第十五节
门静脉高压症及脾切除

一、门静脉高压症

【背景知识】

任何造成门静脉血流障碍或血流量增加的疾病，都能引起门静脉高压症，因此门静脉高压症的患者往往表现出门静脉高压及原发病的症状。其中门静脉高压的表现有脾大、食管胃底静脉曲张、腹水，严重时可表现为脾亢、上消化道大出血、门体分流性脑病、自发性细菌性腹膜炎等。

正常的门静脉压力13~24cmH ₂ O，平均为18cmH ₂ O。当门静脉压力超过25cmH ₂ O或高出下腔静脉压15cmH ₂ O便可诊断门静脉高压。

当门静脉压力足够高时，就会向腔静脉分流以代偿过高的门静脉压力，门腔静脉的四大交通区域见表6-15-1。

门静脉高压症可分为肝前型、肝内型、肝后型，常见病因见表6-15-2。

门静脉高压症患者一般病情复杂，尤其是合并大出血的患者，病情危急，术后并发症多、预后较差，所以应详细评估，目前常用的评估方法为Child分级（表6-15-3）。

【接诊要点】

1.病史

尽量寻找病因线索，应重点了解有无肝炎相关病史，具体询问饮酒史（一般男性160g/d，女性80g/d，持续10年以上，引起酒精性肝硬化可能性大），此外，还有血吸虫病史、心脏病病史、雌激素或非甾体抗炎药使用史、营养不良及肝胆疾病家族史。

2.体格检查

应注意患者生命体征，尤其是大出血患者。其他慢性患者需注意有无腹壁静脉曲张、脾大、腹水相关体征，同时注意有无肝掌、蜘蛛痣、黄疸等，务必肛检明确有无痔。

3.辅助检查

完善血常规、肝肾功能、凝血功能检查；B超、腹部CT或MRI为常用检查，了解肝、脾情况，了解下腔静脉及门静脉情况。钡剂、纤维内镜检查对诊断食管、胃底静脉曲张有重要意义。

【治疗】

消化道出血、脾亢、顽固性腹水是门静脉高压的主要并发症，临床中消化道出血是最常见的需要手术干预的并发症。对于出血的治疗包括非手术及手术治疗两部分，但均为对症缓解，其复发率很高。

1.非手术治疗

除及时补充血容量、纠正凝血外，还有以下几种。

（1）药物治疗：

垂体后叶素可收缩血管，降低门静脉压力，减少血流，但应警惕冠状动脉供血不足，一般20U溶于200ml 10%葡萄糖溶液，20分钟静脉注射完毕，必要时4小时可重复。人工合成生长抑素，首次剂量250μg，此后250μg/h静脉输入，能够有效止血。β受体拮抗药能够使肝静脉楔压、肝血流量、心脏指数、心率明显降低，故也有一定作用。

（2）内镜治疗：

硬化剂注射治疗和套扎。无特殊禁忌，可反复使用，止血率90%。

（3）介入栓塞治疗：

X线监测下，将导管插入胃冠状静脉，在出血部位的曲张静脉注入栓塞剂止血，紧急止血率可达89%。

（4）三腔两囊管：

因患者难以耐受，目前应用较少。应用气囊止血时，首先与患者充分沟通，检查气囊有无漏气，管道是否通畅，涂润滑剂后自鼻孔送入50~60cm，抽出胃内容物为止，向胃气囊注入空气100~200ml，向外牵引至有阻力，固定或悬以0.25kg重物，冷盐水洗胃并吸引减压，如无新鲜血液则不必向食管气囊注气，如有新鲜血液则充气食管气囊压迫，一般放置24~72小时，间断放气观察有无继续出血。75%~85%可以成功止血。但要警惕如下并发症：误吸、食管黏膜坏死甚至穿孔、食管气囊滑脱窒息、胃气囊进入食管造成剧烈疼痛。

（5）经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）：

经静脉途径在肝内肝静脉和门静脉主支之间置入支架，建立门体分流。创伤小、成功率低、降低门静脉压力显著，控制食管静脉曲张出血疗效可靠，适用于晚期肝硬化患者。

2.手术治疗

（1）术前准备：积极保肝治疗、纠正凝血功能、纠正营养状况。此外，注意术前的血小板水平，50×10 ⁹ /L以上通常可以不予处理，50×10 ⁹ /L以下可以酌情输入血小板。

