第十三节
炎性肠病

广义的炎性肠病（IBD）包括各种肠道的炎性疾病，症状一般都是腹泻、腹痛、血便等。狭义的IBD主要指溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）；近十年来有学者主张引入“未定型结肠炎”（indeterminate colitis，IC）以概括病理无法确定为UC或CD的结肠炎性病变，但尚未广泛采纳。

一、溃疡性结肠炎

【背景知识】

1.定义

溃疡性结肠炎（UC）是一种慢性炎症性疾病，其特点为局限于结肠黏膜的炎症，复发与缓解交替出现。该病几乎均会累及直肠，并且向近端连续性蔓延，累及结肠的其他部分。

2.危险因素

确切病因不明。其明确危险因素有以下几点。

（1）年龄和性别：

发病年龄呈双峰分布，为15~40岁及50~80岁，以第一个峰多见。好发性别方面无显著差异。

（2）人种及族群：

白种人好发，黑种人和黄种人总体发病率较低。但在我国UC发病呈上升趋势，目前发病率约为11.6/10万。

（3）遗传易感性：

10%~25%的患者具有罹患克罗恩病或溃疡性结肠炎的一级亲属。

（4）膳食因素：

牛奶蛋白过敏；总脂肪、动物脂肪、多不饱和脂肪酸摄入过多。

（5）感染因素：

肠道菌群失调和既往急性胃肠炎患者（特别是沙门菌或弯曲杆菌），UC发病率升高。

3.病理学

绝大部分病变累及直肠，并向近端发展累及结肠。部分病例仅累及结肠。早期炎症局限于黏膜及黏膜下，严重者累及肠壁肌层。病变呈连续性多发小溃疡，部分慢性患者有多发炎性息肉。

4.癌变风险

持续炎症刺激及反复溃疡和修补，使得UC患者的结直肠癌（CRC）发病率较正常人群显著增高，且随病程延长风险逐渐增加。

【接诊要点】

1.症状

首发症状主要是腹泻，可伴有血便或脓血便。伴随症状包括腹痛、便急、失禁、里急后重等。呈慢性病程，反复缓解-复发。患者可有全身性表现，包括发热、乏力、营养不良和贫血。全身症状是否存在及其严重程度往往与肠道病变程度正相关，对于指导临床有重要意义，并可预测预后。UC具体分型见表6-13-1。

2.严重并发症

（1）暴发性结肠炎和中毒性巨结肠：

表现为排便超过10次/d、持续性出血、腹痛、腹胀和包括发热等在内的严重中毒症状。当炎症扩展超出结肠黏膜层而累及肌层时，患者发生中毒性巨结肠的风险较高，其特征为结肠直径≥6cm或盲肠直径≥9cm（以横结肠多见），严重者可引起感染性休克。

（2）穿孔：

以中毒性巨结肠病例常见，穿孔致腹膜炎者病死率>50%。激素可掩盖病情。

（3）严重出血：

部分患者会在病程中出现严重出血，甚至大出血，需要急诊行结肠切除术。

3.辅助检查

（1）结肠镜及活检：

为诊断UC最重要的检查。其目的：①确定病变部位及严重程度；②明确病理诊断；③监测对治疗的反应；④评估病程较长的患者有无恶变。重度患者急性期行结肠镜检查可致病情加重或穿孔，因此需慎重。

（2）腹盆CT：

合并出血、巨结肠或可疑穿孔时无法行肠镜，可行腹盆CT评估病情，并决定手术时机及方式。

4.肠外表现

IBD患者肠外表现包括：运动系统受累（主要累及大关节的外周关节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松等），皮肤病变（结节性红斑、坏疽性脓皮病等），眼病（虹膜炎、葡萄膜炎、巩膜炎等），肝病（硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎），血栓，自身免疫性溶血性贫血等。

【外科治疗】

1.手术指征

（1）肠穿孔：

应行急诊手术。

（2）严重消化道出血：

出血量大且无法保守或内镜治疗者，应行急诊手术。

（3）急性暴发性结肠炎：

内科治疗效果不佳者，应限期手术。中毒性巨结肠应行急诊手术。

（4）慢性期患者：

对内科治疗反应不佳或无法耐受者，应择期手术。

（5）病程长（>10年）或肠镜怀疑有恶变者：

应择期手术。

2.术式

（1）全结直肠切除术+回肠端式造口：

为UC的首选手术方式，可治愈本病，缺点是永久性回肠造口，降低生活质量。

（2）全结直肠切除术+回肠贮袋-肛管吻合术（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA）：

在治愈UC的同时保留了肛门排便功能。全结直肠切除及IPAA可视患者情况同期或分期完成。据统计，术后有一半以上的患者可获得完全排便控制力，但平均排便6次/d甚至更多。全结直肠切除术可能带来的盆腔神经损伤、盆腔粘连、造口等问题，可对患者性功能及生育造成影响。

（3）全结肠切除术+回肠端式造口，或单纯回肠造口术：

对于急诊患者（如中毒性巨结肠）、一般情况差难以耐受大手术的患者（如重度UC导致严重贫血、营养不良等），或年轻有生育要求的患者等可先行全结肠切除术+回肠端式造口（远端直肠封闭），或单纯回肠造口术。待缓解期、一般情况改善或生育后，再行后续根治性手术。

