹水等患者。
明确肠外营养适应证后，应全面评估患者的代谢状态和疾病对代谢的影响，确定治疗目标，制订营养计划。肠外营养的配方组成必须根据不同患者的器官功能、疾病状态、代谢情况及其他治疗措施准确设计给予，因为接受PN的患者不能控制营养物质的吸收，所有经静脉给予的营养物质都要被吸收、代谢和排泄。配制PN是将所需的营养成分，如葡萄糖、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素和维生素等在无菌条件下混合后经静脉输入。目前PN混合液通常是指“二合一”（two in one，TIO）或“全合一”（all in one，AIO），TIO是不含脂肪乳剂的方案，AIO又称全营养混合液（total nutrient admixture，TNA），在实施TPN或SPN时，一般配制TNA来实施营养支持疗法。其中TIO的葡萄糖浓度高，需经中心静脉导管输入，且并发症多，已很少应用。TPN的营养物质必须完整，包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素。特殊情况下，也可加入某些特殊营养物质（如药理营养素），其独特的药理作用可能影响预后。以下TNA处方设计主要为针对实施TPN时的营养处方设计。
确定适当的能量摄入，避免摄入过度或不足是十分必要的。间接测热法可提供机体能量消耗最准确的数据，但不易获得，临床常采用一些公式估算患者的总能量消耗（total energy expenditure，TEE），以指导制订热量目标。常用的估算方法有Harris-Benedict公式计算以及拇指法则，拇指法则相对比较简单，一般采用比较多。但由于不同疾病的能量需求不一致，因此可参考第三章、第四章内容。
1）拇指法则：
患者应激状态时计算能量需求的最简单的方法是常规使用“拇指法则”即 25～30kcal/（kg·d）。
肥胖患者采用校正体重，透析患者采用干体重。
校正体重=理想体重+［0.25×（实际体重-理想体重）］。
理想体重（ideal body weight，IBW）有多种计算方式，国外推荐男性使用 Devine公式，女性使用Robinson公式，如下：
男性：IBW = 50 + 2.3×［身高（cm）/2.54-60］
女性：IBW = 48.67 + 1.65×［身高（cm）/2.54-60］
也可使用简易公式，如下：
男性：IBW =身高（cm）-105
女性：IBW =身高（cm）-100
2）Harris-Benedict公式：
用Harris-Benedict（H-B）公式估算静息状态下的基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE），TEE = BEE× 活动指数 × 应激指数，见表 2-23。
Harris-Benedict公式如下：
男性：BEE（kcal/d）=66.47 +［13.75× 实际体重（kg）］+［5.0× 身高（cm）］-［6.76×年龄（y）］
女性：BEE（kcal/d）=655.1 +［9.56× 实际体重（kg）］+［1.85× 身高（cm）］-［4.67×年龄（y）］
表2-23 常见活动指数与应激指数
总液体量是指用于患者营养支持及治疗药物的所有载液量，而对TPN液体量要求是需要涵盖全部能量并留有额外的液体量。因此实际临床工作中，制订TPN配方的营养师或药师在定配方前一定要与临床医师充分沟通，了解患者的总液体量需求以及治疗用药的液量。
1）总液体量一般包括两部分：
①治疗药物所需的液体量；②营养支持所需的液体量。
2）总液体量估算方法：
总液体量估算有三种方法。①成人为40～60ml/（kg·d），儿童为50～70ml/（kg·d）；②1ml×需要的总热量；③根据身高、体重计算体表面积（body surface area，BSA）150ml/m 2 ×实际BSA。其中第一种估算方法最常用。
注意在临床工作中需要考虑患者的实际状况，是否存在明显影响总液体量的情况，如体温是否升高、出汗多少、有无引流管及每天引流液的量等。需在监测下调整，尤其对限制水钠、钾的患者需慎重。
