第十四节
结直肠癌

【背景知识】

全球范围内，结直肠癌（或大肠癌，colorectal cancer，CRC）的发病率及病死率在所有癌症中均列第三位。欧美国家发病率高于非洲及亚洲国家，男性发病率高于女性。大肠癌从解剖角度可分为结肠癌和直肠癌，后者占约30%，又以中-低位直肠癌多见。从遗传角度可分为散发性大肠癌和遗传性大肠癌，前者为体细胞突变，40岁以上患者多见，而50岁以上的中老年患者可占90%；后者为生殖系突变，多见于40岁以下的年轻患者。

1.危险因素

（1）遗传性CRC综合征：

遗传性CRC综合征多为常染色体显性遗传，其家族成员患CRC的风险显著增高。主要包括家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）及其变异型，以及林奇综合征（Lynch syndrome），发生在结直肠称遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC）。前者为 APC 基因（结肠腺瘤性息肉病基因）突变，以全结直肠多发腺瘤性息肉为特征（通常>100个），多于45岁之前演变为大肠癌。后者为 MMR 基因（错配修复基因）突变，表现为同时性或异时性的多原发CRC及肠外癌（子宫内膜癌，卵巢癌，胃癌，泌尿系癌等）。

（2）散发性CRC家族史：

如果某个体的一名一级亲属（父母、兄弟姐妹或子女）患有结直肠癌，则其CRC风险约比普通人群高2倍。

（3）CRC或腺瘤性息肉个人史：

有CRC或腺瘤性息肉（无论是否已行手术或内镜治疗）病史的个体，患CRC的风险显著增高。腺瘤性息肉已被认为是CRC的癌前病变。

（4）炎症性肠病：

慢性IBD患者发生CRC的风险增加，且随病程延长逐渐增加。

（5）腹部放疗史：

接受过腹盆腔放疗的患者患CRC的风险显著增加。

2.筛查

最有效的筛查方式为达回盲部的全程结肠镜检查，不仅能及时发现病变、明确性质，且部分早期病变可直接于内镜下治疗。美国胃肠病学会推荐一般人群50岁开始每10年进行1次结肠镜检查。而有危险因素的人群筛查起始年龄及频率则需行更积极的调整。

3.病理学

大体观可表现为隆起型、溃疡型、浸润型等。组织学类型包括腺癌、腺鳞癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌、未分化癌等。除腺癌中的印戒细胞癌、未分化癌等少数类型提示预后较差外，组织学类型尚未证实是CRC的独立预后因素。

【接诊要点】

1.临床表现

早期结直肠癌可无明显症状，随疾病进展可出现以下症状。

（1）排便习惯改变：

便频、便秘、腹泻、里急后重等，以直肠癌最多见。

（2）大便性状改变：

变细、血便、脓血便、黏液便等。

（3）腹痛及腹部肿块：

多提示肿瘤分期较晚。

（4）肠梗阻症状：

腹胀、排气排便减少或停止，以左半结肠癌常见。

（5）全身消耗性症状：

贫血、消瘦、乏力、低热等，以右半结肠癌多见。

2.体格检查

（1）一般状况（是否营养不良、贫血貌），全身浅表淋巴结情况。

（2）腹部查体：检查有无压痛、肠型、腹部包块。

（3）直肠指检：所有结直肠疾病患者都应常规行肛诊，以了解病灶大小、质地、活动度、累及范围及距肛缘距离，以及是否有出血。多采用胸膝位和截石位。

3.辅助检查

（1）肠镜检查及活检：

所有结直肠肿瘤患者均应行肠镜检查，检查前需充分肠道准备。完整的肠镜检查报告需描述：进镜深度、是否到达回盲部、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润范围、活检情况等。注意：①肠镜所示的肿物位置常有偏差，可同时行定位（纳米碳或钛夹标记），以指导手术。②如因活检取材受限，病理不能确定浸润深度，或不能诊断为癌，应结合患者具体情况及意愿确定治疗方案。