（2）分流术：将门静脉主干或主要分支血管与下腔静脉或其主要分支血管吻合，使高压的门静脉血流经吻合口进入低压的下腔静脉，从而降低门静脉压力，达到预防和止血的目的。难度较大，需要在有条件的医院由专科医师处理，手术前需要评估血管条件、肝脏功能。具体包括：门腔分流术、脾肾静脉分流术、远端脾肾静脉分流术（又称Warren手术）、肠腔分流术、冠腔分流术。

（3）断流术：相对容易，手术后保留了向肝血流，可避免肝性脑病的发生。如：贲门食管周围血管离断术（Hassab手术）、贲门食管周围血管离断+胃底黏膜下血管缝扎术、贲门食管周围血管离断+食管下端部分切除术、贲门食管周围血管离断+食管下段及胃近端切除术（Phemister手术）。

（4）肝移植。

3.门静脉高压手术的并发症

创面出血，肠道出血，腹水，腹腔感染，肠系膜静脉血栓形成，肝衰竭，肝性脑病，血小板升高。

Tips：

1.门静脉高压的表现包括脾大、食管胃底静脉曲张、腹水，严重时可表现为脾亢、上消化道大出血、门体分流性脑病、自发性细菌性腹膜炎等。

2.门静脉高压的病因可分为肝前型、肝内型、肝后型，我国以肝炎肝硬化性（肝内型）居多，此外，酒精肝硬化性也逐渐增多。

3.Child分级是肝功能的重要分级标准，要牢记！

4.急诊手术常处理保守治疗失败的消化道出血。

二、脾切除

【背景知识】

1.解剖方面

正常脾脏被第9、10、11肋覆盖（体表无法触及），除脾门外均被腹膜覆盖，属腹膜间位器官，其腹膜返折形成重要韧带：脾上极后方与横膈间形成脾膈韧带；脾脏内侧前方与胃大弯形成脾胃韧带，内有胃短动静脉及胃网膜左动静脉；脾脏内侧与左肾前的后腹膜相连形成脾肾韧带，包围着脾蒂；脾蒂表面覆盖着的后腹膜为脾胰韧带；脾下极与结肠脾曲形成脾结肠韧带。

2.功能方面

脾是人体最大的淋巴器官，1952年脾切除后凶险性感染（overwhelming post-splenectomy infection，OPSI）首次提出，近半个世纪，脾的功能被广泛研究，但目前尚无定论。

【适应证】

1.脾大、脾功能亢进 血液系统疾病切除脾脏的目的在于去除破坏血细胞的场所，以延长血细胞寿命，减少自身免疫性血液病自身抗体的生成。充血性脾大多见于门静脉高压症，常伴有继发性脾功能亢进，也是脾切除的手术适应证。

2.脾损伤

3.脾占位性病变 脾囊肿、脾棘球蚴病、良性肿瘤（血管瘤）及恶性肿瘤。

4.脾感染性疾病 脾脓肿、脾结核。

5.其他脾脏疾病 游走脾。

6.其他规范性手术的脾切除 胰体尾恶性肿瘤、结肠脾曲癌等的规范术式。

7.部分脾切除 随着对脾功能的不断认识，越来越多的证据支持在允许情况下，尤其是儿童患者，应尽可能保留脾脏功能。随着微创技术发展，目前脾切除多在腹腔镜下完成。

Tips：

1.脾胃韧带内走行胃短动静脉、胃网膜左动静脉；脾肾韧带包绕脾蒂。

2.脾包膜易撕裂，行相邻区域手术应注意保护避免发生医源性损伤，如遇撕裂，勿钳夹止血，可纱布压迫或细线缝扎。

3.脾切除术后应警惕出血及膈下脓肿两大并发症。

4.部分血液疾病行脾切除的患者应同时切除副脾。

（陈伟杰　审校：张宁） awv3HU2LLGHExCoYe0SVaHWp603d8HaUhyfvNczIL0y69FnsFXobasq4TKZc/hFq