Tips：

1.很多患者通过药物治疗可长期控制病情。但对于内科治疗无反应或无法耐受的患者，全结直肠切除是唯一可能使其治愈的方法。

2.重度腹痛伴发热的患者必须考虑中毒性巨结肠可能，并应积极手术治疗。一旦病情进展出现结肠穿孔病死率很高。

3.肛管受累患者不宜行IPAA。少部分患者行全结直肠切除+IPAA后病情复发，表现为炎症自吻合口向近段回肠蔓延（贮袋炎），严重时需再次手术切除并行永久回肠造口。

4.如患者仍处于激素治疗中，术前需请内科会诊，制订围手术期激素用药方案。

二、克罗恩病

【背景知识】

1.定义

克罗恩病（Crohn disease，CD）是一种病因不明、以胃肠道透壁性炎症为特征的疾病，可累及从口腔到肛周的整个消化道，但以末段回肠及回盲部受累最常见。

2.危险因素

确切病因不明。其明确危险因素有以下几点。

（1）年龄和性别：

发病年龄同UC，呈双峰分布，以15~40岁为多。女性患者略多于男性。

（2）人种及族群：

好发人种及族群同UC。我国发病率较西方国家为低，为1.2~1.5/10万。

（3）遗传易感性：

同UC。

（4）吸烟：

吸烟增加克隆恩病发病及复发的风险。

（5）膳食因素：

牛奶蛋白过敏；精糖、总脂肪、动物脂肪、多不饱和脂肪酸摄入过多。

（6）感染因素：

同UC。抗生素暴露（甲硝唑、喹诺酮类等）增加CD发病风险。

3.病理学

回肠及回盲部病变最常见，达一半以上；约20%仅累及结肠，可伴有直肠或肛周病变。口腔、食管、胃和十二指肠受累较少见。病理显示肠壁增厚、纤维化，管腔狭窄。狭窄部位可见深溃疡，溃疡间黏膜水肿，形成鹅卵石样变。跨壁炎症形成粘连、炎性假瘤，可致肠瘘或脓肿形成。长期病变导致肠系膜增厚，肠系膜淋巴结肿大。病变常不连续，呈跳跃性。

4.癌变风险

长期炎症刺激导致CD患者恶变风险增加，以结直肠癌多见。

【接诊要点】

1.症状

最主要的症状为长期腹泻及间断发作的腹部绞痛，可伴有便血。腹痛部位同CD累及部位相对应，如末段回肠及回盲部病变多为右下腹痛。长期炎症导致增生及炎性假瘤形成时，可扪及腹部包块，并可出现恶心、呕吐、腹胀等梗阻表现。肠黏膜炎症及溃疡进展还可导致瘘管形成，如肠内瘘、肠膀胱瘘、肠皮肤瘘、肠阴道瘘等。肛周受累可表现为脓肿及肛瘘。全身表现主要有间断发热、营养不良、贫血和体重下降等。

2.严重并发症

（1）肠穿孔：

可引起腹膜炎甚至感染性休克。

（2）肠梗阻：

以小肠梗阻多见，原因为增生性炎症导致管腔狭窄，以及肠袢间形成炎症粘连。

（3）脓肿：

肠瘘可致腹盆腔脓肿。严重者可累及腹壁及腹膜后，并引起脓毒症。

（4）中毒性巨结肠：

结肠型CD亦可出现暴发性结肠炎及中毒性巨结肠。

3.辅助检查

（1）内镜及活检：

目的同UC，为诊断CD最重要的检查，包括结肠镜及小肠镜。重症患者行内镜检查可致病情加重或穿孔，因此需慎重。在条件允许、无明确禁忌的前提下，所有CD患者都应于术前行内镜检查，以明确手术切除范围。

（2）腹盆CT：

合并出血、梗阻、巨结肠或可疑穿孔时无法行肠镜，可行腹盆CT评估病情，并决定手术时机及方式。

【外科治疗】

1.手术指征

手术指征大致同UC。对于穿孔、严重消化道出血、完全性肠梗阻、暴发性结肠炎等情况应行急诊手术。而对于病情反复发作、内科治疗无效、合并肠梗阻/肠瘘、怀疑恶变的患者应择期或限期手术治疗。对于有腹盆腔脓肿的患者宜首先行介入穿刺置管和抗生素治疗，待引流充分、病情好转后再行手术治疗。

2.术式

CD常为多病灶，累及范围广，且易复发。故为保留功能，避免短肠，应在完整切除病变的前提下，尽可能多地保留肠段。具体切除范围需结合术前肠镜、CT及术中探查情况而定。常用术式如下。

（1）回盲部切除或右半结肠切除术：

是处理回盲部及升结肠病变最常用的术式。回盲部切除的范围包括末段回肠、盲肠及部分升结肠，而右半结肠切除则包括末段回肠、盲肠、升结肠及部分横结肠。切除后行回肠-结肠吻合。侧-侧吻合效果优于端-端吻合。

（2）节段性小肠/结肠切除术：

仅适用于病变肠段较短的病例。

（3）全结肠切除术：

适于病变广泛的结肠型CD。切除后行回肠-直肠吻合。

（4）全直肠或全结直肠切除：

分别适用于结肠未受累的直肠炎患者和结直肠均受累的患者。切除后需行永久性端式造口。

Tips：

1.肠道-皮肤瘘较少为自发性，多与手术有关。

2.手术无法治愈CD，主要用于治疗CD的并发症；术后仍需规范的内科治疗，并定期复查肠镜。

3.术后复发常见，且大多首先表现为吻合口复发，需再次甚至多次手术治疗。严重者可于多次手术后出现短肠综合征。

（侯睿　审校：林国乐） wAGZJ7bxKyNnpFa+sbijLWPyNI88pfllPhyEmKQxvnHvne2Fi8Ldx79YeaL5PviL