（2）胸腹盆CT检查：

用于明确肿瘤局部侵袭及远处转移情况。

（3）结肠CT三维重建：

对于肠镜未通过肿瘤或未达回盲瓣的患者，应行结肠CT，明确肿瘤大小、累及范围，并除外多发病变。

（4）直肠MRI或经直肠腔内超声：

为直肠癌术前分期的推荐检查，可显示肿瘤的浸润深度及周围淋巴结的情况。

（5）肿瘤标志物：

目前临床常用的肿瘤标志物对CRC的诊断能力均较低，故不应用作CRC的筛查或诊断。但CEA对CRC患者的随访确有价值，因此应在术前检测血CEA水平，以帮助治疗后随访及预后评估。

【治疗】

1.结肠癌的治疗

手术是治疗结肠癌的最主要方法。结肠癌根治术应遵循CME（全结肠系膜切除）原则，即在保证足够距离切缘的前提下（肿瘤上下至少各5cm），将肿瘤所在的结肠及其系膜完整切除，以达到彻底清扫肠周、沿系膜血管弓及沿肠系膜大血管分布的淋巴结。化疗已在手术及非手术的结肠癌患者中广泛应用，效果明确。因此，结肠癌患者治疗决策的制订常需多学科协作。

（1）早期结肠癌的治疗：

结肠息肉及cT ₁ N ₀ M ₀ 结肠癌可行内镜下切除。但对于cT ₁ N ₀ M ₀ 的患者，仅行内镜治疗无法明确区域淋巴结情况，可能因存在淋巴结转移而导致疾病进展。内镜切除后病理出现下列情况之一者，应考虑行根治性手术：①组织学低分化；②淋巴血管浸润；③切缘或蒂缘阳性；④肠壁固有层浸润；⑤伴有黏膜下层下1/3浸润的无蒂息肉。

（2）局部可切除结肠癌的治疗：

对于cT _1~3 N _0~2 的局部可切除结肠癌，首选根治性手术（CME）。大多数患者可一期吻合恢复肠道连续性，无须造口。各型结肠癌的具体手术切除范围见表6-14-1。

多原发结肠癌可考虑行全结肠切除术或结肠次全切术。遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC，Lynch综合征）因同时性/异时性多灶癌风险高，故首选全结肠切除术。家族性腺瘤性息肉病（FAP）癌变首选全结直肠切除术。

Ⅲ期结肠癌患者术后应行辅助化疗。高风险患者（T ₄ 、N ₂ ）应接受3~6个月CAPOX或6个月FOLFOX，低风险患者（T _1~3 N ₁ ）疗程可相应缩短。Ⅱ期患者术后是否化疗尚有争议，治疗决策须个体化。目前建议，对存在高风险病理特征（标本淋巴结少于12个、T ₄ 期、肿瘤穿孔/梗阻、组织低分化、脉管或神经浸润）的Ⅱ期患者，可考虑行辅助化疗。化疗应于术后6~8周开始。

（3）局部晚期结肠癌的治疗：

局部晚期指T _4a （肿瘤浸透脏腹膜，并可与周边组织器官形成炎性粘连）或T _4b （肿瘤浸透脏腹膜并直接侵袭周边组织器官），N _0~2 。对于术前评估为潜在可切除的局部晚期结肠癌，可在CME的基础上行联合脏器切除，使结肠及邻近结构切缘阴性，术后需辅助化疗。若预计患者需术后放疗（如无法保证R ₀ 切除），可于术区留置钛夹。

对于一般情况较差、难以耐受手术，或术前评估为不可切除的局部晚期患者，可考虑行新辅助化疗（或放化疗）。待全部疗程结束后重新评估分期，决定下一步是否行手术治疗。结肠癌新辅助放化疗的效果仍有待高级别临床证据支持。

（4）转移性结肠癌（Ⅳ期）的治疗：

约20%的结肠癌患者就诊时已有转移，以肝、肺、淋巴结和腹膜转移常见。对于非多发转移的患者，仍应积极手术切除原发灶和转移灶，并联合全身化疗，以期实现长期生存。具体原则为：①对于可能通过切除治愈的有肝/肺转移的结肠癌，应对原发灶和转移灶行手术治疗（同期或分期）；②若肝转移无法切除，可先行化疗，若充分缓解再行手术；③对于无法手术切除的Ⅳ期患者，建议仅行化疗及其他姑息治疗。除非出现严重并发症，否则不建议手术治疗。

