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感染性疾病是急诊科最常见的疾病，占就诊患者的首位。急诊科的感染性疾病不仅仅是常见的“气管炎、肺炎”，也不像专科单一器官组织的局限性感染，急诊科处理的感染病患者可能涉及多个器官组织的感染，甚至由局部感染播散至全身引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，即脓毒症或脓毒症休克，病情危重、死亡率高。所以急诊科的感染性疾病以“病原谱广”“感染情况复杂”“病情危重”等为主要特点。
我国急诊科就诊的感染患者多数为社区获得性感染，部分是来自下级医院或护理院的院内感染，此类患者多有心血管系统疾病、神经系统疾病、恶性肿瘤等基础疾病，多为体质较差的老年人，常合并营养不良、免疫功能低下、多脏器功能不全，难以收入专科病房，往往滞留在急诊。由于缺乏及时的病原微生物检查的相关结果，所以急诊的抗感染策略多以经验性用药为主，患者因长期或反复住院甚至频繁应用抗感染药物，以致细菌耐药性较严重，如甲氧西林耐药葡萄球菌，多重耐药的革兰氏阴性杆菌（肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等），尤其是耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌、非发酵菌以及耐万古霉素肠球菌等的感染，增加了治疗的难度。
随着器官移植、免疫抑制剂、抗肿瘤靶向药物的应用以及艾滋病患者的增加，免疫缺陷人群日益增多，许多原本“隐匿”的病原体重新活跃起来，这些条件致病菌可引起“机会性感染”，如耶氏肺孢子菌、诺卡菌、马尔尼菲蓝状菌等。由于这些特殊病原体诊断相对困难，不易早期诊断，常因漏诊和误诊而耽误病情，急诊科医生应掌握各种感染性疾病的临床特点，充分了解每一位感染患者的病史，高度警惕免疫缺陷人群的机会性感染。
急诊科除了诊治非传染性的感染性疾病外也应时刻警惕有传染性的感染性疾病，如流行性感冒、麻疹、鼠疫等，还有新发的传染病，如SARS、MERS以及新型冠状病毒（COVID-19）肺炎等，而这些新发传染性疾病的患者极有可能首诊急诊科；急诊科是发现和抗击传染性疾病的主要场所之一，也是狙击疾病扩散的第一道防线。因此，我们需要对传染病或不明原因的聚集性感染性疾病具有高度的敏锐性和洞察能力。
急诊感染性疾病的复杂性体现在以下两个方面：
临床一些非感染性疾病的首发临床表现和实验室检查与感染性疾病相似，如自身免疫性疾病（抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、系统性红斑狼疮等）、内分泌代谢性病（甲亢、痛风急性发作）可表现为发热、白细胞等炎症指标增高，不易与感染性疾病区分；所以对于疑似感染患者经抗感染治疗仍无明显好转的应鉴别非感染性疾病的可能，这需要急诊医生有较扎实的内科基本功以及详尽的病史采集、严格细致的查体和缜密的临床思维；同时也应了解其他专科的临床诊治进展。
某些感染显而易见有“红、肿、热、痛”表现，如皮肤软组织感染、甲沟炎等；有些与感染相关的症状明显，如泌尿系统感染的下泌尿道刺激症状，呼吸系统感染的咳嗽、咳痰症状，消化系统感染的腹痛、腹泻症状等。而许多感染的症状较为隐匿，除发热外无明显其他临床表现和体征，给临床诊断带来困难，但即使隐匿再深的感染灶仍会有蛛丝马迹，如糖尿病患者肝区叩击痛提示肝脓肿，拔牙后心脏瓣膜区闻及杂音提示感染性心内膜炎，从而体现了病史询问、体格检查和临床思维的重要性；实验室和影像学检查会对急诊感染性疾病的诊断提供帮助，如降钙素原（procalcitonin，PCT）、病原学培养、超声和CT、病原学基因测序等。急诊感染患者不能单纯地应用抗感染药物，还需要积极的病灶引流甚至外科手术干预，如肺炎患者的痰液引流、化脓性胆管炎胆道引流，腹腔脏器脓肿穿刺或切开引流，输尿管梗阻引发的尿路感染应尽早解除梗阻等。