3）TNA液体量估算：
要求TNA液体量不超过患者每日所需总液体量减掉所有治疗所需液体量后剩余的液量，即可由此计算TNA液量≤当日所需总液体量-治疗药物所需液体量。
氨基酸的供给量应根据患者体重和临床情况而定，健康成人每日氨基酸需要量是1.2～1.5g/kg。机体的蛋白质更新是一个持续动态变化的过程，其合成和分解速率受饥饿、应激、营养不良及其他急慢性疾病状态的影响，胰岛素和儿茶酚胺水平也起着重要的调节作用。在严重分解代谢、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要较大剂量，而肝肾功能不全的患者则需限制氨基酸用量甚至调整氨基酸组成（如肝性脑病患者应选用高支链氨基酸配方，肾功能不全患者应选用必需氨基酸配方）。蛋白质需要量的计算应基于体重、应激的等级和病情，具体蛋白质需要量如表2-24所示。
表2-24 蛋白需要量
续表
充足的非蛋白热量（non-protein calorie，NPC），即 TNA中葡萄糖与脂肪所提供的热量（1g葡萄糖可提供约3.4kcal热量、1g脂肪可提供约9kcal热量），对蛋白质的有效利用十分重要。大多数稳定的患者需150kcal NPC：1g氮，其中含氮量可由公式“氮量（g）=氨基酸量（g）×16%”计算获得。1g氨基酸可提供约4kcal热量。
葡萄糖和脂肪是TNA中最主要的2种能量底物，50%～70%的葡萄糖与30%～50%的脂肪是住院患者NPC供能的适宜比例，也可根据患者的耐受情况调整，脂肪占比一般不超过60%。
其中，葡萄糖作为碳水化合物是非蛋白能量的主要来源，具有易于吸收和代谢的特点。一般而言，碳水化合物的供能比例为50%～60%。碳水化合物经口或经肠内摄入时每克能产生4kcal热量，而通过肠外营养途径时每克碳水化合物（以葡萄糖一水合物计）只能产生3.4kcal热量。人体每天葡萄糖的最大利用约750g，但临床实践中每天用量以200～300g为宜。
此外，还可根据患者体重估算NPC供给，一般推荐成人每日葡萄糖供给量＜7g/kg、脂肪供给量＜2.5g/kg。在特定情况下，则推荐采用高脂摄入的方法来纠正病理状态，例如控制血糖不耐受人群（糖尿病患者）的高血糖反应以及非手术肿瘤患者可增加脂肪供给以适应机体代谢的改变。在严重疾病时，需考虑胰岛素抵抗或脂肪利用障碍来灵活调整糖脂比。伴有明显高甘油三酯血症患者应限制脂肪的供给量，用胰岛素来保证血糖浓度正常。
电解质平衡的管理需动态监测患者的症状体征、液体出入量及血电解质指标（即血钠、血钾、血钙、血镁、血磷等）。在低蛋白血症时，若血钙低于正常值，则血中蛋白结合钙降低，而离子钙不低，不发生临床症状，此时血钙指标需要校正，校正钙浓度（mg/dl）=血钙浓度（mg/dl）+ 0.8×［4.0-血白蛋白浓度（g/dl）］。此外，血清镁浓度与机体镁缺乏不一定平行，TPN中应常规补充。正常情况下，成人每日电解质需要量见表2-25。
表2-25 TPN 中每日电解质的需要推荐量表
然而，其实际需要量应根据临床情况进行调整，如胃肠道丢失时应增加，肾衰竭或血电解质水平偏高时应减少。
目前已有多种微量营养素和多种维生素制剂，能提供每日的生理需要量。但在某些特殊患者（如危重症患者、烧伤患者或伴有肠瘘等情况），某些微量营养素的组分可能不足，需要额外剂量或单一制剂的添加。然而，给予的剂量必须适应患者的排泄能力。
肠外营养处方可通过添加药理营养素（如谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸）进一步完善。2021 年欧洲临床营养与代谢协会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）发布的外科营养支持实践指南推荐：对于肠内营养支持无法满足营养需求而必须行肠外营养的外科手术患者可以补充静脉用谷氨酰胺；对于术后肠内营养不能满足营养需求的患者可考虑使用含ω-3 脂肪酸的肠外营养。2018年ESPEN发布的重症指南推荐：对于病情复杂且不稳定的危重症患者，特别是出现肝衰竭和肾衰竭时，不应使用静脉用谷氨酰胺双肽；对于接受肠外营养支持疗法的危重症患者，可在肠外营养液中添加鱼油脂肪乳。2016年ASPEN发布的成人重症指南推荐，重症患者不常规使用静脉用谷氨酰胺。