2.直肠癌的治疗

手术是治疗直肠癌的最重要方法。根治性切除的原则包括足够的阴性切缘、全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）及局部淋巴结清扫。原则上，对于腹膜返折以上的中高位直肠癌，应行直肠前切除术（Dixon术）；而腹膜返折以下的低位直肠癌，应行腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）。但目前认为，1~2cm的阴性远切缘在直肠癌根治术中是可以接受的。基于此，TaTME（经肛全直肠系膜切除）、ISR（经括约肌间切除）、Bacon等术式的兴起使得低位保肛成为可能。

以放化疗为主的辅助治疗已成直肠癌治疗的重要组成部分。因此，对直肠癌患者应依靠多学科协作（外科、放射科、肿瘤科等），共同制订治疗策略。

（1）早期直肠癌的治疗：

cT ₁ N ₀ 如符合下列条件，可考虑行TEM（经肛内镜显微手术）、TAMIS（经肛微创手术）等局部切除术：①肿瘤局限于黏膜下层，且直径<3cm，环周<30%，活动度好；②影像学无淋巴结转移；③组织分化良好，无脉管浸润；④切缘阴性（>3mm）。术后病理有高危因素者（低分化、脉管或神经浸润、切缘阳性、pT ₂ ），应再行根治性手术或术后辅助治疗（放疗或放化疗）。无病理高危因素的局切患者可仅行内镜监测。

对于cT ₂ N ₀ 及不符合局切条件的cT ₁ N ₀ ，应行根治性手术。具体手术方式及适用范围见表6-14-2。术后病理有高危因素者应行辅助治疗。对于低位癌需Miles术者，可结合患者病情及意愿，选择新辅助放化疗（术前放化疗），以期获得保肛。治疗结束后需再次评估，以决定手术方式。

（2）局部进展期直肠癌的治疗：

局部进展期直肠癌指cT _1~2 N _1~2 及cT _3~4 N _0~2 ，目前明确推荐使用以5-FU为基础的术前放化疗。与术后放化疗相比，术前放化疗在保证远期生存的同时，还可提高保肛率、降低吻合口狭窄及局部复发率。应于全部疗程结束后6~8周评估患者对新辅助放化疗的反应，并行根治性手术及术后辅助化疗。20%左右的患者在新辅助放化疗后可达完全缓解，除根治性手术外，也可根据该类患者的病情及意愿选择局部切除甚至等待观察，但需告知复发、淋巴结转移等风险。

（3）转移性直肠癌（Ⅳ期）的治疗：

Ⅳ期直肠癌的治疗原则同Ⅳ期结肠癌类似。若原发灶和转移灶均可切除（或潜在可切除），可先行新辅助放化疗，再手术切除原发灶及转移灶（同期或分期）。新辅助放化疗的具体方法包括初始化疗、初始化疗后放化疗、初始长程放化疗、初始短程放疗后联合化疗等，各方案优劣尚无定论，需多学科协作并结合患者具体情况而定。而对于转移灶无法切除的患者，应行化疗或放化疗。在原发灶导致穿孔、梗阻等情况或有相应风险时，可考虑姑息性切除或造口术。