急诊感染性疾病患者存在起病急骤、病情危重等特点，部分患者病情进展快，可能迅速导致多器官功能障碍。比如急诊常见的脓毒症就是感染引起的宿主免疫失调而导致全身多脏器功能衰竭，所以急诊医生在诊治感染性疾病时不应过度重视所谓的“急诊感染的临床诊断”，而应更重视“急诊感染的临床病理生理学”，即脏器的功能，正确认识患者感染后的临床病理生理学状态。采用序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）有助于描述器官功能不全或衰竭的发展，主要从呼吸系统的氧合指数、凝血系统的血小板计数、肝脏功能系统的总胆红素、心血管系统的平均动脉压、中枢神经系统的格拉斯哥昏迷评分、肾脏的血清肌酐和尿量7个方面进行器官功能评价。此外，与感染性疾病预后密切相关的年龄因素、免疫状态、营养状态、内分泌系统等生理状态评价也在诊断中至关重要，特别是有基础疾病、免疫状态严重受损或者年老体弱的患者可能会演变为重症感染。因此，绝不能轻视任何看似轻微的感染，处理不当仍然会导致不良预后。
急诊医生应对急性感染性疾病建立科学的临床诊断思维，对于任何一个患者均应考虑以下几个方面：①感染诊断的确立；②感染获得的环境；③感染的部位或来源；④宿主免疫功能状态；⑤判断可能的病原体；⑥严重程度的评估。
首先应根据患者的临床表现和常规检查进行急性感染性疾病的临床诊断，即明确是否存在感染；感染最常见的临床表现是发热，应仔细询问发热的起病形式、热型特点，同时询问有无单一或多系统的伴随症状如头痛、咳嗽、腹泻、腹痛、尿频尿急、关节痛等症状，观察患者有无贫血貌、皮疹、黄疸、恶病质。实验室检查有一定的诊断意义，如白细胞和中性粒细胞总数增高，提示有细菌性感染；嗜酸性粒细胞计数增高可能是寄生虫感染；C反应蛋白升高提示患者体内存在炎症反应；PCT增高提示细菌性感染；有些指标增高仅提示有炎症反应，但没有特异性，如血沉、铁蛋白、乳酸脱氢酶等。病原学检查对诊断的确立有重大意义，必要时做病原体高通量测序（next generation sequencing，NGS）检测，但确诊责任病原体仍应结合病史、症状体征综合判断，绝非单一指标可确诊。
感染来自社区还是医院内对于疾病的诊断和治疗至关重要，因为社区和院内的病原谱有很大区别，病原体的耐药性也千差万别，自然两者的预后也有不同。急诊感染绝大部分来自社区，仔细追溯病史是诊断的重要环节，尤其对缺乏客观体征的发热患者更为重要，应关注有无野生动物接触史、外出旅游史（特别是深山丛林）、有无被蚊虫或蜱虫叮咬史、疫区接触史，如有东南亚旅居史应警惕登革热、有非洲旅居史多见疟疾；还要询问患者的职业，如布鲁氏菌病多见于从事畜牧业的人群或者兽医，丛林稻田工作的工人或农民要当心虫媒传播性疾病（立克次体）和钩端螺旋体病。有无流行病学史是传染性疾病诊断最关键的依据。图1-1是一名肾综合征出血热的患者，有典型的“酒醉貌”，面部和上胸部潮红、有出血点，处于严重休克状态，但患者和家属均否认家庭和工作环境中有接触老鼠，再仔细询问患者的职业是在郊区机场的田地开挖土机，平时就在工地上吃饭，很有可能接触鼠类的排泄物，最终出血热抗体检测证实其感染了汉坦病毒。
图1-1 酒醉貌
急诊感染患者常伴有相应的其他症状或体征可提示感染的原发部位，如发热同时伴有呼吸道症状多提示呼吸系统感染；伴有尿频、尿急、尿痛是典型的下泌尿道感染；发热伴剧烈头痛，并出现意识改变应考虑中枢神经系统感染；而有时病变部位较隐匿不易察觉，需要反复全面规范的体格检查，如心脏听诊、女性的盆腔检查、淋巴结的触诊，尤其关注全身有无皮疹或皮损，因皮疹皮损和许多感染关系密切，可能对某种病原体的识别有益，甚至有特征性诊断价值。图1-2、图1-3是一名发热2周伴一过性失明的患者，指端末梢的皮损是非常典型的感染性心内膜炎患者的外周微血管病变，Osler结节和Janeway皮损，此患者同时有栓塞性脾脓肿和脑脓肿，心脏超声发现主动脉瓣赘生物。一位发热2周而查不出病因的患者，经详细的体格检查发现患者的背部有典型的“焦痂样”皮损（图1-4），是恙虫病东方体感染特征性表现，患者诉发病前3周曾去外地山区旅游，有被“蚊虫”叮咬过未予重视，给予多西环素治疗后好转。
