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何为早期胃癌？何为局部进展期胃癌？
胃癌是最常见的胃部恶性肿瘤，是世界范围内最常见的癌症之一。在美国，每年约有22 220例患者被诊断为胃癌，其中10 990人预计会死亡。胃癌还曾是全世界癌症死亡的首要原因，直到20世纪80年代才被肺癌超过。
胃癌的发生是多因素长期作用的结果，其中环境因素占据主导。具体而言，胃癌的危险因素包括：遗传因素、饮食因素、化学致癌物摄入、幽门螺杆菌感染、胃大部切除或胃空肠吻合术后、胃腺瘤样息肉、胃溃疡、萎缩性胃炎及吸烟等。
早期胃癌（early gastric cancer，EGC）定义为浸润深度不超过黏膜下层的浸润性胃癌，不论有无淋巴结转移（lymph node metastasis，LNM）（T 1 、任意N）。进展期胃癌指癌组织浸润了黏膜下层，进入肌层或已穿过肌层达浆膜者，不论病灶大小，或有无转移。其中，无远处转移的称为局部进展期胃癌，是有根治性手术切除可能的一类疾病。
胃部解剖及其毗邻关系相对复杂，胃癌手术也因此相对复杂，主要解剖关系见图6-12-1。
根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科（multidisciplinary team，MDT）综合治疗，合理应用手术、放化疗及靶向治疗等手段延长患者生存期，改善生活质量是目前胃癌治疗的原则。
（1）早期胃癌患者无明显症状或症状不特异！
图6-12-1 胃的血供及淋巴结分布
AGB.胃短动脉；AJ.空肠动脉；VJ.空肠静脉；AHC.肝总动脉；VP.门静脉；VL.脾静脉；AGP.胃后动脉；VCM.中结肠静脉；ACM.中结肠动脉；VCD.右结肠静脉；APIS.左膈下动脉；TGC.胃结肠静脉干；AGES.胃网膜左动脉；VGED.胃网膜右静脉；VMS.肠系膜上静脉；VCDA.右结肠静脉副支；VPDS.胰十二指肠上静脉。
（2）注意询问患者有无上腹部不适或疼痛。如有，应详细询问疼痛或不适的部位、性质、程度、持续时间、与进食的关系，是否有放射痛、能否自发或服药后缓解、是否有季节性等。
（3）同时应询问是否伴随食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑粪、吞咽困难、发热等。
（4）少数患者有癌旁综合征（paraneoplastic syndromes），如血栓性静脉炎、黑棘皮病、周围神经病变等。
（5）是否有胃癌的危险因素。
（1）早期胃癌患者一般无明显阳性发现！
（2）触诊锁骨上（Virchow）、腋窝、肚脐周围淋巴结（Sister Mary Joseph结节）。
（3）腹部查体：上腹部深压痛、振水音（胃远端梗阻）、腹水（癌性腹水或肝转移）、腹部肿块（往往提示T 4 期肿瘤）等。
（4）直肠指检：膀胱（子宫）直肠窝内可扪及结节（晚期肿瘤腹腔种植转移）
（5）三合诊/双合诊：附件区增厚或肿物（Krukenberg肿瘤）。
血常规、尿便常规、便潜血试验、血生化、血清肿瘤标志物（CEA、CA242、CA19-9、CA72-4、AFP）等。
确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。有条件的，可考虑超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）检查，它有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。对于拟施行内镜下黏膜切除（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）等微创手术者必须进行超声内镜检查。
CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移情况等方面具有重要价值，应当作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下，建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。
MRI是重要的影像学检查手段之一。推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。
有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态，由于CT和MRI的普及，近年来已较少使用。
可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变，侧位片有助于发现心影后病变。
普通腹部超声并不能提供准确的术前分期，并非术前常规检查。但女性应行子宫双附件超声，了解有无卵巢及盆腔脏器转移。
不作为胃癌的常规检查。但对于进展期肿瘤和经济条件较好的患者，可能可以发现常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用。
不作为胃癌的常规检查。对怀疑有骨转移的胃癌患者，可考虑骨扫描检查。
胃癌治疗应当采取综合治疗的原则。
（1）早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗。对于经过精心选择、无已知的淋巴结受累且符合特定标准（肿瘤局限于黏膜层，没有溃疡，直径<20mm，组织学为分化型，且未发现淋巴血管浸润）的早期胃癌患者，通过内镜下切除是一种选择。不满足该标准的患者应转至接受胃切除术（包括区域淋巴结切除）。若术后病理证实为早期胃癌，则无须辅助放疗或化疗。
（2）局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据手术病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。
（3）复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予镇痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。
（4）不论采用哪种处理方法，所有患者都应接受幽门螺杆菌感染评估，若有感染证据则给予治疗。