SPN是指肠内营养支持达不到患者需求总能量的60%时，部分能量和蛋白质需求由肠外营养来补充的混合营养支持疗法方式。合理的SPN处方应根据患者的能量、蛋白质的需求以及经肠道补充的营养素，来进行个体化设计，从而有效改善患者的营养状况，降低并发症发生率，改善患者的临床结局。
总体而言，药理营养物的临床使用尚存在争议，临床使用时需综合考虑。需注意的是，在加入这些物质后，一些常规的常量营养素应相应减少，以满足常规标准营养液中三大营养物质的供能比例。
医师开出配制处方，护士查对无误后，通过电脑输送到调配中心。由药师审方，审核处方的合理性，确认合格以后打印配制单、营养液输液标签以及药品调剂汇总单。药师根据药品汇总单调剂药品，核对无误后，药师或护士根据输液标签或配制单进行摆药和贴签，再经药师核对准确后经传递窗送配制间。药师或护士接药并进行核对，无误后开始配制，配制完后经传递窗送入核对区。药师根据输液标签或配制单核对空安瓿，肉眼检查成品是否合格（有条件的最好进行仪器检查）合格成品按病区放入药箱内，由专人送至各个病区，交给病房护士核对签收后为患者输注。
配制过程中应采用安全有效的添加方法，如果手工配制，建议用经过评估或验证的配制方法；如采用自动配制设备，则要确保配液装置的稳定和安全。
配制操作时应注意正确的混合原则与混合顺序，如钙剂和磷酸盐需分别加入不同的溶液内稀释，以免生成磷酸钙沉淀；氨基酸和葡萄糖混合后检查有无沉淀和变色，确认无沉淀和变色才可加入脂肪乳。
1）将高渗葡萄糖或高渗盐水、电解质（除磷酸盐外）加入到葡萄糖中。
2）将磷酸盐加入到氨基酸中。
3）将微量元素加入到另一瓶/袋氨基酸中。
4）将脂溶性维生素加入到水溶性维生素中，充分溶解混合后再加入到脂肪乳中。目前市售也有同时包含脂溶性和水溶性维生素的复合维生素制剂，可用5%葡萄糖溶解稀释。
5）将加了成分的氨基酸及葡萄糖分别加入到或经过过滤输注管滤入到营养袋内，在滤入混合过程中轻轻摇动，肉眼检查袋中有无沉淀和变色等现象。
6）确认无沉淀和变色后，将加了维生素的脂肪乳滤入到营养袋内；因脂肪乳有遮蔽效应，故澄明度检查必须在脂肪乳加入前完成。不能为了节省时间而同时将装有电解质的输液和脂肪乳同时混合。
7）应不间断地一次性完成混合、充袋，并不断轻摇营养袋，使之混合均匀，充袋完毕时尽量挤出袋中存留的空气。
8）贴上营养液输液标签（注明科别、病区、床号、姓名、TNA处方组分等基本信息）。
9）配制完成后需肉眼检查混合液有无分层或颜色、沉淀等变化，并再次复核药物、配制处方和标签。若有分层、颜色变化、沉淀析出，则停止使用。
10）出仓后，需按照处方对药品空包装进行逐一核对剂量，目视检查包装完整性还需进一步肉眼检查外观性状及封口。出仓复核人与配制人不能由同一人承担。
1）脂肪乳制剂需在其他药物全部混合完成，并检查澄明度后才可混入。脂肪乳类制剂包括长链脂肪乳注射液、中/长链脂肪乳注射液、结构脂肪乳注射液、ω-3鱼油脂肪乳注射液和多种油脂肪乳。
2）丙氨酰谷氨酰胺注射液需与氨基酸溶液一起导入到静脉营养输液袋内；ω-3鱼油脂肪乳注射液需与脂肪乳溶液一起导入到静脉营养输液袋内；脂溶性维生素只能加到脂肪乳注射液中，也可使用脂溶性维生素溶解水溶性维生素后再加入。
3）浓氯化钠注射液与氯化钾注射液能与肠外营养处方中的除脂肪乳注射液、ω-3鱼油脂肪乳注射液、水溶性维生素、脂溶性维生素外的任何药物相配伍。
4）多种微量元素注射液、门冬氨酸钾镁注射液、维生素C注射液、葡萄糖酸钙注射液这4种药品两两混合易发生变色反应，需加入到不同的溶液中。当使用注射器依次抽取这4种药品中的任意2种时，残留在内壁上的液体仍然会发生变色反应，因此在两两之间可抽取处方中的氯化钾或浓氯化钠注射液，以起到冲洗目的。如有条件每抽取1种药品重新更换注射器更为适宜。
5）关注酸根对不同制剂的影响，如葡萄糖酸钙与硫酸镁配伍可产生微溶于水的硫酸钙，可能导致溶液浑浊，这两种药品不可使用同一支注射器，也不可放入同一袋/瓶溶液中稀释。
