第六节
中国急诊感染性疾病病原体分布

随着抗感染药物的广泛使用，细菌对抗感染药物的敏感性逐步下降，多重耐药细菌乃至超级耐药细菌不断出现，为临床抗感染治疗提出严峻挑战。对细菌分布及耐药性进行监测，结合本国、本地区实际情况选择抗菌药物已成为世界各国为应对上述挑战普遍采取的措施。

急诊科就诊患者多情况危急、病情复杂，病原学诊断滞后，初始经验性抗感染治疗比例很高。因此，了解急诊常见感染性疾病的病原菌分布及耐药状况尤为重要。

一、急诊感染性疾病病原体分布状况

2015—2017年度全国细菌耐药监测网（MOH National antimicrobial resistance investigation net，Mohnarin）门急诊患者细菌耐药性监测显示：门急诊分离菌株主要来自痰液、尿液及分泌物标本，其中革兰氏阳性菌占比波动在35.3%～41.0%，革兰氏阴性菌占比波动在59%～64.5%。细菌分离率排名靠前的革兰氏阳性菌有：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌属细菌；细菌分离率排名靠前的革兰氏阴性菌有：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属细菌、鲍曼不动杆菌。每年病原菌分离率排名略有波动，院内感染常见的病原菌占比较多。分离率排名靠前的病原菌种类与全国数据大体一致，与急诊不同的是全国数据血培养标本占比较大，超过分泌物标本位于第三位。实际上，血培养标本所占比例与地域和医院相关，某些医院的急诊病原菌标本来源中血培养标本占比超过尿培养位于标本来源第二位。

（一）从疾病谱来看

1.血流感染

急诊血流感染仍以革兰氏阴性菌多见（ ＞ 70.0%），血流感染可分为社区获得性血流感染和医疗保健相关性血流感染。前者革兰氏阳性菌主要为链球菌属和葡萄球菌属，革兰氏阴性菌主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌；后者革兰氏阳性菌主要为葡萄球菌属、链球菌属和屎肠球菌，革兰氏阴性菌主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，从分布上看两者的差异主要在于后者屎肠球菌比例增加。

2.下呼吸道感染

急诊下呼吸道感染患者中排名靠前的细菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌等，呈现明显院内感染特点，这与研究多来自大型三甲医院急诊监护室及按照指南推荐社区获得性肺部感染患者未留取病原学检查相关。有文献报道，在血尿分泌物中大肠埃希菌的分离率是肺炎克雷伯菌的5倍，但在痰液中前者比后者少56%，因此需要重视肺炎克雷伯菌在下呼吸道感染中的地位。

3.泌尿系感染

急诊泌尿系感染常见的病原菌为大肠埃希菌，约占80.0%，其次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和屎肠球菌。

4.创伤感染

急诊创伤患者常见的革兰氏阳性菌中葡萄球菌属占比最大，依次分别为金黄色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌；常见的革兰氏阴性菌为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌，创伤患者合并医院感染的发生率虽有一些差异，但导致医院感染的病原菌种类基本相同，只是在病原菌种类的排序上略有不同。

（二）医院级别及病区分布的区别

1.医院级别

三级甲等医院病原菌来源，革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌占比及病原菌分布与全国监测数据大体相同，有关二级医院的病原菌分布的资料较少。

2.病区差异

急诊监护室血液来源标本明显增多，可能与急诊监护室患者接受各种侵袭性及有创性操作多相关（如留置中心静脉管及应用持续性床旁血液净化治疗）。从病原菌逐年变迁来看，虽然各细菌分离率排名每年略有波动，但肺炎克雷伯菌分离率呈现明显上升趋势。需要指出的是，不同时期、不同地域、不同医院的病原菌来源、常见病原菌及其分离率排序均略有差异，在实际临床工作中宜结合本院本科室当年实际情况合理选择抗菌药物。

二、急诊病原体耐药状况

（一）急诊病原体耐药情况及变迁

根据2018年中国细菌耐药监测系统（China antimicrobial resistance surveillance system，CARSS）及2015—2017年Mohnarin数据，我国急诊病原菌耐药情况及其变迁状况如下（表2-2）。