图1-2 Osler结节
图1-3 Janeway皮损
图1-4 焦痂样皮损
然而有些感染起病隐匿，虽经病史询问和体格检查仍无线索，此时辅助检查具有重要的诊断意义，但应根据具体病例有选择、有目的地进行，对有诊断和鉴别诊断价值的检查项目必要时应反复送检以提高阳性率，既不可过分信赖，也不可忽视检查结果，结合临床综合判断。血培养是最重要的辅助检查之一，但部分急诊医生往往会忽视，一旦发热就给予抗感染药物治疗，应养成在使用抗感染药物前送检血培养的习惯，如怀疑心内膜炎应一天多次送检血培养以提高阳性检出率。其他如T-spot、G试验、GM试验、隐球菌乳胶凝集试验等也有辅助诊断价值。
影像学是急诊感染重要的诊断方法，甚至是感染诊断中不可缺少的条件，在诊断中占有核心地位；比如胸部CT提示肺部有实变和渗出阴影，即使没有微生物检查依据仍可作出“肺炎”的诊断；胸部CT在新冠肺炎的诊断中占据举足轻重的地位，典型的CT影像学结合流行病学史和临床表现就可纳入“高度疑似病例”；不同脏器的感染可选择最合适的检查，如肝胆和泌尿系可选择超声，怀疑脑膜炎或脑炎的患者进行磁共振更适合；PET-CT长期以来被认为对肿瘤性疾病的诊断价值意义重大，近年来PET-CT对于疑难感染性疾病的诊治亦有重要价值，在发现潜在感染灶、评估感染范围、鉴别病灶良恶性等方面有优势，可作为发热待查的重要辅助检查手段之一。
随着实体器官移植技术、造血干细胞移植等新技术的开展以及免疫抑制剂在临床上的广泛应用，免疫缺陷人群的数量逐年增多，感染是其主要的并发症。免疫功能正常和免疫缺陷人群的感染在诊断和鉴别诊断时应加以区分，主要体现在致病原的不同，细胞免疫缺陷者易发生细菌、真菌、病毒和原虫感染；体液免疫缺陷者对有荚膜的细菌抵抗力减弱，缺乏产生炎症的调理素作用，易发生肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌等感染；免疫受损人群感染除了常见的病原体外，更多需要关注某些“条件致病菌”，如真菌（曲霉、隐球菌、肺孢子菌等）、分枝杆菌、诺卡菌、放线菌等。由于传统的微生物检测采样技术不易检出，故诊断较为困难，常需要有创伤性的采样技术如气管镜下肺泡灌洗、组织穿刺活检等。
一般而言，常见的急诊感染无需苛求病原学检查结果，如急性上呼吸道感染、轻型急性胃肠炎、急性胆囊炎等，但对于感染病因不明、病情危重或初始抗感染治疗无效的患者应及早进行病原学的检测，病原学证据及致病菌的药敏结果是抗感染治疗成功的关键。标本的来源和规范收集是结果判定的重要前提，尽量在使用抗感染药物之前送检相应部位的临床标本，尽量采集无菌体液的标本（如血液、脑脊液、浆膜腔液），操作时避免污染。病原体培养阳性未必就是责任致病原，应结合临床综合判断，排除定植或污染的可能，例如血培养仅单瓶培养出凝固酶阴性的葡萄球菌很有可能是采集标本时的皮肤污染；如怀疑特殊病原菌感染如布鲁氏菌、诺卡菌、非结核分枝杆菌，临床医生应告知微生物实验室建议延长培养时间。病原菌培养的来源不仅可以是血液、痰液、引流液、肺泡灌洗液等常见的标本，对病变组织进行培养仍可收获意想不到的结果。如一名诊治长达4个多月仍不明原因的肺炎患者，最终行肺穿刺组织培养诊断是双相真菌的马尔尼菲蓝状菌感染（图1-5、图1-6）。NGS是近几年“炙手可热”的诊断技术，当反复送检传统微生物检查无阳性提示时，NGS可作为重要补充，尤其是对于疑难少见菌的诊断，NGS的诊断价值更大；但其自身仍然存在检测结果解读方面的问题，不可过于依赖或滥用。
图1-5 肺组织培养
图1-6 “帚状枝”结构
急诊感染性疾病患者必须要完成病情严重程度评估，不同部位的感染采用不同的评估量表或工具，如肺炎患者通常用“CURB-65”或“PSI”，脓毒症患者用“SOFA”等。从而决定患者进一步诊疗的区域，轻症者口服药物居家治疗，中症者临时输液或者住普通病房，重症者转监护室或者抢救室治疗。
（潘曙明 吴增斌）
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