6）磷酸盐与钙容易形成磷酸钙沉淀，故磷酸盐和钙剂需稀释于不同的溶液中。有些医院使用复合磷酸氢钾作为磷酸盐补充剂，为了避免产生磷酸钙沉淀，需遵循“先磷后钙”原则，即在所有药品中（除脂肪乳类药物外）先加入磷，最后加入钙。目前多数医院使用甘油磷酸钠与钙制剂，则不存在配伍禁忌，但为确保无误及药品更换，也建议按照无机磷酸盐混合方式操作。
7）因脂溶性维生素注射液本身是O/W型乳剂，因此通常用其溶解水溶性维生素粉针剂，充分混匀后再加入脂肪乳注射液中。当处方中没有脂溶性维生素注射液时，可将水溶性维生素粉针溶于脂肪乳注射液或非电解质注射液（如葡萄糖注射液）中。
8）非整剂量药物中不能加入任何药物，例如10%葡萄糖注射液的规格为500ml/袋，如医师制订的剂量为400ml，则不应将其他药物加入其中，以避免其他药物剂量不足。
营养支持临床药师必须掌握配伍变化与配伍禁忌的相关知识，在这方面药师能够发挥其他医务人员不可替代的作用。尽可能多地了解相关知识，配合医师将营养制剂安全有效地输入患者体内，实现医师的医疗目的，这对药剂师无疑是个挑战。此外，如能在医师开具处方时给予建议，则能减少审核处方时发现的问题与差错，从而使防范差错的关口前移，符合流程的优化管理，降低风险并减少浪费。
两种物质是否存在配伍禁忌主要有两个因素，一是两种物质本身固有的性质，另外是混合时的浓度。此外也包含温度、湿度、光照、离子强度等因素的影响。肠外营养液本身是一种多组分的混合液，含有氨基酸、葡萄糖和脂肪乳，是高渗溶液，多用于衰竭的或需要长期治疗的患者，因此临床治疗中往往在PN的同时还要给予其他治疗药物，所以配伍问题除了涉及肠外营养组分间溶液的配伍外，还有药品与TNA的配伍、药品与TNA在“Y”型管中的配伍等。因此不能简单地对某两种物质给出是否存在配伍禁忌的结论，而应该描述混合浓度与混合方法等限定条件。当计算肠外营养液中某两种成分配伍的浓度时，一要注意不能按照肠外营养液最终的体积计算各自的浓度，而应该计算两者相混合时的浓度；二要注意配伍产生的沉淀可发生在加入一种药物或多种药物之后，不一定只发生在加入药物的瞬间，某些药物在稳定一段时间后发生降解或产生沉淀也可能会影响其治疗活性；三要关注不溶性微粒是潜在的栓塞危险因素等。总之，要理论联系实际，并注意观察研究分析问题，才能降低风险、安全用药。
1）钙和磷制剂的配伍：
钙、磷都是人体很重要的必需元素，两者之间不能无限相容。为供给机体钙和磷，常在肠外营养液中加入磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙，但磷酸盐的磷酸根可与Ca 2+ 结合，形成不溶于水的磷酸钙而沉淀，从而可阻塞导管或终端过滤器的滤膜，同时也降低了供给机体的钙、磷量，严重时这种沉淀甚至可导致肺栓塞，危及患者生命。
由于儿科肠外营养处方中钙和磷的浓度高于成人处方，因而对于儿科处方则应更加注意钙、磷沉淀的问题。通常使用钙磷相容性曲线对两者的浓度进行审核，且与氨基酸注射液的品种和浓度有很大关系。
钙盐和磷酸盐在TNA中的配伍主要依赖于溶解度和浓度。磷酸钙的形成与离子浓度、溶液pH、氨基酸中的磷酸盐含量、氨基酸浓度、钙和磷添加剂的形式、混合顺序、温度、配制者的操作等多种因素相关。
a.钙和磷在浓度达到20mmol/L时才产生沉淀。FDA建议配制肠外营养液时先加入磷制剂，最后加入钙制剂，且混合过程中的振摇操作非常重要，能够在维护肠外营养液稳定性的同时减少溶液中离子集中碰撞的机会。
b.加入钙制剂后再加入脂肪乳注射液有助于阻隔沉淀生成。不同的钙制剂对磷酸钙的形成也有影响，氯化钙比葡萄糖酸钙更容易形成磷酸钙沉淀。
c.葡萄糖可与钙、磷形成可溶性复合物，因而提高葡萄糖浓度可提高磷酸钙的溶解度。
d.氨基酸也能与钙、磷形成可溶性复合物，减少游离的钙、磷离子，而另一方面某些氨基酸注射液含有磷酸盐成分，配制时必须考虑这部分磷酸盐。
e.温度的升高会导致钙离子解离增多，导致更多的钙离子参与磷酸钙沉淀的形成。
f.降低溶液pH有助于磷酸钙沉淀的溶解，有些氨基酸注射液含有盐酸半胱氨酸成分能降低溶液pH。
2）草酸钙沉淀：
营养液中不宜加入大剂量维生素C，因为维生素C在溶液中极不稳定，易降解产生草酸，草酸根与钙离子容易产生草酸钙沉淀。因此，当机体需要摄入大剂量维生素C时，应通过另外通路单独输注维生素C，尽量不要加入到肠外营养液中。此外配制时维生素C不可与葡萄糖酸钙直接接触。
