下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
依据2019年国家癌症中心发布的全国癌症报告，乳腺癌发病率占据女性恶性肿瘤的首位。近年来，乳腺X线筛查和超声检查逐渐普及，筛查检出的肿瘤越来越小，体格检查无法触及，临床中这类病变称为不可触及的乳腺病灶。罹患此类疾病的患者往往可行乳腺保乳手术。研究已经证实保乳手术是一种安全、有效的乳腺癌治疗方法，此种术式通常仅切除目标肿瘤及周边合适的正常组织，可避免切除过多正常组织 [1] 。此外，保乳手术亦可适用于肿瘤负荷较大行新辅助化疗后肿瘤缩小的患者。
目前，对于NPBL，外科活检仍不失为一种准确、可靠、且常用的介入手段。新辅助化疗后肿瘤明显缩小亦增加了术中寻找肿瘤的难度。无论是NPBL还是新辅助化疗后明显缩小的肿瘤，术前的精准定位均是手术成功的关键，也是亟待解决的问题。在1976年，Frank首先报道了乳腺X线引导下金属定位导丝定位NPBL引导手术切除乳腺病变的技术 [2] 。经过40余年的发展和改良，乳腺金属定位导丝的装置和技术日趋成熟，并能够指导外科医生高效、安全地切除目标病变。据文献报道，乳腺金属定位导丝定位引导下的乳腺病变区段切除，标本边缘阴性率为71%～87% [3] 。现阶段的乳腺金属定位导丝由穿刺针和导丝组成，有多种规格型号，穿刺针为16～20G，导丝长度为3～15cm [1] 。依据导丝远端倒钩形状，金属定位导丝主要分为单钩和双钩两种类型，其可在乳腺X线、超声、磁共振或计算机体层摄影引导下放置。通常我们选择显示病变最清楚，操作最简单，并且患者舒适度最高的成像方式来引导乳腺金属定位导丝的植入。一般情况下，乳腺金属定位导丝定位适用于NPBL，肿瘤切除活检手术残腔，多发病灶以及新辅助化疗后肿瘤明显缩小的定位。
在20世纪70年代，在波士顿四家不同医院内，有四位乳腺影像医生分别独立尝试开展乳腺病变术前金属定位导丝定位技术，这开创了NPBL术前定位的先河，以下是四种金属定位导丝的雏形：
在Beth Israel医院，采用金属定位导丝定位乳腺NPBL的想法最先是由Howard Frank博士（一名胸外科医生）于1976年提出来的。因为在1976年，Howard Frank博士收治了一名特殊的女性患者，该名患者的乳腺X线检查发现了不可触及的异常表现，即使这个异常表现为良性病变的征象，但是该名患者仍然坚持活检。在Frank博士的实验室内，他与一名乳腺X线方面的专家（Ferris M. Hall）讨论了这名患者的术前定位问题，并提出了很多想法。在手术当天，Frank博士指导Hall博士将脊髓穿刺针改造成乳腺金属定位导丝。首先从25G的脊髓穿刺针中取出导丝，切断导丝的针座，并用止血钳将导丝远端折成约4mm的弯钩，然后将导丝穿入25G的穿刺针内（并保证导丝弯钩端露出穿刺针，另一端露出穿刺针1mm）。患者呈仰卧位，局部麻醉后，在没有影像设备引导的情况下，Hall博士将改造的金属定位导丝植入乳腺目标病变区域，退出穿刺针，导丝留置在乳房内，Frank博士循着金属定位导丝找到目标病变，并将其切除。
有了Frank金属定位导丝的雏形，随着技术的发展，改造的乳腺金属定位导丝的植入可以在乳腺X线设备引导下进行。金属定位导丝由穿刺针和导丝两部分组成，到达目标区域后，医生拔出穿刺针，留下导丝固定在目标区域。外科医生循着导丝找到并切除目标病变，并行术中标本乳腺X线摄影，确保已完整切除导丝及病变。因为此类金属定位导丝的倒钩端超过了穿刺针，所以此类金属定位导丝只能前进，无法回缩重新定位。当时美国乳腺X线摄影只有侧位摄影，没有斜位摄影，所以大乳房深部病变的定位尤为困难。在金属定位导丝应用初期，因为定位技术的不成熟，乳腺外科和X线摄影医生认为金属定位导丝尖端到病变的距离不超过2cm即可。如果两者之间的距离大于2cm，则乳腺X线定位医生在定位后的乳腺X线片上标注包括病变和金属定位导丝的圆圈。
