第十六节
腹股沟疝

【背景知识】

腹壁强度降低和腹内压力增高两个基本发病因素导致了各种腹外疝的发生。发生在腹股沟区的腹外疝统称为腹股沟疝（inguinal hernia）（图6-16-1）。常见的包括腹股沟斜疝和腹股沟直疝，其中以斜疝最多见，约占全部腹外疝的90%，占腹股沟疝的95%。腹股沟区解剖结构的分布状态使其抗张强度弱于腹壁其他部分，这是导致腹股沟疝发病的重要原因之一，胚胎发育因素及老年、体衰、肥胖、腹肌缺乏锻炼等生理情况均可诱发腹股沟疝。

临床主要表现为腹股沟部出现可复性肿块，较大的斜疝肿块可进入阴囊或阴唇。平卧位后已回纳的肿块处可触及缺损区。斜疝缺损位于腹股沟韧带中点上方，直疝位于耻骨结节上方略外侧，在疝块未出现时，用手置于内环处，嘱患者咳嗽，常可在此有膨胀性冲击感或疝内容物顶出并滑入疝囊之感并出现肿块。肿块在平卧后不能回纳，伴压痛，且变硬常提示嵌顿疝，可合并腹痛、恶心、呕吐等肠梗阻症状。如果肿块已有较长时间不能还纳，但局部和全身症状不明显，则为难复性疝，常为大网膜粘连在疝囊内而不能回纳。

嵌顿是指疝内容物滞留在疝囊内，无法回纳到腹腔或盆腔。嵌顿的组织可为肠道（小肠、大肠、阑尾）、网膜、膀胱、卵巢或其他结构，它们会在嵌顿后因静脉和淋巴回流受阻而发生肿胀。水肿不断加重会阻碍疝囊内容物的静脉血流，并最终妨碍动脉血供，导致疝内容物缺血和坏死，即绞窄疝，可致肠穿孔、腹膜炎。嵌顿和绞窄的总体风险较低，估计发生率为每年0.3%~3%。

【接诊要点】

1.现病史

主要了解腹股沟肿块出现的时间、大小、进展情况，与体位、咳嗽、用力等的关系，能否自行回纳或手助回纳，做过何种检查，接受过何种治疗，疾病对身体和生活的影响程度，就诊的原因，希望达到的治疗效果，能否接受补片修补等。

2.既往史

有无营养不良、长期便秘、慢性咳嗽、尿路梗阻等慢性病史，有无胶原缺乏的家族史。

3.体格检查

重点了解疝块的外形、大小、质地，能否回纳，有无压痛，有无肠鸣音，检查内环缺损程度。指压试验：疝块复位后用手指压住内环投影区，嘱患者直立咳嗽，因疝门被堵，斜疝疝块不能突出；但一旦移去施压的手指，则可见疝块随咳嗽突出。如怀疑嵌顿疝，需了解患者有无肠梗阻症状，有无腹膜炎及全身休克症状，仔细听诊下腹肠鸣音。

4.鉴别诊断

（1）斜疝与直疝的鉴别见表6-16-1。

（2）睾丸鞘膜积液：①完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内；②发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性；③肿块呈囊性弹性感；④睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。

（3）精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感，牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。

（4）交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。

（5）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，肿块小，边缘清楚，用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感，同时，患侧阴囊内摸不到睾丸。

（6）髂窝部冷脓肿：肿块往往较大，位置多偏右腹股沟外侧，边缘不清楚，但质软而有波动感。腰椎或骶髂关节有结核病变。

5.治疗流程

见图6-16-2。

【治疗】

1.非手术治疗

（1）1周岁以内的婴儿可暂不手术，通常用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环，阻挡疝块突出。

（2）年老体弱或其他合并症原因而禁忌手术者，应对合并症予以治疗，可慎重使用医用疝带。长期使用疝带可使疝囊颈逐渐肥厚，有促使疝内容物与疝囊发生粘连和增加疝嵌顿发病率的可能，故应慎用。此外，使用不当还有并发壁间疝的可能。

（3）嵌顿性疝原则上应紧急手术，以防止肠管坏死。但在下列少数情况下可试行复位：①如嵌顿时间较短（3~5小时内），局部压痛不明显，没有腹部压痛和腹膜刺激征，估计尚未形成绞窄。尤其是小儿，因其疝环周围组织富于弹性，可以试行复位。②病史长的巨大疝，估计腹壁缺损较大，而疝环松弛者。

2.手术治疗

（1）指征：

成人疝是不能自愈的，手术是迄今治疗腹股沟疝最有效的方法。老年人疝由于内科合并症较多和反应能力较差，更易在发生疝内容物血供障碍后出现危急情况，所以应尽可能早地施行择期手术。嵌顿疝应积极手术治疗，除嵌顿时间少于6小时和很容易复位的予以手法复位外，都应急诊手术。手法复位成功的也要嘱患者尽早择期手术。

