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第二节
营养支持临床药师的历史、发展与培养

一、营养支持临床药师伴随营养支持的发展与兴起

1968年,Dudriek与Wilmore最先提出“静脉高营养”的治疗方法,开创了临床营养支持疗法的新起点。自20世纪60年代以来,营养支持理论、应用技术与营养制剂等方面得到了长足发展,营养支持临床药师也随之得到了发展。2009年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)发表的营养支持指南使用了“nutrition support therapy(营养支持疗法)”一词,这是第一次将营养支持作为一种临床治疗方式独立提出,自此“营养支持疗法”不再是传统营养科中的临床营养师指导膳食营养、满足患者疾病饮食等的观念,而是临床医师采用肠外或肠内营养药物对患者进行规范化营养支持的医疗行为,因此,营养医师、营养支持临床药师甚至营养支持团队的作用越来越得到医疗界的关注与重视。我国肠外肠内营养学分会(CSPEN)于2004年12月成立,同时在2006年制定了我国历史上第一个肠外肠内营养学临床诊疗指南,该指南是在临床医师、营养师、药师、研究人员和护理人员共同合作下完成的,宗旨是为临床医师、营养师、护理工作者、药剂师提供制订肠外肠内营养支持方案的依据,这在政策层面上确定了药师在临床营养支持疗法中占有一席之地。2013年中华医学会肠外肠内营养学分会成立药学协作组,在北京协和医院梅丹教授等人带领下,借鉴和学习ASPEN营养支持临床药师实践标准和培训指南,在国内肠外肠内营养专业学术圈中组织相关学术交流和培训,至此营养支持临床药师(或称肠外肠内营养支持临床药师)在营养支持疗法的舞台上崭露头角。

营养支持临床药师的发展不仅得益于营养支持疗法理论和技术的不断进步,同时伴随静脉用药集中调配中心的建立、完善而不断成长。国内第一家静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)于1999年在上海市静安区中心医院建成并投入使用,随着2002年的《医疗机构药事管理暂行规定》及2010年的《静脉用药集中调配质量管理规范》的出台,全国各级医院相继建立PIVAS,由最初以单一药液配制逐步规范至药师进行静脉用药(包括肠外营养液、细胞毒类等)医嘱审核、规范化药物配制及用药后药学监护等全程化药学服务。PIVAS的建立为营养支持临床药师提供了更好的发展平台。

二、我国营养支持临床药师的培训体系建立与发展沿革

(一)我国营养支持临床药师培训历史回顾

我国临床药学体系起始于1981年卫生部批准12家重点医院作为全国临床药学工作的试点单位的建立,1991年卫生部进一步将医院是否开展临床药学工作列为医院等级考核评价标准之一,2002年颁布的《医院机构药事管理暂行规定》中明确规定药学部门要建立以患者为中心的药学管理工作模式,逐步建立临床药师制并规定了临床药师的必备条件。至此,临床药师作为职业名称正式在我国的临床药学发展舞台中亮相。随着营养药学不断发展,各地各级医院对营养支持临床药师的需求不断增加,催生了对营养支持临床药师培训的需求。我国对营养支持临床药师的培训始于2005年,中国医院协会药事管理专业委员会遴选出国内50家医院作为营养支持临床药师培训试点基地,北京协和医院、南京鼓楼医院、安徽医科大学附属第三医院(合肥市第一人民医院)及重庆医科大学附属第一医院作为国内营养药学的先行者,于2012年逐步正式开设肠外肠内营养专业培训,为各级医疗机构培养肠外肠内营养专业临床药师。中华医学会临床药学分会自2017年也陆续开展临床药师培训工作,肠外肠内营养方向一开始就作为专科专业进行培训招生。中国医院协会药事管理专业委员会及中华医学会临床药学分会为配合学员培训工作,委托中华医学会肠外肠内营养学分会药学协作组组织相关专家编写了《临床药物治疗学——营养支持疗法》《全国临床药师规范化培训系列教材——肠外肠内营养专业》教材及相关培训大纲,作为肠外肠内营养专业临床药师培训的基础,进一步从理论上规范了营养支持临床药师培训方向。同时各地区临床药学会结合实际开办各种营养药学论坛、营养培训班,分享交流营养支持临床药师工作实践,如肠外肠内营养支持临床药师“蒲公英计划”是中国药学会联合肠外肠内营养学分会对各地从事营养药学的临床药师进行基层培训的重要项目之一,这些活动都极大地促进了基层营养支持临床药师的培养和成长。

