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随着乳腺X线摄影技术、乳腺超声技术和乳腺磁共振技术的快速发展，乳腺病灶的定位和乳腺组织标记物等领域也越来越受到影像医生和外科医生的重视。本节主要介绍目前国内常用的几类乳腺组织标记方法及其适应证。
术前体表标记是最为简单、易行的定位方式。准确的体表标记可有效提高手术准确性，缩小术中查找病灶范围，减小手术操作对组织的损伤，缩短手术时间。对比于其他标记方式，体表标记具有无创、花费低、重复性强等特点，因而被临床工作者及患者广泛接受，具有较高的临床应用价值。但简单的体表标记仅是在体表做出相应记号，无法在乳腺组织内对病灶进行精确定位，且当标记的体位与手术体位不一致时，体表标记可能与病灶错位，尤其是标记下垂型乳房中的病灶及细小病灶中误差更甚。故临床上多采用体表标记联合其他标记方式共同辅助临床医生进行病灶手术切除。
体表标记的适应证包括：①乳腺病灶触诊阴性且乳房活动度不大的患者；②需要多种定位方式联合辅助手术切除病灶的患者；③对于新辅助化疗后病灶明显减小的乳腺癌患者；④病灶切除术后诊断乳腺癌，需要对术后残腔的定位行再次手术的患者。
近年来，不可触及乳腺肿物使乳腺外科医生面临着新的临床问题，因为这类病灶在临床上无法扪及肿块，肿块位置较深、较小，且无明显症状，此类病灶进行手术，难度系数很大。因病灶不可触及导致术中不易判断准确位置，耗时长，较难切中目标病灶；而且为了完整切除目标病灶，可能造成切除范围扩大，导致正常乳腺组织的不必要的丢失。术前的精准定位是亟待解决的问题，因此乳腺金属导丝精准定位应运而生，尤其适用于筛查检出的不可触及的乳腺病变。
乳腺金属定位导丝通常可在乳腺X线、超声引导下放置，少数情况下也可在MR或CT引导下放置。通常我们选择显示病灶最清楚，操作最简单，并且患者舒适度最高的成像方式来引导乳腺金属定位导丝的植入。
超声引导下的乳腺金属导丝定位适用于超声成像技术可见的乳腺病灶。在超声引导下，将乳腺金属定位导丝平行于超声探头方向插入到乳腺中，使其指向病变（最好平行于胸壁，以降低气胸的潜在风险），使用深度参考标记，将针尖定位到乳腺病变中（深度参考标记相隔1cm），从而达到精准定位的效果。
乳腺X线片引导下的乳腺金属导丝定位适用于乳腺X线摄影成片中显示的呈簇状分布的细小钙化、较小的实性肿物、仅乳腺X线显影的组织结构扭曲或结构紊乱等。采用立体定位技术，精准定位X线片中的可疑病灶，有助于指导外科手术。
乳腺MR检查设备的扫描方案和磁场强度有很大差异，与乳腺X线检查或超声检查不同，MR引导下的乳腺金属导丝定位活检适用于：仅在乳腺MR检查图像上发现的可疑恶性病灶，或者在乳腺MR引导下空心针活检时发现的不一致病灶或者非诊断性病灶。当MR显示的可疑恶性病灶范围大于乳腺X线检查或者超声显示的病变范围，或者病变范围超出之前放置的组织标记物，并且上述病变需要完整切除时，可行乳腺MR引导下的多根乳腺金属导丝定位。
乳腺组织标记定位夹为已灭菌的单次使用的器械，由一次性穿刺针和可植入金属组织标记物组成，可在影像引导下经皮穿刺留置于乳腺病灶中，从而为后续影像学检查提供病灶的精准定位。乳腺组织标记定位夹主要有多方面的应用：
乳腺组织标记定位夹最初的应用是将其放置于活检后的目标病灶中。可疑的乳腺病灶被部分或全部切除后，导致术后血肿或活检组织结构紊乱，在后续治疗中难以鉴别。如果活检时间距离手术时间的间隔较长时，也无法精准定位原发可疑病灶的位置。应在活检过程结束前，将乳腺定位夹经皮肤放置在活检腔中，从而可以清晰地标记出原发病灶的位置，为患者的再次手术和后期随访提供良好的依据。