3）胰岛素：
一般建议单独输注胰岛素，虽然与肠外营养液不存在配伍禁忌，但在实际工作中，这样做也有一定的问题，需要考虑所选用的输液包装与管线的材质。由于聚氯乙烯（polyvinyl chloride，PVC）材质中的增塑剂对人体健康会造成不良影响，因此PVC材质的输液袋已基本被淘汰。目前使用的乙烯醋酸乙烯酯共聚物（ethylene vinyl acetate copolymer，EVA）材质的输液袋也会对胰岛素产生吸附，胰岛素吸附在输液袋内壁，因此最初输入患者体内的胰岛素量相对较少，大量的胰岛素集中在最后少量的液体中，浓度偏大，易导致患者血糖不稳定，所以配制时要混合均匀。引发低血糖的原因还有胰岛素用量过大、突然停止肠外营养输注，且肠外营养输注速度不宜过快。
添加过多胰岛素后，一旦患者在输注中途出现低血糖，只能选择舍弃剩余的肠外营养液，造成医疗资源浪费，而重新配制又会给患者造成一定的经济负担。因此通常建议单独输注胰岛素，有条件的可以选择使用注射泵单独泵入胰岛素。此外，只有胰岛素注射液（普通胰岛素）才能加入肠外营养液中，而预混胰岛素与长效胰岛素禁止加入。
4）其他药物：
有报道门冬氨酸钾镁注射液、多种微量元素注射液、维生素C注射液、葡萄糖酸钙两两混合会发生颜色变化，存在配伍禁忌。维生素C、水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素等药物由于自身容易氧化分解，故需在加入肠外营养液后24小时内使用。由于脂肪乳剂具有遮蔽效应，故可对维生素有一定的保护作用。
丙氨酰谷氨酰胺需与复方氨基酸溶液一起使用，丙氨酰谷氨酰胺提供的氮量不超过总氮量的30%；鱼油脂肪乳需与脂肪乳注射液一起使用，鱼油应占每日脂肪输入量的10%～20%。当丙氨酰谷氨酰胺与鱼油脂肪乳作为营养支持给予时，两者成分过于单一，无法独自承担起补充氨基酸或脂肪乳的功能，应避免单独使用。
对于其他药物，能否加入肠外营养液中，判断起来较为复杂。因不同的肠外营养液中成分较为复杂，脂肪乳剂、氨基酸、电解质等药物的类型与浓度各不相同，因而对于某特定的肠外营养液，回答配伍问题应当慎重。
2018年国家卫生健康委员会、国家中医药管理局和中央军委后勤保障部出台了《医疗机构处方审核规范〔2018〕14号》，该规范明确“药师是处方审核工作的第一责任人”，对处方审核的基本要求、审核依据和流程、审核内容、审核质量管理、培训等做出了新的规定。营养处方的审核必须遵循规范要求，以下内容主要从审核内容的适宜性进行阐述。
营养处方审核包括肠内营养处方、肠外营养处方以及单一微量营养素处方的审核，其中单一微量营养素处方包括仅含电解质、维生素以及多种微量元素的处方。
国内作为药品使用的肠内营养制剂为商品化制剂，其审核流程及具体说明见图2-3。
图2-3 肠内营养处方审核流程
经过营养风险筛查及营养评定后，认为有营养支持疗法的需求的患者才可以使用肠内营养，可以经口服或者管饲途径给予。具体内容参见第一章第四节相关内容。
肠内营养制剂选择需考虑到患者的基础疾病、病情变化、胃肠道耐受情况以及其他治疗等情况的影响。判断制剂选择是否适宜，是审核肠内营养处方的重点和难点。具体内容参见第一章第四节及本章第三节相关内容。
肠内营养处方用法用量的审核主要是剂量和给药途径的审核。剂量主要考虑患者营养素的需求量、胃肠道耐受情况、滴注速度以及液体量的影响等。患者能量需求应根据间接量热法测定，蛋白质需要量应根据氮平衡监测测定，其他微量营养素的需求应根据测定结果来判定。但由于条件限制，目前能量、蛋白质以及微量营养素的剂量一般参考相应指南和共识的推荐，具体参见相关章节的内容。患者胃肠道耐受情况会影响到肠内营养的实施。一般情况下，首日肠内营养输注20～50ml/h，次日起逐渐增加至80～100ml/h。若患者胃肠道不能耐受或液体量受限，肠内营养剂量就会受到限制。另外，肠内营养制剂中某些产品蛋白质含量少，不能满足患者需求。基于以上原因，临床药师要结合患者相关情况进行剂量的审核。肠内营养制剂的给药途径可以是口服或管饲，不能胃肠外注射或静脉注射。