3.肠造口术

（1）适应证

1）直肠手术或结肠手术，考虑吻合口瘘风险较高者，行预防性造口。

2）Miles术或Hartmann术，近端结肠行端式造口。

3）急性完全性肠梗阻或肠穿孔、吻合口瘘，原发病灶无法处理，或切除后无法一期吻合，行造口转流粪便及肠液。

（2）分类

1）依据部位：

回肠造口、盲肠造口、横结肠造口、乙状结肠造口。

2）依据用途：

永久性造口（人工肛门）、临时性造口（预防性转流造口）。

3）依据形态：

端式造口、袢式造口。

（3）造口位置：

患者自己能看到，方便护理；粘贴面积足够，避开皮肤皱褶、瘢痕或骨性突起。常用造口位置见图6-14-1。

（4）手术原则

1）造口距吻合口或原发病灶越近，效果越好。

2）尽可能少离断系膜，保证造口肠管血供。

3）造口肠管应松弛，避免张力过高。

4）同腹壁固定牢靠，防止回缩及造口旁疝。

（5）袢式造口开放时机：

择期手术的预防性造口可于术后48~72小时开放，如患者腹胀明显，也可于术后24小时开放。肠梗阻或肠穿孔等急诊手术，建议于术中一期开放造口，并将造口肠壁同皮肤缝合固定，避免肠液漏入腹腔。

（6）还纳条件：

对于直肠癌手术的预防性造口，一般于术后3~6个月还纳。需满足：①辅助放化疗已完成；②吻合口愈合良好，无瘘无狭窄（可行下消化道造影或通畅试验以明确）；③控便功能良好（可行直肠肛管测压以明确）；④无局部复发（可行肠镜以明确）。对于肠梗阻、穿孔等急诊手术造口，要求原发致病因素已去除，患者全身情况好转。最早可于术后3~6周行造口还纳，若患者情况未满足条件可延至3个月甚至以上。

4.结直肠癌常见并发症的处理

（1）肠梗阻：

首选急诊手术治疗。对于梗阻性结肠癌，可行根治性或姑息性切除，右半结肠切除一般不必行造口，左半结肠切除可视术中情况选择一期吻合+近端袢式造口或远端封闭+近端造口。对于梗阻性直肠癌，手术方式首选Hartmann术。

对于不适合进行手术的患者，可考虑内镜或介入引导下支架置入术。待梗阻缓解、肠道及全身条件改善后，择期行根治性手术。

（2）肠穿孔：

多应行急诊开腹手术。若一般情况允许且腹膜炎为局限性，可行肿瘤切除及一期吻合；若有弥漫性腹膜炎、严重腹腔感染、肠道条件差和/或患者病情不稳定，切除后多不行一期吻合，而应行端式造口术；若探查示原发病变无法处理，也可仅行造口术。

若穿孔处有局部积液或脓肿，且患者全身情况较差，可考虑经皮穿刺置管引流。待感染控制、局部炎症消退后，再行手术切除。

5.结直肠癌术后监测

（1）术后3年内每3~6个月随访1次，第4年和第5年每6个月随访1次。

（2）每次随访时检测血CEA水平。

（3）每年复查1次胸、腹和盆腔CT，至少复查3年。

（4）术后1年复查肠镜，以除外复发或新发病灶。如结果正常，每3~5年复查1次。

Tips：

1.40岁以下患者应考虑遗传性大肠癌可能。其中FAP及Lynch综合征患者亦是胃癌、十二指肠癌及小肠癌的高危人群，因此需筛查胃镜。

2.大部分结直肠癌由腺瘤样息肉发展而来，且随着息肉增大，癌变率增高。

3.结直肠癌辅助检查归纳：定性，全结肠镜+活检；定位，腹盆CT、结肠CT三维重建、肠镜下钛夹或纳米碳标记；局部分期，腹盆CT、直肠超声或MRI（直肠癌）；M分期，腹部B超、胸腹盆CT。

4.对于局部晚期结直肠癌，术前应特别注意是否累及输尿管，必要时放置DJ管，避免手术损伤。

5.新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiation therapy，即术前放化疗），主要针对Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，目的是降低局部分期和复发率，提高保肛率和完全缓解率。但仅有约60%的患者可通过新辅助放化疗降期，部分患者对新辅助放化疗反应较差或无反应，并可能在治疗过程中出现远处转移。此外，新辅助放化疗还可能带来盆腔粘连、肠道功能障碍及性功能障碍等副损伤。因此，对于Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者，应充分交代新辅助放化疗的利弊，以帮助其决策。

（侯睿　审校：林国乐） MMAJ9/5dUYpKPuZe5v1E6PgaVKqEuZh/CmJoAjh39iMSJgO2jkVasJ/pqo8BupzV