随后，Simon博士（Hall的同事）在上述金属定位导丝的基础上设计了构造相对复杂的金属定位导丝，但因其成本较高，这些金属定位导丝并未商业化生产。
1976年，Frank发明的乳腺金属定位导丝已经能够基本满足乳腺病变的术前定位，也获得了乳腺外科医生的普遍认可。但是，在Massachusetts General医院，一名从事乳腺X线诊断的医生（Daniel B. Kopans）认为Frank金属定位导丝存在不能重复定位的缺点，他希望乳腺金属定位导丝能够重复定位直到定位满意，并且导丝可以从穿刺针内穿过，穿刺针拔出后导丝可以重新固定在组织内。Kopans博士发现如果导丝的倒钩部分过度弯曲，当倒钩被推出穿刺针时，倒钩就会弹开并固定在组织内 [5，6] 。
基于上述发现，Kopans博士改良了Frank金属定位导丝，并命名为弹性金属定位导丝。弹性金属定位导丝亦由穿刺针和导丝两部分组成。穿刺针可以多次重复定位直到定位满意，导丝的倒钩端过度弯曲，并倒钩端的导丝加粗，外科医生可循着导丝切除加粗导丝周围的病变，而导丝末端的倒钩仍可固定在周围组织内。据Kopans博士报道，运用弹性金属定位导丝定位乳腺病变，切除的乳腺组织更少，切除的范围不超过病变周围5mm。在手术过程中，如果医生切除病变困难，医生可循着导丝将穿刺针插入组织内，协助寻找目标病变 [6] 。在患者等待手术时，柔软的导丝也可固定于皮肤表面，而不需要笨重的覆盖物。并且，患者可在局部麻醉下植入弹性金属定位导丝并手术，降低了门诊患者的风险，并达到了皮肤的美容效果。此外，因为弹性金属定位导丝能够精准定位乳腺X线发现的临床隐匿性病变，所以，它的应用优势也变相支持了乳腺X线用于筛查的观点。
1977年，只有Frank乳腺金属定位导丝可用于乳腺病变的定位活检，但是此类金属定位导丝存在诸多缺点：首先，它不能重复定位，部分乳腺病变的定位需要多根金属定位导丝；其次，在手术过程中，外科医生无法触及导丝，所以，这类手术更具有挑战性；最后，导丝可能会被切断。1983年，毕业于麻省理工学院的三名毕业生向Marc J. Homer博士推荐了一台由镍钛诺制成的定位装置，这种镍钛诺是由镍和钛制成的合金，其形态可以随温度变化。当时，Homer博士就职于塔夫茨医学中心（Tufts Medical Center），从事乳腺X线诊断及X线引导下乳腺病变定位工作。自此，他们开始尝试改造乳腺金属定位导丝，并希望改造后的金属定位导丝能够克服Frank乳腺金属定位导丝的缺点。最终，他们研制出“J形乳腺金属定位导丝”。J形乳腺金属定位导丝亦由穿刺针和导丝组成，其最大的特点是导丝倒钩端呈J形，这也是该类金属定位导丝名称的由来。根据Homer博士报道，J形金属定位导丝可以重复定位直到定位满意（在X线片上，导丝倒钩端距离病变1cm范围内）。依据乳腺金属定位导丝的设计，金属定位导丝插入目标区域后，定位的操作医生需要拔出穿刺针，仅仅留下导丝定位目标病变。但是，通常情况下导丝是不可触及的，为了方便外科医生在手术过程中能够触及导丝，降低手术难度，Homer博士认为穿刺针无需拔出，可以跟随患者进入手术室。这种情况下，外科医生可以清楚地看到穿刺针的进针深度，并能够触及穿刺针，目标病变也不必一定在J形导丝最远端，只要在金属定位导丝的穿刺路径就可满足定位要求。
Norman L. Sadowsky博士曾经就职于彼得·本特·布里格姆医院（Peter Bent Brigham Hospital）和福克纳医院（Faulkner Hospital）。因为对乳腺X线筛查和诊断的热爱，Sadowsky博士于1971年成立了一个乳腺影像中心，这也是最早一批乳腺影像中心之一。他认为Frank金属定位导丝帮助解决了乳腺临床隐匿性病变的定位问题，但是该金属定位导丝仍存在以下缺点：首先，导丝的倒钩位于穿刺针尖端以外，需要局部麻醉和皮肤切口，并且无法重复定位乳腺病变，其次，导丝倒钩比较短，不能完全固定在乳腺组织内，有被拉出的风险。针对上述缺点，Kopans博士发明了弹性金属定位导丝，弥补了Frank金属定位导丝的缺点，但是弹性金属定位导丝内导丝的倒钩端仍有被切断的风险。为此，Sadowsky博士又对弹性金属定位导丝进行了改进，使外科医生在手术过程中更容易触及金属定位导丝，并不易切断导丝倒钩。改进后，穿刺针由3～9cm的不锈钢无菌套管组成，每个套管都有一个近端手柄。定位成功后在X线片上测量皮肤穿刺口到病变的距离（×cm），将患者及对应×cm的穿刺针送至手术室。手术前，外科医生循着导丝将×cm的穿刺针插入乳房，术中医生可触及穿刺针，协助寻找目标病变，并防止手术刀切断导丝。