商品化的肠内营养制剂一般不得添加其他药物，这是因为其他药物可能会影响到肠内营养制剂的渗透压，会引起胃肠道不适症状；另外，可能会和肠内营养制剂中的某些成分如酪氨酸发生反应，生成沉淀，从而堵塞营养管。反之，肠内营养也会影响到其他药物的疗效，甚至有可能增加不良反应的发生。不同肠内营养制剂不可混合使用，防止产生配伍禁忌。
经营养评估后，患者可正常经口进食，不需口服营养补充或不再需要管饲肠内营养后才可以停止使用肠内营养制剂。疗程的审核也是肠内营养处方审核的难点之一，这需要结合患者吞咽功能以及饮食量等情况进行综合评判。
肠外营养是经外周静脉或中心静脉给予混合营养素的方式，其混合液是含有糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等成分的“全合一”混合体系。某些药理营养素，如丙氨酰谷氨酰胺、鱼油脂肪乳以及药物如胰岛素、左卡尼汀等也可加入到混合液中。肠外营养液成分复杂，必须要考虑各成分混合后是否影响稳定性，以及各营养素剂量是否满足患者、不同疾病以及病情变化的需求。因此，肠外营养处方审核较肠内营养处方审核复杂，制剂选择、用法用量以及配伍等在TNA处方设计中也有具体说明。肠外营养处方审核设计药品和审核内容较多，因此建议有条件的医疗机构应用信息手段辅助营养处方的审核，有助于提高审核速率和审核合理率。审核流程见图2-4。
使用肠外营养使用必须经过营养风险筛查及营养评定后认为患者有营养支持疗法的需求，且在不能实施肠内营养或者肠内营养不能满足患者60%需要量超过3天时，才能使用。营养风险筛查及评定可参见本章相关内容。
肠外营养处方一般包括糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等，同时可添加配伍稳定的丙氨酰谷氨酰胺、鱼油脂肪乳、左卡尼汀、胰岛素等其他药物。当存在脂肪乳使用禁忌时，不得使用各种脂肪乳剂以及脂溶性维生素。丙氨酰谷氨酰胺建议与复方氨基酸注射液合用，不单独使用。成人肠外营养处方中，鱼油脂肪乳不单独使用，需与长链脂肪乳剂、中长链脂肪乳剂或结构脂肪乳剂等一起使用。
肠外营养处方中除糖选择葡萄糖外，其他营养素都有不同的种类，适应的疾病和人群都有不同，因此在制剂选择的审核中，需要结合患者的基本情况、疾病、治疗以及是否为特殊人群等情况综合审核。尤其需要注意的是在肠外营养液体受限时，需要使用高浓度的肠外营养制剂，以满足患者能量、蛋白以及液体量的需要。肠外营养处方中各成分的制剂选择可参见第一章第五节及本章第三节的相关内容。
图2-4 肠外营养处方审核流程
肠外营养处方用法用量的审核主要是剂量以及给药途径的审核，其中剂量包括各种营养素的需要量、宏量营养素的配比以及液体量。
肠外营养包括全肠外营养以及补充性肠外营养。全肠外营养是患者营养支持疗法期间，各种营养素供给的唯一方式，因此各营养素需要量需满足患者基础情况以及疾病代谢等要求。同全肠内营养一样，可根据间接量热法测定出能量的需求，氮平衡检测测定出蛋白质需要量，其他微量营养素的需求量应根据测定出的结果来判定。但由于条件限制，目前能量、蛋白质以及微量营养素的剂量一般参考相应指南和共识的推荐，可具体参见本书第一章第二节的相关内容。补充性肠外营养审核比较复杂，还需考虑其他途径补充的营养素，如肠内营养及饮食中提供的营养素。宏量营养素配比合适，肠外营养才能被合理利用。一般脂肪乳供能不超过非蛋白热量的50%，对肿瘤恶病质患者，可提高脂肪乳供能为50%，脂肪乳剂供能不得超过60%。肠外营养处方中氨基酸的剂量相当于蛋白质需求量，在提供充足的能量下，氨基酸才能被利用合成蛋白质，同时氨基酸供能也应计算在内。
液体量是肠外营养处方审核容易忽略的内容。肠外营养液体量一般应为患者液体需要量减去其他输液治疗的液量，对于输液限量的患者，可能肠外营养液量更少，需监测出入量平衡。
肠外营养给药途径主要是外周静脉或中心静脉，这主要取决于处方渗透压以及疗程。渗透摩尔浓度≤900mOsm/L且短期使用（＜10天），可考虑外周静脉使用肠外营养；对于渗透摩尔浓度＞900mOsm/L或需长期使用肠外营养，应中心静脉给予肠外营养。由于肠外营养途径受患者血管条件及病情变化等情况的影响，因此审核重点在渗透摩尔浓度＞900mOsm/L以及外周静脉使用的肠外营养处方。