（2）禁忌证

1）不能耐受手术的严重疾患。

2）腹内压增高因素未消除。

3）局部皮肤感染。

（3）术前准备：

非急诊手术除一般术前准备外，应着重消除慢性咳嗽、排尿困难、便秘等各种可增加腹内压因素。妊娠者可将手术推迟至分娩后。对于巨大的难复性疝，应在手术前一段时间内采取头低足高位，促使腹腔空间逐渐增大，适应内脏完全回纳的需要。

（4）手术方式

1）疝囊高位结扎：

对婴幼儿、儿童疝，或绞窄疝有肠管坏死、局部感染严重，仅做疝囊高位结扎手术。在游离疝囊颈之后，齐疝门水平结扎囊颈，阻断内脏离腹腔的出口。要点是高位！

2）疝修补术：

指应用自身组织做腹横筋膜、腹股沟前壁或后壁修补，适用于疝环缺损不大、腹内压增高因素不明显的病例。最常用的是腹股沟管管壁修补（Bassini法）：游离并以纱布条提起精索。在其深面用粗丝线将腹横腱膜弓（或联合肌腱）与腹股沟韧带内侧面做间断缝合，自上而下缝合3~5针。最后一针应将腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝于耻骨结切的骨膜上，以防止最内端残留三角形空隙，术后易引起疝的复发。近内环一针与精索间的距离可通过一小指尖为宜，避免过紧而引起精索血液循环障碍。将精索放置于新位，再次检查无出血后，以粗丝线间断缝合腹外斜肌腱膜。分层缝合皮下及皮肤层。

3）无张力疝修补术：

适用于缺损大、腹壁薄弱的老年疝、复发疝和有家族疝病史疑有胶原代谢缺损的病例。用于修补的合成材料主要为聚丙烯。具体方法：分离出疝囊后，将疝囊内翻送入腹腔，无须按传统方法高位结扎疝囊，将网片置于腹肌之后遮盖整个内环和腹股沟三角区（精索通过处可剪孔），也可填补腱膜弓与腹股沟韧带或耻骨梳韧带之间的孔隙以修复缺损和腹壁薄弱区（图6-16-3）。

4）腹腔镜疝修补术：

主要术式有四种，经腹膜前法（TAPA）、完全经腹膜外法（TEA）、经腹腔内法（IPOM）、单纯疝环缝合法。一般而言，外科医师应当选择自己最擅长、最有经验的手术方法。若腹股沟区域疝患者无腹膜前间隙手术既往史、腹水及有并发症的疝，则开放式手术和腹腔镜手术均可进行。学术上近年来逐渐倾向于使用腹腔镜手术修补双侧腹股沟或股疝。

5）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则：

嵌顿性疝若无法及时复位，往往需要急诊手术，以防止疝内容物坏死，并解除伴发的肠梗阻。若绞窄性疝的内容物已坏死，则更需手术切除坏死的肠管，避免进入感染性休克。术前应做好必要的准备。如有脱水和电解质紊乱，应迅速补液或输血。这些准备工作极为重要，可直接影响手术效果。手术的主要关键在于正确判断疝内容物的生命力，然后根据病情确定处理方法。

（5）术后处理：

卧床24小时，伤口压沙袋；避免可增高腹压的各种因素出现。腹股沟疝术后并发症总发生率为15%~28%，最常见的术后早期并发症是血肿、血清肿、尿潴留和早期疼痛；晚期并发症主要有复发和慢性疼痛。术后主要的灾难性并发症是感染，尤其是补片感染，常常需要长时期足疗程的抗生素治疗，甚至需要二次手术取出补片。因此，对于嵌顿疝和绞窄疝等潜在感染风险患者，原则上避免使用补片。

Tips：

1.嵌顿性疝手法复位法：①注射哌替啶以镇静、镇痛、松弛腹肌；②让患者取头低足高位，屈同侧髋关节（不外展）以使外环得以松弛；③医师用手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的腹股沟管做均匀缓慢、挤压式还纳，另一手还可轻轻按摩嵌顿的疝环处以协助回纳。回纳后，应反复严密观察24小时，注意有无腹痛、腹肌紧张及大便带血现象，也须注意肠梗阻现象是否得到解除。

2.使用了补片的疝修补术，术中和术后应密切防治感染，避免灾难性并发症的发生。

（花苏榕　审校：刘子文） r8aKO+LQ2SCuIlx7BCUeWTtC7JYetgnqRrzkG2/56r2ICBnWz3yHSqN3gJo8HZmA