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欧美女性多为脂肪型乳腺，乳腺X线病灶检出率较高。而中国大多数女性乳腺结构具有较扁平而致密的特点，因此，对于触诊阴性的乳腺可疑小包块，乳腺X线阳性检出率相对较低，尤其对极高密度的乳腺，X线的敏感性可能低至30%～48% [1，2] 。而随着超声技术的发展，高频超声在临床应用中越来越广泛，研究表明，超声检查对乳腺病灶具有较好的敏感性及特异性，对于乳腺肿块的鉴别准确度可达90%以上 [3] 。超声引导下对探查到的乳腺肿物、钙化病灶、腋下肿大淋巴结、腋下软组织转移病灶、术后残腔及定位夹进行体表标记，操作简便、迅速。我国回顾性研究发现外科医生可依据超声报告描述的方位结合体表标记在术中顺利找到肿块，术后复查证实所定位的乳腺病灶被全部完整切除，说明超声引导下体表标记具有良好的临床应用价值 [4-7] 。除此以外，超声检查还具有减少患者接受X线辐射次数以及花费较低等优势，故超声引导下体表标记成为最常用的乳腺病灶体表标记方式。临床中为进一步提高定位的准确性，多采取超声引导下体表标记联合乳腺组织标记定位夹、乳腺金属定位导丝、亚甲蓝染色等联合定位方式，均可以达到准确手术切除病灶的目的 [8] 。
当乳腺病灶较大、没有必要联合采用其他的定位方法，或者在一些条件滞后的基层医院、没有条件开展其他乳腺病灶定位技术时，可以采用超声引导下单一的体表标记。
需要定位的目标病灶较小、触诊阴性，但因种种原因不想联合使用耗材进行定位时，还可以在体表标记的同时，超声引导下向病灶内注射亚甲蓝进行染色，以帮助外科医生术中更好地辨认病灶并顺利切除。
如果需要定位的目标病灶比较小、触诊阴性，仅用体表标记的方法，不足以引导外科医生精准切除病灶，在条件允许的情况下，可以同时联合其他的定位方法，例如在病灶中心位置置入乳腺金属定位导丝或乳腺组织标记定位夹。
超声引导下体表标记的适应证广泛，基本上所有超声下可见的乳腺或腋窝病灶、术后残腔或定位夹均可以在超声引导下进行体表标记。
有些乳腺病灶较大，虽然可以触诊到，但是乳腺病灶距离体表的距离、周围乳腺组织的硬度、病灶是否为多灶性等因素都会导致触诊到的病灶范围和实际病灶范围有一定的误差，为了更精确地获知病灶范围，可以进行超声引导下体表标记，精确勾勒出病灶轮廓。
对于触诊阴性的乳腺病灶，不进行任何术前定位直接手术，是非常盲目的做法，极易导致病灶的漏切、多次切除、过多切除正常的组织，所以对这一类病灶，术前定位应用广泛，而体表标记则是其中最简单易行的方法。
微创手术术前体表标记的目的，一是为了更好地设计微创手术的切口以达到美观的需求，二是为微创手术术后病理为恶性病灶的后续进一步开放手术定位。
在采用X线引导下金属导丝定位时，需要先在X线上测量好需要的数据，在体表标记出金属导丝的进针点位置。
有部分乳腺癌患者在新辅助治疗前做了体表文身定位或采用其他的定位方法记录肿物轮廓信息，但是有很多病灶的新辅助治疗疗效显著，病灶达到临床部分缓解或完全缓解，即缩小或完全消失，需要在新辅助治疗结束后，在术前行超声引导下乳腺病灶的体表标记或对原病灶中心放置的金属夹进行体表标记。
活检术术后病理为恶性的乳腺病灶，无论影像学下是否可以看到残留病灶，均需要对原术腔进一步行开放手术（如改良根治术或保乳手术等）扩大切除范围以保证无癌残留。在开放手术前，可以通过超声引导下探查到的术腔血肿、积液或残余肿物进行体表标记。
