第四节
特殊体表标记技术

目前，由于临床中有效的新辅助化疗可使乳腺肿瘤降期，将不可手术的患者变为可手术，将不可保乳的患者变为可保乳，可尽量减少手术对乳腺的损伤，尽可能保留完整乳房，在乳腺癌综合治疗中运用越来越广泛。部分患者在新辅助化疗数个疗程后，肿瘤病灶逐渐缩小，且研究发现临床中约10%的患者可获得临床完全缓解，使临床医师难以准确确定原发肿瘤的位置及最初边界。而这一定程度上导致手术切除范围难以确定，对于有行保乳术需求的患者而言：切除范围过大致使乳房变形；切除范围过小会导致术中切缘阳性甚至术后复发风险增高。对于行改良根治术的患者而言：若皮肤切除范围过大可导致皮瓣张力过大；皮肤切除范围过小则会导致皮肤癌残留 ^[18] 。因而，如何在新辅助化疗后续治疗过程中准确定位肿瘤病灶范围以及其最初的边界显得至关重要。传统的坐标标记法界定肿瘤边界是按照肿瘤病灶的最长径及以中点为圆心确定圆面积，致使界定的肿瘤范围容易偏大，手术切除过多正常乳房组织；组织标记物法是在影像技术引导下在肿瘤病灶中置入组织标记物，对病灶进行定位，但此方法虽较精确，但无法确定肿瘤最初边界，不能准确评估新辅助化疗的疗效，除此以外金属标记物还存在移位、脱落的风险 ^[19] 。为了克服以上方法在乳腺病灶定位应用中的缺陷，我国学者进行了各种尝试，发明了一些不错的方法。

一、文身技术体表标记

文身技术是利用专业文身机将文身专用颜料刺入乳腺癌患者皮肤底层，对肿瘤边缘进行体表标记，虽然在操作中文身深度可能要触及真皮层，导致患者感到轻微疼痛，尤其是在病灶范围较大的患者中，文身标记路线偏长，但是此方法可以较准确定位乳腺肿瘤病灶，提高手术切除率，增加保乳率，除此以外还可以了解肿瘤对化疗的敏感性。我国学者黄文祯通过对比文身技术及传统坐标标记法，发现行文身技术标记的患者，病灶手术切除范围往往较小，并且切缘病理情况也优于传统坐标标记法。因而文身技术体表标记具有一定的临床推广价值 ^[20] 。

文身标记法的操作过程如下：在拟行第一次新辅助化疗之前，与手术医生沟通后，按患者手术体位正确摆放患者体位，一般取仰卧位，双手抱头置于枕部；使用高频探头进行乳房探查，将病灶的上、下、左、右缘分别显示在图像边缘，记号笔在探头对应边画点，画线将四个点相连成标记线，此即为肿瘤病灶最初的边缘，超声下测量肿物距皮肤的距离；利用专业文身机，根据肿物距皮肤的距离调整进针深度，接通电源；将局部皮肤进行消毒2～3次；用文身机沿标记线等距离文身6个点。

二、乳腺尺膜或体表贴

同样为解决如何确定乳腺癌行新辅助化疗患者的原发肿瘤病灶的准确位置及最初边界这一问题，我国学者崔建春 ^[21] 发明研制了乳房尺膜（由透明不干胶软薄膜制成，尺膜上由以中心孔为圆心的圆周线和射线组成，分别标记肿瘤病灶与乳头的距离和肿瘤病灶所在的角度），该标记法可有效标记肿瘤病灶本身的位置及其边界。除此以外，相比于文身技术，此种体表标记属于无创操作，具有较好的重复性，价格也相对低廉，便于广泛开展及推广。

乳腺尺膜标记法的操作步骤如下：在拟行第一次新辅助化疗之前，与手术医生沟通后，按患者手术体位正确摆放患者体位，一般取仰卧位，双手抱头置于枕部；为了能够将平面的尺膜准确地粘贴于乳腺表面，可在270°处将尺膜剪开，粘贴时可将该处适当重叠以保证尺膜与乳房皮肤良好贴合；对于非隆起性乳腺肿瘤病灶，将尺膜直接贴于皮肤上，超声引导下确定边界，即正向标记（图2-4-1）；对于隆起性乳腺肿瘤病灶，尺膜只粘贴于肿瘤病灶以外的正常乳房皮肤上，即反向标记（图2-4-2）；用记号笔在尺膜上将肿瘤病灶的边缘进行记录；取下标记好的尺膜，保存，并常规留取照片。

另外，西安交通大学第二附属医院的医生发明了一种与乳腺尺膜相类似的辅助超声波定位乳腺病灶的体表贴（图2-4-3），在2019年获得了国家新型实用专利 ^[22] 。该种体表贴包括由上向下层叠的透明敷贴和底贴，底贴可分离地粘贴于透明敷贴上，透明敷贴中心开设一直径为18～22mm的第一镂空孔；在透明敷贴上第一镂空孔外的位置上设有多个第二镂空孔，多个第二镂空孔构成以第一镂空孔为圆心的同心圆，且相邻两个同心圆的距离是8～12mm；同一个同心圆上的相邻的两个第二镂空孔的中心线之间的夹角为30°。使用时将透明敷贴从底贴上剥离，根据第一镂空孔1和第二镂空孔2的位置将透明敷贴贴于乳房表面，体表贴贴好后，采用超声进行检查，超声发现病灶后在病灶对应体表贴镂空位置进行标记，并按标记内容在超声报告中描述乳房病灶位置。这种体表贴粘贴在乳房的表面，可完全贴合乳房的弧度，这样在定位时可将乳房的表面弧度考虑进去，克服因乳房的柔软及可移动性带来的病灶位置的不确定性，有效地辅助超声进行乳腺病灶精确定位。