1.革兰氏阳性球菌

（1）MRSA：

2018年CARSS数据显示急诊患者MRSA检出率为37.6%，全国平均检出率为30.9%，急诊较全国数据高出6.7%。2015—2017年Mohnarin门急诊数据显示耐药率依次为66.9%、45.6%、34.0%，呈逐渐下降趋势。

（2）甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（meticillinresistant coagulase-negative Staphylococcus ，MRCNS）：

2018年CARSS数据显示急诊患者MRCNS检出率为77.2%，全国平均检出率为75.7%，急诊较全国数据多出1.5%。2015—2017年Mohnarin门急诊数据显示耐药率依次为74.0%、不详、75.0%，略呈上升趋势。

（3）耐万古霉素屎肠球菌：

2018年CARSS数据显示屎肠球菌对万古霉素耐药急诊检出率为2.6%，全国平均检出率为1.4%，急诊较全国数据高出1.2%。2015—2017年Mohnarin门急诊数据显示耐药率依次为3.8%、3.1%、5.6%，数据呈现波动。

2.革兰氏阴性杆菌

（1）三代头孢菌素耐药大肠埃希菌：

是指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药。2018年CARSS数据显示急诊检出率为55.1%，全国平均检出率为53.0%，急诊较全国数据高出2.1%。2015—2017年Mohnarin门急诊数据显示，耐药率依次为约50.0%、50.0%～60.0%、未提及，稍呈上升趋势，2018年CARSS数据较2017年Mohnarin数据上升了5.1%。

（2）碳青霉烯耐药大肠埃希菌：

是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。2018年CARSS数据显示急诊检出率为1.7%，全国平均检出率为1.5%。急诊较全国数据高出0.2%。2015—2017年Mohnarin门急诊数据显示耐药率依次为0.2%、0.3%、0.0%，数据呈现波动。2018年CARSS数据较2017年Mohnarin数据上升了1.5%。

（3）喹诺酮耐药大肠埃希菌：

是指对左氧氟沙星或环丙沙星任一药物耐药。2018年CARSS数据显示急诊检出率为52.7%，全国平均检出率为50.8%，急诊较全国数据高出1.9%。2015—2017年Mohnarin门急诊数据显示，耐药率依次为接近70.0%、＞ 80.0%、70.0%，数据呈现波动。2018年CARSS数据较2017年Mohnarin数据下降了16.3%。

（4）三代头孢菌素耐药肺炎克雷伯菌：

是指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药。2018年CARSS数据显示急诊检出率为36.2%，全国平均检出率为32.4%，急诊较全国数据高出3.8%。2015—2017年Mohnarin门急诊数据显示耐药率依次为30.0%～40.0%、20.0%～30.0%、未提及，数据呈下降趋势。2018年CARSS数据与2017年Mohnarin数据持平。

（5）碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌：

是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。2018年CARSS数据显示急诊检出率为15.8%，全国平均检出率为10.1%，急诊较全国数据高出5.7%。虽然2015—2017年Mohnarin门急诊数据显示耐药率依次为0.8%、0.7%、0.0%，数据呈下降趋势，但2018年CARSS数据较2017年Mohnarin数据上升15%。

（6）碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌：

是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。2018年CARSS数据显示急诊检出率为21.9%，全国平均检出率为19.3%，急诊较全国数据多出2.6%。2015—2017年Mohnarin门急诊数据显示耐药率依次为20.4%、约20.0%、＞ 20.0%，数据稍呈波动性上升。2018年CARSS数据较2017年Mohnarin数据上升1.5%。

（7）碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌：

是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。2018年CARSS数据显示急诊检出率为70.9%，全国平均检出率为56.1%，急诊较全国数据多出14.8%。2015—2017年Mohnarin门急诊数据显示耐药率依次为32.3%、＞ 50.0%、＞ 50.0%，呈明显上升趋势。2018年CARSS数据较2017年Mohnarin数据上升38.6%。