超声引导下单一体表标记前，不需要进行备物和签署患者知情同意书，但是操作医生需要与手术医生充分沟通，并充分告知患者操作目的。超声引导下体表标记联合乳腺金属定位导丝或乳腺组织标记定位夹定位，属于有创操作，需要充分告知患者操作的目的和必要性、可能出现的并发症等风险性，并签署知情同意书。超声引导下体表标记联合亚甲蓝染色定位前，不需要签署患者知情同意书，但需要充分告知患者操作的目的和必要性、可能出现亚甲蓝过敏的风险性。
1．按患者手术体位正确摆放患者体位，一般取仰卧位，双手抱头置于枕部。
2．定位的操作医师使用高频探头进行乳房探查，移动探头，使乳腺病灶/术后残腔中心位置显示在图像边缘，用记号笔在探头对应边缘画出平行线，然后旋转探头90°，使探头十字交叉并重复上述操作，得到一“+”标记，此即为病灶中心于体表的投影。为防止标记被擦拭，可予局部皮肤消毒后，用1ml注射器的针尖于皮肤做划痕进行标记。再将病灶的上、下、左、右缘分别显示在图像边缘，记号笔在探头对应边缘画点，画线将四个点连接呈“○”形标记，此即为病灶/术后残腔大致范围。为精确定位，可反复进行校对（图2-1-1）。
图2-1-1 体表标记示意图
3．超声引导下测量并在超声报告中记录病灶/术后残腔所处的乳房位置、距乳头的距离、距皮肤的距离。
4．对于需要体表标记联合亚甲蓝染色定位乳腺病灶的病例，在体表标记之后，超声引导下在肿块表面选好穿刺点，常规消毒皮肤，用1ml注射器吸取适量亚甲蓝，进针前确保针尖前段无亚甲蓝，在超声下见针尖进入肿块后缓慢注入亚甲蓝0.1～0.2ml，退针时边退边负压抽吸注射器以避免皮肤及皮下染色。
5．对于需要联合定位夹、导丝定位的患者，常规皮肤消毒、铺巾，在体表标记之后，超声引导下选取穿刺点，予适量利多卡因于病灶局部麻醉后，超声引导下将定位夹/导丝置入病灶中心，并保存超声图像，导丝末端打结、覆盖纱布后胶布固定于体表。
体表标记结束后，如果体表是用记号笔标记，且手术不是当天进行，嘱患者沐浴时不要用力擦洗标记的位置或用有机溶剂（如乙醇等）擦拭，必要时可用记号笔反复描画以加深印记。如果联合进行了乳腺金属定位导丝定位，嘱患者不要触碰导丝末端，以防止导丝脱落。
超声引导下体表标记操作过程中，可定位、测量病灶所处乳房位置，距乳头的距离、距皮肤的距离，保存图像、记录于超声报告中（图2-1-2）。对于联合体表标记及亚甲蓝定位的患者，超声图像中原低回声病灶内可见高回声的亚甲蓝注入，随亚甲蓝逐渐扩散后，回声稍减低，但回声仍较原低回声病灶高（图2-1-3）。
图2-1-2 超声引导下病灶于乳腺组织内定位
图2-1-3 超声引导下亚甲蓝染色
A．染色前；B．染色后
体表标记在术前的应用，我们主要来讲一下在微创术前和恶性病灶新辅助化疗前后及术前的应用。
行乳腺微创手术，因病灶病理结果未知，万一切除的病灶后续需要行开放手术，而手术的日期待定，记号笔标记易淡化和消失。所以，一般是用1ml注射器，将需要行手术切除的所有病灶一并在皮肤表面划痕标记出位置。标记出位置之后，综合考虑美观、减少开口、进针位置是否容易操作等因素，选择合适的微创切口位置。在微创术前就进行体表标记，如果病灶后续需要行开放手术，不会出现术腔因无血肿、积液而在影像学检查下无法辨认的后顾之忧。