三、乳腺肿瘤体表投影钟形定位装置

中南大学湘雅二医院的医生发明了一种体表投影钟形定位装置，用于定位乳腺病灶，同样也在2019年获得了国家新型实用专利 ^[23] 。如图2-4-4、图2-4-5所示，本实用新型提供的乳腺肿瘤体表投影钟形定位装置为一半圆球体，该半圆球体包括环形底座1、首端带固定环的软尺2以及半圆弧支架3，支架一端固定于环形底座九点刻度位置，支架另一端固定于底座三点刻度位置，支架中间设有环形固定部4，该环形固定部为乳头仿形部。软尺一端可分离地设于支架的环形固定部上，环形固定部中心点与球心在同一条直线上，所述环形底座上设置与钟表一致的刻度线5，即环形底座上包括十二大格刻度线，每大格刻度线与球心连线之间的夹角为30°，每大格再细分五小格，每小格刻度线与球心连线之间的夹角为6°。所述环形底座上设有用于软尺穿设的弧形通槽6。参见图2-4-5，使用时，将软尺固定环固定放置乳头仿形部上，另一端穿设弧形通槽，在环形底座上移动以便确定乳腺肿瘤上横轴两端点（顺时针点数小者为A点、点数大者为B点）、纵轴两端点（距乳头远者为C点、近者为D点）、横轴与纵轴交叉点即中心点（E点）分别距乳头的距离，记录各点与乳头连线所指的点数，软尺上有长度刻度，用于测量乳腺肿瘤上各点距乳头的距离。图2-4-5中椭圆形及其上五个点为乳腺肿瘤及其各点示意图，例如某点可定义为“10：24，3.0cm”，3.0cm为某点距离乳头的距离，通过软尺测得，10：24为该点与连线时在钟表式底座上所指的时间点数。

该装置优点在于成本较低，操作简便迅速，可重复多次使用，定位精准，可做到无创伤乳腺肿瘤体表投影定位，通过对乳腺肿瘤体表投影的大小、位置可得出具体数据，可对原乳腺肿瘤体表投影进行准确的复原，便于医生进行测量、记录、对比等。

四、乳腺体表标记板

我国学者邓双南 ^[24] 为进一步提高乳腺X线定位的准确性，设计并制作了一种能定位触诊阴性病变的乳腺体表标记装置：乳腺体表标记板。该装置主要由下托板和上压板两部分组成（图2-4-6）。操作前，首先要测量患者乳腺X线片中病灶横、纵坐标尺寸，操作时，为模拟乳腺X线摄片时乳房摆放体位和压迫程度，用下托板将患者乳房向上托起，而上压板用于压迫乳房，两板同时操作。将镂空窗口刻度尺的0刻度对齐患者乳头位置；最后将原乳腺X线片上所测量的病灶尺寸通过镂空窗口进行标识，标识完成后做纵向及横向坐标轴垂线，两线交叉点即为病灶的体表投影（图2-4-7、图2-4-8）。研究证明此定位装置能完成触诊阴性而乳腺X线摄片发现阳性病灶需要手术的患者术前体表标记。对于乳房下垂明显，造成定位与手术体位偏差较大的患者，此定位装置在一定程度上虽可协助手术切除病变，但仍无法达到精确定位的目的。

A．1．托板，2．把手；B．3．压板，4．镂空窗口，5．把手，6．刻度标尺

A．头尾位；B．内外斜位

五、逸仙标记法

对于术前化疗的患者病灶的体表轮廓定位，孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心多年采用一种非常简单有特色的方法保存患者化疗前病灶的体表轮廓，方法如下：超声引导下在患者体表用记号笔勾画出病灶轮廓，拿一张A4白纸，如果患者肿物过大，径线超出A4纸范围，选取更大规格的纸张，将白纸整齐对折两次，在两道折痕交点即纸的中心位置裁剪出一个圆形镂空，然后将纸张覆盖在患者乳房上，镂空放置在乳头位置，用记号笔根据患者体表的标记描画出病灶轮廓（图2-4-9），并画出胸骨上窝、病灶侧的腋窝等解剖标志。在纸上写好患者年龄、住院号、轮廓勾画定位日期等信息，归类存档。患者做完术前化疗后、手术前，超声引导下检查化疗后的病灶情况，如果没有临床完全缓解，就采用同样的方法，在超声引导下，将病灶轮廓再次在体表标记、勾画轮廓，然后将之前保存的病灶轮廓纸拿出来依前覆盖在患者体表，用记号笔沿病灶轮廓力透纸背，将轮廓画在患者体表。这样，病灶化疗前后的轮廓直观对比，给外科医生提供病灶定位、病灶手术切除范围的参考。