根据乳腺金属定位导丝的尖端形状，金属定位导丝主要分为单钩（图3-1-1）和双钩（图3-1-2）两种类型。单钩仅是单根金属定位导丝，导丝尖端呈“∠”形，穿刺针退出后不可再进入重新定位；双钩则是两根金属定位导丝扭紧而成，导丝尖端呈“Y”形展开，穿刺针退出后如果定位不满意还可将导丝尖端拉回穿刺针内重新定位。在临床应用中，两种类型的乳腺金属定位导丝并无优劣之分，不同类型金属定位导丝的选择往往依据外科医生的手术要求。
图3-1-1 乳腺单钩金属定位导丝
图3-1-2 乳腺双钩金属定位导丝
各公司生产的乳腺单钩金属定位导丝的结构大同小异，均由穿刺针及导丝组成。现介绍乳腺单钩金属定位导丝的结构，如图3-1-3所示。
图3-1-3 乳腺单钩金属定位导丝
①穿刺针；②超声下显像；③1cm深度参考标识；④定向装置；⑤倒钩；⑥标记珠串珠；⑦金属定位导丝；⑧可触及展开串珠
以下介绍乳腺双钩金属定位导丝的结构，如图3-1-4、图3-1-5所示。
图3-1-4 乳腺双钩金属定位导丝
图3-1-5 乳腺双钩金属定位导丝
双钩金属定位导丝主要由2个部件组成：一是配有一体式Luer锁紧螺母的穿刺针，以及一根其远端配有两个锁紧元件的导丝。有不同长度的导丝（LW0037、LW0057、LW0077、LW0107、LW0137）可供选择
双钩金属定位导丝内的导丝由两个金属丝扭紧而成，定位前需将双钩金属导丝包藏于穿刺针内，植入乳腺内达到目标病灶后，将导丝推出穿刺针外使尖端呈“Y”形展开，这样的设计使得定位时经皮肤、皮下组织及腺体到达病变位置后，推入金属导丝，拔除定位针后，金属导丝尖端释放呈“Y”形停留在病灶内不容易移位。
1．双钩金属定位导丝在细节上特异的结构特点，以下进行简单介绍。
双钩金属定位导丝主要由2个部件组成：作为引导器的穿刺针和一根在其远端是外展为“Y”形的金属导丝。定位前，需要手动将导丝内置于作为导引器的穿刺针内，可外展的双钩必须包藏于穿刺针尖的斜面内，不可外露，以免定位过程穿破正常乳腺组织造成损伤，而且倒钩外露可能会增大穿刺的阻力，如图3-1-6所示。当达到目标病灶的中心，可慢慢内推导丝，外撤穿刺针，逐渐暴露外展的双钩，如图3-1-7所示。再用力推出，“Y”形双钩外展更完全，双钩间的角度逐渐增大，如下图3-1-8所示。完全暴露双钩后便可外退穿刺针，使得定位导丝单独、完整留在患者体内。一旦植入乳房内，只能通过手术取出。此金属导丝为一次性使用医疗物品，不可重复使用到不同患者身上，否则可能造成不同患者间的交叉感染风险。
图3-1-6 乳腺双钩金属定位导丝（包藏着内置的导丝）
图3-1-7 乳腺双钩金属定位针导丝末端
金属导丝末端的“Y”形双钩倒钩逐渐被推出穿刺针末端的斜面而外展
图3-1-8 完全外展“Y”形双钩的导丝
当完全外展时，双钩间的夹角>120°，这样保证金属定位导丝能牢固扎于目标肿物的内部而不轻易脱出
2．因为双钩的金属定位导丝有着其独特的设计，使得双钩导丝的倒钩释放后仍可回拔撤回定位导丝内而重新定位，所以它的使用过程跟单钩定位导丝略有差异。具备一定特色。
双钩导丝可重新放置和撤出：如果导丝需要重新放置或者撤出，则应通过握紧导丝近端并缓慢地向前推送穿刺针将锁紧元件撤至穿刺针中。当导丝的紧密螺旋部分完全暴露于锁紧螺母以外时，则表明锁紧元件已被完全撤至穿刺针中。重新放置穿刺针至目标部位并重新设定导丝的锁紧元件；当锁紧元件展开时，即表明导丝锁定就位。可以将穿刺针撤出或者留置于原位以防止手术时偶发的导丝截断。