肠外营养处方中，审核用法用量的同时，需要考虑配伍稳定性。这主要是因为处方中脂肪乳剂属热力学不稳定的非均相分散体系，《中国药典》（2020年版）规定静脉用乳剂90%的乳滴粒径应在1μm以下，除另有规定外，不得有大于5μm的乳滴；《美国药典》（USP39）规定脂肪乳的平均粒径应小于0.5μm，粒径大于5μm的百分比应小于0.05%。影响脂肪乳稳定性的处方因素包括阳离子剂量以及溶液的pH值，由于每家医疗机构的有关肠外营养的制剂不同，因此应基于本医疗机构的肠外营养液稳定性实验来确定配伍稳定性的条件。但由于条件有限，目前配伍稳定性的审核都是基于指南和共识的推荐。对于“全合一”肠外营养处方，建议葡萄糖终浓度为3.3%～23%，氨基酸终浓度≥2.5%，或葡萄糖终浓度≥10%，脂肪乳终浓度≥2%及氨基酸终浓度≥4%，一价阳离子（Na + 、K + ）浓度＜150mmol/L，二价阳离子（Ca 2+ 、Mg 2+ ）浓度＜10mmol/L。
一般肠内营养满足患者60%需求量时，就可以停止使用肠外营养。由于在实际审核操作中，患者可能还会有饮食的摄入，因此是否需要停用肠外营养还需考虑进食的影响，避免肠外营养过度或过量使用，影响患者向正常进食过渡。
肠外营养的滴注速度一般以葡萄糖氧化速率为参考，一般患者输注速度为4～5mg/（kg·min），危重症患者输注速度为3～4mg/（kg·min）。对于滴注速度的审核，肠外营养处方中可能不能体现，需在营养支持的药学监护中重点关注。
经营养筛查评估后，患者并无营养支持疗法的适应证，但存在某些微量营养素缺乏，这就需要使用单一微量营养素处方进行补充，审核此类处方，主要从适应证、用法用量、疗程等方面考虑。
单一微量营养素处方使用需要严格把握适应证，最好有明确的检查指标表明使用指征，否则会造成过度使用。电解质一般临床检测较多，也不容易滥用。主要是维生素和微量营养素的使用，由于缺乏检测条件以及统一标准，经常是根据医师的临床经验给予相应补充，在审核此类处方时，在避免滥用的情况下，可建立适合本医疗机构的审核标准。
单一微量营养素处方中药品溶媒的选择、剂量、滴注速度可参考各厂家的说明书，口服补充为首选途径，若口服补充受限，可选择静脉途径；其中剂量可根据疾病及检查指标进行相应调整。
疗程的确定需满足患者疾病治疗的需要，若患者短期缺乏，则需要补充微量营养素至正常为止，并定期检测；若长期缺乏，则需长期服用。
对于营养支持疗法的患者，营养支持临床药师需根据患者疾病变化监测营养支持疗法的使用情况，包括有效性和安全性等方面的内容。
有效性药学监护主要是监测营养支持疗法方案是否满足患者营养、疾病治疗以及病情转归等情况的需要，一般病情稳定时需每3～4天监护或评估一次，若病情发生变化则需及时监护或评估。目前营养评估没有统一的标准，一些常用的指标如体重、白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白以及前白蛋白等指标可作为参考，但这些指标会受到肝肾功能、炎症以及其他治疗等情况的影响，具体可参见本章节“住院患者的营养筛查与评估相关内容”。评判营养支持疗法是否对疾病治疗有益，需要综合考虑疾病本身的治疗，因此主要监护患者疾病是否改善。若疾病有进展或有不良反应发生，是否由营养支持疗法引起，这部分内容涉及安全性药学监护。
安全性药学监护是营养专业临床药师需重点掌握的内容，包括监护不良反应、并发症以及药物相互作用等，一般需每天监护。
由于营养支持疗法不良反应与并发症有重叠的地方，因此这里的不良反应主要指使用营养药品发生的过敏反应。在使用肠内外营养制剂之前需详细询问患者食物药物的过敏史。一旦发生过敏，需立即停用，判断是否一定需要此治疗方案。若必须使用该方案，则应考虑是否有替代的营养制剂或明确是哪种营养素导致的过敏，去除过敏原。
肠内肠外营养引起的并发症是营养专业临床药师在实施药学监护时需重点掌握的，及早发现并采取相应的措施，有利于营养支持疗法方案的实施以及疾病康复。同时，不能忽略疾病本身的治疗以及其他治疗药物等对并发症的影响，以下内容主要介绍由肠内肠外营养支持疗法引起的并发症的分类、原因及处理措施。
