第二节
乳腺X线引导下体表标记

一、简介

虽然乳腺X线检查会随着乳腺密度的增加，对乳腺病灶的敏感性显著下降，但在乳腺钙化病灶的发现与诊断方面，尤其是对于非常细小的钙化灶显示诊断时，乳腺X线明显优于其他影像检查方式 ^[9，10] 。有报道指出，50%～60%乳腺触诊阴性病灶是恶性钙化灶，并且很多原位癌患者仅以恶性钙化为唯一征象。因此，乳腺X线对于乳腺触诊阴性病灶的诊断具有独特价值，并且是目前唯一一种被证明可以降低乳腺癌死亡率的筛查方式。对于乳腺X线发现的钙化病灶、腺体结构扭曲、乳腺组织标记定位夹，而超声无法探查到时，可通过乳腺X线片进行测量，得出其大体位置，做体表标记。不过由于乳腺X线摄片体位可能与体表标记体位以及手术体位不一致，导致其定位效果欠佳，通常需要和乳腺金属定位导丝联合使用 ^[11，12] 。

二、类型

（一）乳腺X线引导下单一体表标记

对于触诊阴性且仅在X线下显影的病灶，如果没有条件进行乳腺金属定位导丝定位，例如没有专业的乳腺影像医生、没有计算机辅助定位系统而医生又没有手动定位经验，或者患者因心理恐惧、紧张、或出现迷走神经反应等原因不愿或不宜采用有创定位方法时，可以仅行X线引导下的手动单一体表标记。

（二）乳腺X线引导下体表标记联合乳腺金属定位导丝定位

对于触诊阴性且仅在X线下显影的病灶，如果有充分的条件开展乳腺金属定位导丝定位，就可以在X线引导下手动或计算机辅助进行病灶的体表标记联合乳腺金属定位导丝定位。联合定位比单一体表标记能更好地引导病灶的手术切除。

三、适应证

（一）乳腺X线发现的触诊阴性但超声无法探查到的乳腺病灶

X线检查发现的、超声检查未见到的钙化灶或结构扭曲、局灶不对称等可疑病灶，可以对照X线上的病灶位置，再次行超声复查，如果可以发现之前漏诊的病灶，即行超声引导下体表标记，如果不能确定是否为漏诊病灶或依旧无法发现病灶，即行X线引导下病灶体表标记。

（二）新辅助化疗后超声下病灶完全缓解的病灶

乳腺癌患者经新辅助化疗后达到病灶完全缓解，原肿物在超声下无法探查到。如果新辅助化疗前在肿物中心放置过乳腺组织标记定位夹，可以在X线和超声联合检查下行乳腺组织标记定位夹体表标记，如果新辅助化疗前未放置乳腺组织标记定位夹，但X线下可见乳腺病灶化疗后的蛛丝马迹例如结构扭曲，可以在X线引导下行病灶体表标记。

（三）X线上表现为钙化超出肿物范围的病灶

对于肿物伴微钙化的病灶，肿物范围超声下可以明确，但X线下发现钙化超出肿物的范围，此时在做超声引导下定位的同时，需要在X线下补充定位出钙化范围，以免漏切可疑钙化 ^[13] 。

（四）放置了乳腺组织标记定位夹的病灶活检腔

部分病灶在超声引导下行微创活检后行快速冷冻病理结果为恶性，随即放置了乳腺组织标记定位夹。开放手术前可以在X线引导下体表标记乳腺组织标记定位夹的位置，即为原活检术腔位置。

（五）放置了定位夹的临床完全缓解淋巴结

确诊癌转移的腋窝淋巴结，在新辅助化疗后超声下达到完全缓解，若在化疗前放置了乳腺组织标记定位夹，可以在X线引导下行乳腺组织标记定位夹标记的淋巴结体表标记。

四、操作步骤

（一）操作前准备

X线引导下单一体表标记前无需特殊备物准备，无需签署患者知情同意书，但操作医生需要与手术医生和患者充分沟通，并告知患者操作目的。如果联合乳腺金属定位导丝定位，则需要签署患者知情同意书，充分告知操作的必要性和可能发生的风险。联合金属导丝定位可能出现的风险是穿刺部位疼痛、定位不准确需要调整导丝位置、多次重复拍摄X线片等。

（二）操作过程

这里主要介绍X线引导下手动定位的过程。计算机辅助定位系统主要用于乳腺金属定位导丝定位法，其导丝插入点和体表标记不一定一致，一般不用于体表标记。

1．以乳头为中心，与身体长轴作垂直线及水平线得x轴、y轴，将乳腺分为四个象限。根据乳腺X线片头尾位，经乳头以乳腺基底部作垂直线，测量钙化灶/定位夹距垂直线的最短距离，此即为钙化灶/定位夹距乳头x值。再重复上述操作通过乳腺X线片内外斜位，测得y值。