乳腺癌术前化疗是指在对乳腺癌实施局部治疗方法（如手术或放疗）前所做的全身化疗，目的是使病灶缩小、及早杀灭看不见的转移细胞，以利于后续的手术、放疗等治疗。对暂时无法手术切除的乳腺癌患者而言，接受术前化疗可能使肿瘤缩小甚至消失，达到部分缓解或完全缓解、重新获得手术机会。但由于病灶的变化一般无法在体表观察到，新辅助化疗前后病灶大小对比、手术范围的确定存在一定困难，很多医院的医生都进行了各种发明和尝试。这一部分内容我们将会在本章第四节超声引导下体表标记的几种特殊技术里阐述。
乳腺病灶超声引导下的体表标记在术中的应用，毋庸置疑，就是给外科医生提供病灶的体表投影信息，指导手术切口的选择及引导乳腺病灶的切除。
对于超声下不能显示的乳腺病灶，在采用了X线引导下病灶乳腺金属定位导丝定位之后，如果复查乳腺X线证实针尖位置和实际病灶位置有偏差，但因种种原因不能再次调整针的位置，可以在超声引导下将乳腺金属定位导丝针尖位置在体表进行标记，以利于外科医生综合X线上所示乳腺金属定位导丝针尖和实际病灶相对位置关系，决定手术切口和手术入路路径。
对于完成新辅助化疗之后病灶达到临床完全缓解的乳腺癌患者，超声下已看不到病灶，如果化疗前在病灶内放置了金属定位夹，此时可以在超声引导下将金属定位夹的位置标记在体表，指导外科手术。
超声引导下乳腺病灶体表标记，常规会记录病灶在乳房的位置，测量病灶与乳头、体表之间的水平和垂直距离，并保存图像，一并体现在超声报告中，以便医生在术后随访患者时查阅。
对于乳腺病灶单一体表标记或体表标记联合亚甲蓝染色定位的患者，其手术方式如下：患者取合适的手术体位，充分暴露手术野，方便手术操作和配合。根据体表标记，术者综合考虑乳房大小、病灶大小、病灶和体表、乳头的距离等个体特征，设计合适和美观的手术切口（图2-1-4）。乳头乳晕后方及乳晕外周1cm以内的病灶可取乳晕切口；乳房下皱襞及腋尾区1cm以内的病灶可选取相应隐蔽的切口，保证切口隐蔽的同时又容易寻找病灶；其余部位的病灶则直接在病灶表面取弧形切口。切口位置于体表用记号笔标记。在标记的部位行手术切口，切开皮肤、皮下，切口深度由病灶距皮肤的距离决定（图2-1-5）。若病灶位于腺体深层，可切开腺体全层，仔细寻找。若可扪及肿块或联合亚甲蓝染色定位，则使用组织钳钳夹肿物，直视下完整切除肿块及部分周围组织，若不能清楚扪及肿物，则参照体表标记和超声的提示，将疑似病灶及部分周围组织切除。术中剖视确认病灶包含其中，并核实病灶大小是否与术前超声所描述的大小相吻合。
图2-1-4 体表标记和手术切口标记
图2-1-5 体表标记后手术入路案例图
对于联合应用了其他定位方法的患者，其手术方式在后续章节有具体阐述。
超声引导下体表标记的目标可以是乳腺肿物、乳腺钙化、乳腺结构扭曲、肿大的淋巴结，也可以是术后残腔、术后血肿、金属夹或金属导丝的针尖等，下面阐述一下超声引导下体表标记的优缺点和注意事项。
1．超声引导下病灶体表标记的方法简单易行，整个过程耗时少，即使是新上岗的医生简单培训后就可以进行操作，在基层医院也可顺利开展；定位时机选择灵活，可在手术前几天或手术当天进行，不影响手术进度。
2．不需要使用额外的医用耗材，费用低。
3．较之乳腺金属定位导丝或乳腺组织标记定位夹定位法，单一体表标记法事先不需要签署患者知情同意书，不需要行局部麻醉，对患者没有创伤，不会增加患者的心理压力；同时，定位时不需要挤压乳房，患者一般采取仰卧位，乳房处于自然放松状态即可；定位后患者没有不适感，几乎不会发生任何并发症。