1）肠内营养并发症：
肠内营养是营养支持疗法中优选的方式，但如果使用不当，也会发生一些并发症，影响患者的生活质量及营养支持疗法的效果。临床上常见的肠内营养并发症主要有机械性并发症、胃肠道并发症、代谢并发症和感染并发症。
a.机械性并发症：与喂养管的质地、粗细以及置管方法及部位有关，主要包括误吸，鼻、咽及食管损伤，喂养管堵塞等，具体原因及处理措施见表2-26。
表2-26 机械性并发症原因及处理措施
b.胃肠道并发症：肠内营养支持疗法中最常见的并发症，也是影响肠内营养实施的主要因素，主要表现为胃肠道不耐受，包括恶心、呕吐、腹胀、腹泻以及便秘等。其原因与处理措施见表2-27。
表2-27 胃肠道并发症原因及处理措施
c.代谢并发症：主要与摄入营养素相关，另外也不要忽略疾病和其他治疗的影响。主要监测血糖、血脂、微量营养素以及出入量平衡等。代谢并发症的原因与处理措施见表2-28。
表2-28 代谢并发症原因及处理措施
d.感染并发症：主要包括吸入性肺炎和污染两方面，肠内营养实施过程中，吸入性肺炎与误吸有很大的关系，污染与人、操作及储存相关，其原因与处理措施见表2-29。
表2-29 感染并发症原因及处理措施
2）肠外营养并发症：
肠外营养是在肠内营养不能实施或实施不足情况下，采用静脉途径给予营养支持疗法的方式。肠外营养在实施过程中可导致一系列并发症，严重者甚至危及生命，因此营养支持临床药师需重点关注其并发症的发生，并采取相应的措施避免或减少并发症的发生。肠外营养的并发症主要分为导管相关并发症、代谢并发症以及脏器功能损害。
a.导管相关并发症：常发生在中心静脉置管过程中，与实施方式、过程及导管材质相关，其原因与处理措施见表2-30。
表2-30 感染并发症原因及处理措施
b.代谢并发症：由肠外营养中各组分供给不足或过量引起。在临床实践中，准确评估每位患者的营养素需求是非常困难的，因此，必须积极进行营养监测，根据患者的代谢需求调整营养方案，其原因与处理措施见表2-31。
表2-31 代谢并发症原因及处理措施
c.脏器功能损害：主要表现为肠屏障功能减退、肠外营养相关肝脏疾病、胆石症及胆囊炎等，发生原因可能是长期禁食、肠外营养中制剂的品种及剂量不合适、输注速度过快等，因此处理措施一般为尽快启动肠内营养、调整肠外营养方案、减慢输注速度等。
营养支持疗法实施过程中，管路对药物的影响以及营养素与药物相互作用易被临床忽略，因此营养支持临床药师需重点关注。
1）肠内营养与药物相互作用：
肠内营养是营养支持疗法的主要方式，其实施的途径为管饲，其制剂中含有多种营养素，因此监护肠内营养与其他药物相互作用，主要关注的内容是药物是否可经管饲给药，管饲材质是否对该药物有吸附，营养素是否影响药物疗效。药物是否可经管饲给药需参考说明书。管饲材料可选择聚氨酯材质，此种材质是为营养和药物输送而设计的，可减少对营养素和药物的吸附，但需要规范冲洗，否则会出现堵塞。药物与营养素的相互作用更容易发生，提高对潜在相互作用及临床结果的认识，有利于药物治疗和营养支持疗法的效果。受营养素影响较大的药物，建议给药前1小时以及给药后2小时停止肠内营养支持疗法，对治疗窗窄的药物，监测血药浓度，密切监护临床症状和指标。
2）肠外营养与药物相互作用：
一方面考虑肠外营养液中加入的其他药物如胰岛素的相互作用，另一方面是输入的营养素对其他治疗药物的影响。一般肠外营养液中不建议加入其他药物，防止影响稳定性以及药物的治疗效果。而胰岛素是为数不多的，已被证实可满足配伍稳定性的药物。但需要密切监护血糖，一旦血糖控制不稳定，建议其他途径给予胰岛素。肠外营养液含多种营养素，很难避免与其他药物有相互作用，因此对于治疗药物，尤其是治疗窗窄的药物，需监测血药浓度，密切监护临床症状和指标。
营养支持疗法的药学服务，包含营养的筛查与评估，营养方案的制订与实施，处方的审核和药学监护，内容广而多，因此营养专业临床药师要明确在临床中的作用，把握重点工作内容，最好能与营养支持团队或临床治疗团队一起合作，为患者提供最优的治疗方案。同时，要善于思考与总结，不断推进和优化临床药学服务实践，更好地发挥营养专业临床药师的作用。