(二)营养支持临床药师培训目标及主要内容

肠外肠内营养专业相对于传统的心血管、消化、抗感染专业而言是一个新兴的专业,理论知识新颖复杂,开展起来有一定的难度,但也是临床不可或缺的专业,因此,对该专业临床药师的临床思维培养工作是培训的重中之重。根据国内肠外肠内专业药师培训基地医院长期培训实践经验,摸索出以下几方面关于营养支持临床药师思维的培训方法途径:①建立学习专业基础知识的长效机制,要求培训药师成员每天利用业余时间学习本专业相关知识。带教药师负责收集与本专业有关的基础用药知识和疾病知识,带领新接触该专业药师学员入门。中期在征询药师学员想法的基础上,对本专业药物所涉及的不同医疗方向进行分工,每人负责2个以上亚专业方向。②扩展专业药师的临床知识与技能,组织药师学员通过自学、向专职临床药师、临床医师请教或参加各类学术活动等方式,扩展各类临床知识与技能。③掌握翻阅临床病历或调阅电子病历技能,掌握实验室检查的正常范围及异常值的意义。④掌握营养状况评估技能及基础代谢率估算公式,能根据患者不同身体情况、疾病情况选择不同制剂,计算所需的营养物质,制订全肠外营养或肠内营养处方。⑤熟悉临床常见的肠外肠内营养支持途径及现代输液系统。根据患者的状况,选择营养支持途径。⑥熟悉肠外肠内营养支持的常见并发症及防治方法。⑦了解肠外肠内营养的禁忌证、不良反应、相互作用、用法用量、给药方法、规格、注意事项等;具备审核营养处方的能力;了解全肠外营养液属于热力学不稳定体系;影响营养液稳定性的重要因素包括电解质浓度和渗透压;了解常见营养制剂的种类选择和配伍禁忌;了解特殊患者的给药方法和注意事项。⑧掌握肠外肠内营养制剂特点及常见配制方法。肠外营养制剂与普通输液制剂有共同特点,但有更高的质量要求。肠内营养制剂按剂型主要分为粉剂、混悬剂和乳剂。按种类来分主要包括大分子聚合物、预消化型、单一型和疾病特殊制剂。大分子聚合物是以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂。预消化肠内营养配方含有1种或1种以上的部分消化的大分子营养素,适用于胃肠道消化功能不全的患者。单一型制剂是由单一营养素组成的肠内营养配方。疾病特殊制剂指的是为特殊疾病患者或特殊人群设计的营养制剂,一般会特别添加或特别限制某一种营养素的摄入。⑨掌握医药信息化知识和技能。药师学员应尽快熟练运用电子病历系统、合理用药监测系统、电子处方点评系统等信息系统的操作和应用技能,借助信息平台获取临床患者信息,帮助药师更好地提供药学服务。利用信息系统,药师还可对各科室的不合理处方用药监测情况进行分析,根据实际情况对用药问题进行有序、渐进的干预。另外,还可在系统中输入不同肠内肠外营养制剂的日处方协定剂量(defi ned daily dose,DDD值),对院内不同种类营养药物使用情况进行分析,为促进临床营养的规范化使用提供数据支持。⑩总结日常工作心得,为患者提供用药咨询服务,鼓励药师学员分工合作,整理药物知识,整理用药教育内容,力求以简单的语言解释复杂的问题,为患者提供合理用药咨询服务。

(三)营养支持临床药师未来发展展望

目前,各级医院的营养支持临床药师已成为临床药师工作的中坚力量,肠外肠内营养专业也成为临床药师培训的重要专科分支,同时根据各家医院诊疗特色及专科特长,肠外肠内营养专科又逐步衍生出肿瘤营养药学、儿科营养药学、围手术期快速康复外科营养药学、移植术后营养药学等新兴亚专科,这样的亚专科细化对营养支持临床药师的理论及临床实践提出了更高的要求,也是营养药学发展的重大机遇。 VLORIdyiZHG0N1Z/K+cqQplzhf8jXFawWDCFA6TTgyTcmU8U6rqtWqUuE9B4oeiL

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