4．使用乳腺金属定位导丝定位后，当导丝插入路径和手术最佳入路路径不一致时，为了将导丝顺利取出，有时会影响手术医生对手术切口的选择，但单一体表标记就不会存在这类问题，手术医生可以按照原计划进行切口的选择和手术入路。
5．在定位术后残腔时，应用乳腺金属定位导丝或乳腺组织标记定位夹均可能发生脱落、移位等现象，影响手术进程，而采用体表标记的方式就避免了这种现象发生。
6．切除不可触及的恶性病灶时，在体表标记的指导下手术，相比于盲切，可提高保乳手术概率，并且有助于提高病灶阴性切缘率、降低重切率和再次手术率，同时最大限度降低了对周围正常乳腺组织的损伤，提高了术后的美观程度。
1．患者体位变化、乳房过于丰满或松弛下垂、局部麻醉用药等因素都会影响超声引导下单一体表标记的准确度。特别是触诊阴性的病灶，有时会因此出现手术时间延长、切除组织过多、病灶漏切的情况，导致术后感染或血肿并发症发生风险增高、美容效果差、需要再次手术切除漏检病灶、增加患者心理负担。
2．病灶太小时，行单一体表标记可能不足以引导术者准确切除病灶，此时需要联合应用其他的乳腺组织标记物如乳腺金属定位导丝或乳腺组织标记定位夹定位病灶。
3．当需要定位的目标在超声下显示不确切时，例如簇状钙化、金属夹等，可能会出现定位错误，此时需要结合X线中相应位置的表现来判断目标。
4．联合亚甲蓝染色定位时，亚甲蓝的剂量和注射时间是影响定位效果的关键因素。剂量过多容易使染色区过大；染色时间过长，容易造成染色剂弥散，污染术野。
1．患者术前定位体位一定要与手术体位一致，尤其是乳房体积较大时，应避免体位变化导致的病灶移位、病灶位置与体表标记范围不相符合。
2．记号笔标记的轮廓线禁用乙醇等有机溶剂擦洗，以免颜料褪色脱落。
3．如果开放手术采用局部麻醉，应尽量采用乳腺后间隙肋间神经阻滞麻醉的方法，这样既可达到满意的麻醉效果，又能避免麻醉药物局部过多积聚误导术者错误切除。
4．术中切除病灶后应立即肉眼检查大体标本，并送冷冻快速病理检查，如与术前检查明显不符，须立即再次探查，避免漏切等错误。
患者王××，女，43岁，确诊左乳外上浸润性导管癌。肿物距离乳头4.5cm，距离皮肤0.9cm，于超声引导下在体表标记（图2-1-6）。手术方式为左乳癌保乳根治术。
图2-1-6 乳癌病灶超声引导下体表标记
患者潘××，女，53岁，X线下发现右乳下方可疑钙化，行乳腺超声检查，可在同一位置看到钙化，距离皮肤1.3cm，于超声引导下行右乳钙化体表标记（图2-1-7）。其病理为良性，手术方式为右乳区段切除术，术中进行标本摄片，可见钙化包含其中。
图2-1-7 钙化灶超声引导下体表标记
1．患者殷××，女，48岁，左乳上方肿物微创切除活检术后确诊为乳腺浸润性导管癌，超声下可见术腔血肿形成，距离皮肤0.8cm，于超声引导下体表标记（图2-1-8）。手术方式为左乳保乳根治术。
图2-1-8 乳腺癌活检腔超声引导下体表标记
2．患者梁××，女，46岁，右乳内下肿物切除活检术后确诊浸润性导管癌，超声下可见术后不规则低回声区，考虑为原术腔，距离皮肤1.1cm、距离乳头0.7cm，于超声引导下行体表标记（图2-1-9）。手术方式为右乳癌保乳根治术。
图2-1-9 乳腺癌活检腔超声引导下体表标记