第三节
乳腺磁共振成像引导下体表标记

一、简介

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）引导下的乳腺病灶定位技术自19世纪90年代开始应用至今，现已发展成为继乳腺X线和超声引导下乳腺病灶定位技术的又一重要补充。目前，在国外，MRI引导下乳腺病灶定位与活组织检查已发展成为乳腺MRI检查必备的技术之一，已被欧洲乳腺影像协会纳入了最新的MRI检查指南 ^[14] ，而该技术在国内的开展仍处于试验阶段，缺乏基本的操作共识。另外，由于乳腺X线及乳腺超声费用低、便利、可操作性好，MRI引导的体表标记受磁环境和检查方式的限制以及较高成本的费用问题，并不作为首选。但MRI检查对于乳腺病灶具有较高的敏感度，可发现临床触诊、乳腺X线检查及乳腺超声检查阴性的乳腺病变，也可对乳腺X线检查及超声检查发现但难以判断的病灶进行评估。而且当MRI发现乳腺可疑病灶时，经超声对照MRI图像复查，发现病灶的概率较低 ^[15] 。除此以外，由于检查体位不同、乳腺软组织移位等原因，即使超声复查到病灶，也不能确定该病灶与MRI发现的为同一病灶 ^[16] 。因此，在MRI发现乳腺隐匿的可疑病灶后，对其进行MRI引导下的定位也尤为重要。由于乳腺MRI检查体位是俯卧位，手术时患者为仰卧位，按照检查体位的定位会产生一定的偏倚，其中病变深度偏倚最大，临床医师需要了解其中的变化规律以指导更加精准地切除病灶 ^[17] 。

二、类型

（一）体表标记物定向装置引导下的体表标记/联合导丝定位

对于触诊阴性且仅在MRI下显影的病灶，患者不愿采用有创、需要医用耗材的定位方法时，可以仅行体表标记物定向装置引导下的单一体表标记。此种方式操作简单，但对于病灶定位的精准性较低，对操作医师的经验要求较高，多联合导丝定位。

（二）计算机辅助的立体定向装置引导下的乳腺病灶体表标记/联合导丝定位

对于乳腺钼靶和超声未能发现，仅能通过MRI检查发现的可疑病变，可考虑行计算机辅助的立体定向装置引导下病灶定位或活检以明确诊断。与体表标记物定向装置比较，其在精确性方面有很大的提高，但其装置结构复杂。

三、适应证

MRI引导下体表标记主要适用于乳腺MRI发现的，而乳腺X线及乳腺超声无法探查到的可疑病灶，且是在对照MRI图像复查超声仍然不能探查到或不能确定的病灶。在造影增强X线发现的乳腺病灶，如果没有MRI禁忌证，可以在MRI引导下行体表标记或导丝定位。如果有MRI禁忌证，则选择行低剂量X线引导下定位。

四、操作步骤

（一）操作前准备

目前研究表明MRI对比剂具有良好的耐受性，全身毒副作用及局部不良反应较少发生，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，有发生过敏或对肾脏损害等副作用的可能性，应告知患者并签署知情同意书。若需联合乳腺金属定位导丝定位，其属于有创操作，需要充分告知患者操作的目的和必要性、可能出现的并发症等风险性，并签署知情同意书。

（二）操作过程

1．对于体表标记物定向装置引导的体表标记

标记物是根据病灶的位置粘附于乳腺皮肤表面且在MRI显影。操作中，通过MRI扫描移动标记物的位置，直至标记物中点位置与病灶中心在同一层面显示。

2．对于计算机辅助的立体定向装置引导下的乳腺病灶定位

（1）患者俯卧于MR设备（3.0T）7通道乳腺线圈专用定位活检穿刺架上，根据MRI检查发现的可疑病灶的部位选择外侧位、内侧位或者轴位压迫定点，以病灶最近点距离体表最近为原则，保证操作过程中体位不变。

（2）静脉注射增强对比剂钆喷酸葡胺（gadopentetate dimeglumine，Gd-DTPA），剂量为0.2mmol/kg，注射速度2ml/s。进行乳腺多期动态增强扫描，观察局部是否出现强化病灶，一旦出现强化病灶即可停止扫描。

（3）将图像发送至DynaCAD工作站，工作站进行数据分析处理后，可确定定位标记病灶所在。

（4）如需要置入导丝或进行活检，则按照三维定位软件计算出的病灶深度和方位进针，对导丝外露部分予以有效固定，局部加压包扎。

（三）操作后注意事项

体表标记物定向装置引导的体表标记，若采用记号笔标记，嘱患者沐浴时不要用力擦洗。计算机辅助的立体定向装置引导下的乳腺病灶体表标记联合乳腺金属定位导丝定位，还需要告知患者不要碰撞定位部位以免导丝移位或脱落。

五、影像学表现

MRI扫描得出图像后，软件计算出病灶方位和深度数值（图2-3-1）。

六、手术方式

MRI引导下病灶体表标记的手术方式与超声引导下单一体表标记手术方式相同，详见第二章第一节。MRI引导下体表标记联合乳腺金属定位导丝定位或定位夹的手术方式，与导丝定位和定位夹定位下的手术方式一致，详见第五章第二节。

七、优缺点和注意事项

（一）优点

1．对于造影增强X线下发现的乳腺病灶，多数在MRI上也可以看到，采用MRI定位对人体没有辐射，避免了患者多次接受X线照射。

2．对于超声和X线下不能显示而MRI检出的可疑病灶，为了引导手术精准切除病灶，MRI引导下定位是不可或缺的方法。

（二）缺点

1．MRI增强扫描时用到造影剂，造影剂可能引起不良反应，例如过敏反应、钆沉积、肾源性系统性纤维化等。

2．由于MRI检查需要俯卧位、定位耗时长，患者会感到不适，有幽闭恐惧症的患者不宜采用。

3．费用相对高昂。

（三）注意事项

1．凡装有心脏起搏器，体内留有含铁磁性物质如动脉夹、金属假关节等，以及严重心脏病的患者严禁做此检查。

2．有精神症状以及婴、幼儿患者预先服用镇静药。

3．患者身上所有携带的金属物件都应去掉，特别是被检部位带金属纽扣的衣物等。 J+PfDTFES0Luii9cCxSluhaw7z4iB3HoA4Id6wAbXNmuigtaKUbfeK7lSuBaKAus