2．嘱患者平躺，定位操作医师将患者乳房捏起，尽量模拟乳腺X线摄片过程中的乳腺位置，分别在头尾位及内外斜位画出上述测量值距离，所得交点即为钙化灶/定位夹位置，用记号笔于体表作“+”标记。为防止标记被擦拭，也可予局部皮肤消毒后，利用1ml注射器针尖于皮肤划痕作出标记。

3．为精确定位，可再予超声复查体表标记处，若探查到遗漏病灶，可于超声引导下再次行乳腺病灶体表标记。

4．对于需要联合导丝定位的患者，将病灶中心体表标记点作为穿刺点，进行消毒铺巾，垂直皮肤插入导丝，根据肿物距皮肤距离调整导丝深度，术后可再次予乳腺X线检查以明确是否准确定位，必要时再予调整。定位准确后，将导丝末端打结、覆盖纱布、使用胶布固定于皮肤。

（三）操作后注意事项

X线引导下单一体表标记，若采用记号笔标记，嘱患者沐浴时不要用力擦洗。X线引导下体表标记联合乳腺金属定位导丝定位，还需要告知患者不要触碰导丝。

五、影像学表现

X线引导下行病灶体表标记前，先在乳腺X线片上测量出病灶中心距离乳头的水平和垂直距离（图2-2-1），然后根据测量的距离在患者体表标出病灶的投影位置。

A．CC位；B．MLO位

六、手术方式

X线引导下单一体表标记的手术方式与超声引导下单一体表标记手术方式相同，详见第二章第一节。X线引导下体表标记联合乳腺金属定位导丝或乳腺组织标记定位夹定位的手术方式，与导丝定位和定位夹定位下手术方式基本一致，详见第五章第二节。

七、优缺点和注意事项

X线引导下的乳腺病灶单一体表标记是对没有条件、有禁忌证而不能进行导丝定位或导丝定位失败的有效补充，有其优势和局限性。

（一）优点

1．方法简单易行，便于基层医院非乳腺影像专科医生操作。

2．属于无创操作，患者易于接受。

3．不需要医用耗材，节省费用。

4．避免了因调整导丝而受到多次X线照射。

5．因病灶表浅或患者不当体位导致导丝插入失败、脱落时，体表标记是一种有效补充方法，避免了手术中对病灶的盲切。

（二）缺点

1．X线引导下手动体表标记，将乳房完全还原成拍X线时的状态比较困难，通常定位不够精准。

2．X线引导下体表标记联合乳腺金属定位导丝定位，当导丝定位位置和病灶实际位置有偏差时，需要对导丝进行调整或多次调整，这一过程会让患者感觉疼痛、受到多次X线照射、增加患者心理不适感。

3．X线引导下体表标记联合乳腺金属定位导丝定位，当病灶位置表浅时可能会发生定位失败或导丝在术前脱落。

4．X线引导下体表标记联合乳腺金属定位导丝定位，当病灶位置过深、贴近胸肌时，手动定位不宜掌握进导丝深度，可能会出现插导丝位置过深、引起患者胸膜反应。

（三）注意事项

二维钼靶上仅1个位可见的可疑病灶可以考虑行断层钼靶扫描。

八、案例分享

（一）X线引导下钙化灶体表标记联合乳腺金属定位导丝定位

1．患者严××，48岁，X线发现左乳外上可疑钙化，超声下左乳未见明显异常，行X线引导下体表标记联合乳腺金属定位导丝定位（图2-2-2），手术方式为左乳区段切除术，术后病理为纤维囊性乳腺病，囊肿形成，合并硬化性腺病，间质胶原纤维增生，伴钙化。

2．患者覃××，42岁，X线发现左乳内侧钙化，超声下左乳未见明显异常，行X线引导下体表标记联合乳腺金属定位导丝定位（图2-2-3），手术方式为左乳癌保乳术，术后病理为导管原位癌。

（二）X线引导下定位夹体表标记联合乳腺金属定位导丝定位

患者伍××，37岁，确诊左乳癌，行左乳癌肿超声引导下乳腺组织标记定位夹定位，行新辅助化疗4疗程后复查超声未探及肿物及金属夹，行X线引导下乳腺组织标记定位夹体表标记联合乳腺金属定位导丝定位（图2-2-4）。