就全国平均耐药率而言，CARSS数据显示，除肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率上升1.1%及肺炎链球菌对红霉素耐药率上升了0.4%外，余2018年常见耐药菌的全国平均耐药率较2017年均持平或下降。就急诊耐药率而言，革兰氏阳性菌中MRSA明显下降，MRCNS略有上升，屎肠球菌对万古霉素耐药率波动性下降；革兰氏阴性菌中鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率明显升高；大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率明显下降，但耐药情况依然显著；余革兰氏阴性菌耐药率缓慢上升。总体而言，急诊病原菌耐药率普遍高于全国平均水平。

（二）急诊常见感染部位细菌耐药情况

1.急诊血流感染

急诊血流感染病原菌的耐药性存在地域和时间差异，耐药率较其他感染部位低且低于同期病房，血流感染病原菌耐药率呈上升趋势，但尚无统计学差异。在血流感染常见的病原菌中，大肠埃希菌对三代头孢耐药率较高，部分可达100%，对β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂及碳青霉烯类药物比较敏感；肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂及碳青霉烯类药物存在一定耐药。不同研究中，产ESBLs阳性的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率差别很大，对β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂及碳青霉烯类药物耐药率差别明显。除MRCNS对临床常见抗革兰氏阳性球菌药物高度耐药外，其他葡萄球菌属、链球菌属及肠球菌对常见抗革兰氏阳性球菌药物敏感性尚好，均未发现对利奈唑胺和万古霉素耐药菌株（表2-3）。

2.下呼吸道感染

急诊下呼吸道感染以革兰氏阴性菌为主，多重耐药菌占比高，耐药形势严峻。在下呼吸道感染常见病原菌中，鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物耐药最为严重，耐药率多在70.0%以上，在某些医院肺部感染中对碳青霉烯类耐药率甚至超过98%，部分鲍曼不动杆菌对阿米卡星或头孢哌酮/舒巴坦尚敏感，对多黏菌素的耐药率最低，仅为0.94%，不同医院鲍曼不动杆菌耐药率差异明显，可能与其基因分型相关；多重耐药铜绿假单胞菌耐药率达50.0%以上，其在部分医院对喹诺酮、氨曲南、碳青霉烯类耐药率均超过50.0%，但对阿米卡星、多黏菌素、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率低于30.0%；肺炎克雷伯菌耐药率普遍高于大肠埃希菌，在下呼吸道感染中，碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌检出率占35.56%～36.69%，而碳青霉烯耐药的大肠埃希菌仅占1.39%，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率分别为26.4%、62.1%，产ESBLs肠杆菌科以大肠埃希菌为主，占30.0%～40.0%。有文献报道，下呼吸道感染MRSA检出率约为5.0%左右，但急诊科就诊的慢性阻塞性肺疾病急性发作患者中MRSA检出率高达50.0%。值得庆幸的是，在主要革兰氏阳性菌（MRSA、屎肠球菌、粪肠球菌）中均未见万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药株。

3.创伤感染

创伤患者合并院内感染的患者中，大肠埃希菌对三代头孢及喹诺酮类耐药率超过50.0%，对碳青霉烯类、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性较高；鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌对大部分常用抗菌药物均有较高的耐药性，耐药率多在35.0%以上，可根据当地耐药情况及药敏结果调整抗感染治疗。目前，尚未发现对利奈唑胺和万古霉素耐药的葡萄球菌属。

总之，急诊病原菌标本来源及常见病原菌种类与全国数据无明显差异，但耐药现象更为严重。究其原因，可能与急诊患者高龄、病情危重和免疫力低下者居多，并发症多，侵入性操作多，医护人员和患者及陪护等人员流动大，同时重症感染患者常需多种抗感染药物联合应用等有关，当然也和不规范使用抗菌药物、忽视区域病原学及耐药特征有关。因此，在此呼吁急诊医师关注本地区及本区域急诊病原菌分布及耐药情况，做好感染控制及细菌耐药性监测工作，从而更有针对性地合理使用抗菌药物，遏制耐药现象的不断恶化。

（李方强　洪燕英　田敬华　张　烁　熊　辉　郑　波） /VTPyEUtm9LLaNnSTZ4jkbJqEmCG/fP8buTYb36XusnSXga5urrAsi5kzslnc0EB