新辅助化疗为乳腺癌患者提供更多的手术方案选择。但是部分新辅助化疗的患者，可以临床的完全缓解。这就对影像医生、外科医生、病理医生提出了新的挑战。在原发乳腺病灶首次穿刺后放置乳腺定位标记夹，则成为唯一有指导价值的标记物 [18] ，不仅有助于新辅助治疗疗效的评估和手术定位，而且对术后病理的评估也有一定的指导意义。如果患者有多病灶或卫星灶存在时，建议所有病灶内分别放置形态不同的定位夹。对于活检病理证实有淋巴结转移的患者接受新辅助化疗，可在目标淋巴结内置入乳腺标记定位夹，以定位新辅助治疗后标记的腋窝转移淋巴结并在前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）时被完整切除，从而增加手术切除的成功率。
乳腺的多发病灶在多个活检位点可能有不同的病理结果，一些病灶需要切除，而另一些只需要定期随访；在这种情况下，标记定位夹可用于精确制订手术计划，并有助于乳房影像的后续随访观察。如果是多灶性乳腺癌或范围较大的导管原位癌，在不同的活检点放置定位夹有助于手术计划的制订。定位夹在影像图像中很容易被识别，可在术前作为标记物指导导丝的放置，精准地标记出需手术的病灶范围。定位夹的使用可以减少阳性切缘的发生率，减少再次干预的需要 [19] 。
通过乳腺组织标记定位夹植入可以识别和准确定位活检病灶。活检部位在影像图像上清晰可见，有助于手术计划的制订，为术前定位提供了明确的标志。对于较大的病变，最好在肿块四周进行定位标记，以便准确估计手术需切除的腺体体积。对临床不能触及的肿物进行切除时，可利用乳腺组织标记定位夹指导手术切除从而降低切缘阳性率，且切除的乳腺组织量更少，显著减少对患者的创伤。
乳腺组织标记定位夹还能帮助病理医生在大量标本中快速找到目标区域，节约时间成本。在经皮活检术后的乳腺切除标本的病理处理中，切除标本的大体检查可能没有异常，术中标本快速X线摄影未见明显异常微钙化；在这种情况下，定位夹对活检部位的标记是病理学家选择乳腺切除标本进行显微分析的唯一方法 [20] 。
综上，乳腺组织标记定位夹应用得越来越广泛，了解不同类型乳腺组织标记定位夹的特征，掌握其放置的适应证，能帮助医生在不同的临床情况下更好地为特定的患者选择合适的乳腺组织标记定位夹。
钛夹和结扎夹可在X线摄影检查、CT、MR等影像学检查中显影，故在乳腺疾病手术中主要用于标记残腔切缘以及乳腺癌保乳手术中术腔的定位以便于术后辅助放疗的瘤床定位等，便于患者术后复查。由于两者的应用范围和方法类似，故一并介绍。
在乳腺癌保乳术中进行术腔定位，便于冷冻结果出来后进一步的手术切除。主要的方法是在术腔从十二点钟方向腔周边缘位置开始使用钛夹/结扎夹标记，按顺时针方向360°依次标记腔周边缘，并分别标记为序号①②③④⑤⑥，按顺序类推。相应位置的病理标本标记为相同序号标本，从而方便术中冷冻病理结果与再次手术边缘的位置一一对应。
乳腺保乳术中切除的肿物和钙化灶组织需要明确其方位，从而指导下一步术中钼靶照片结果的再切问题。在乳腺癌保乳术术中将切取的乳腺肿物和钙化灶边缘使用两个钛夹/结扎夹标记十二点钟位点、用一个钛夹/结扎夹标记九点钟位点，送术中钼靶检查。根据术中钼靶检查的影像，评估切取的乳腺肿物标本的边缘与乳腺肿物的距离，一般距离应≥1cm，若某个方位的乳腺肿物标本切缘不足够，则在患者乳房术腔相应方位补切，获得标本与乳腺肿物标本相应位置放置在一起，重新行术中钼靶检查。
当术中冷冻病理活检结果与术后病理结果不一致，术后病理提示切缘阳性时，患者需要进行二次手术切除至切缘阴性。若二次手术为乳腺癌保乳术，则按原来术区瘢痕切开，找到第一次手术术腔，找到第一次手术标记的十二点钟方向位点的钛夹/结扎夹，根据十二点钟方向位点的钛夹/结扎夹，分别辨认其余钛夹/结扎夹标记的乳腺腔周边缘组织的序号。根据第一次手术术后病理结果，扩大切除某一边缘组织，取该处剩余边缘组织送检，根据术中冷冻病理结果决定下一步手术方案。
保乳术术后44%～86%的复发发生在原瘤床附近或原肿瘤所在象限，欧洲癌症研究及治疗小组显示，保乳术后瘤床加量同侧乳房内的复发率下降40%。目前，全乳放疗加瘤床加量仍然是乳腺癌保乳术术后放射治疗的推荐治疗模式。精确定位瘤床的范围是瘤床加量的重点和难点，需要在术中利用钛夹/结扎夹精准定位瘤床的位置，从而为后续的放疗提供精准的范围和加量的依据。
（刘强 杨雅平 申时雨 蒋小芳）