手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前可能治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌的根治性手术采用D（dissection）表示淋巴结清除范围，如D 1 手术指清扫区域淋巴结至第1站，D 2 手术指清扫区域淋巴结至第2站，如果达不到第1站淋巴结清扫则为D 0 手术。
胃癌根治性手术应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3cm；对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5cm。邻近食管及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冷冻病理检查，以保证切缘无癌残留。手术方法包括早期胃癌的EMR、ESD、D 0 切除术和D 1 切除术等，部分进展期胃癌行D 2 切除术及扩大手术（D 2+ ）。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。
腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术，腹腔镜下胃癌手术需要结合术者的经验，以选择早期患者为宜。
胃癌术后病理TNM分期见附1及其中表6-12-2~表6-12-4。
1）缩小手术：
切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。
①内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）适应证：高分化或中分化，无溃疡，直径<2cm，无淋巴结转移的黏膜内癌。
②胃癌D 1 切除术适应证：黏膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯黏膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移，应当施行D 2 切除术。
2）标准手术：
D 2 根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过黏膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应行标准手术（D 2 根治术）（表6-12-1）。胃癌的淋巴结分组标准见附2。
表6-12-1 不同部位胃癌D 1 及D 2 （标准根治术）的淋巴结清扫范围
3）标准手术+联合脏器切除：
肿瘤浸润邻近脏器者。
4）姑息性手术：
仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。
①全身状况无法耐受手术；②局部浸润广泛无法完整切除；③已有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况；④存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。
放疗或同步放化疗是胃癌综合治疗的重要组成，应在放疗科医师的指导下进行。它主要用于术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术后放化疗的适应证主要针对T 3~4 或N+（淋巴结阳性）的胃癌；术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌；姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。
分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。
常用的化疗方案包括两药联合或三药联合方案，两药方案包括：5-FU/LV+顺铂（FP）、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、FOLFOX、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF（表柔比星、顺铂和5-FU）及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者，可考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。对 HER - 2 表达呈阳性的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。
目的为缓解肿瘤导致的临床症状，改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。
辅助化疗的对象包括术后病理分期为Ⅰb期伴淋巴结转移者、术后病理分期为Ⅱ期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3~4周开始，联合化疗在6个月内完成。对临床病理分期为Ⅰb期、体力状况差、高龄、静脉化疗不耐受者，可考虑口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。
对无远处转移的局部进展期胃癌（T 3/4 、N+），近年来越来越推荐新辅助化疗，应当采用两药或三药联合的化疗方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效并注意不良反应。
以缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量为目的。选择方案时应统筹考虑，包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。
胃癌患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访。随访目的为监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目。推荐的随访频率为治疗后3年内每3~6个月1次，3~5年每6个月1次，5年后每年1次。内镜检查每年1次。对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应当补充维生素B 12 和叶酸。
1.采取多学科综合治疗，合理应用手术、放化疗及靶向治疗等手段延长患者生存期，改善生活质量是目前胃癌治疗的原则。
2.术前应全面评估患者一般状况及胃癌进展程度，应包括腹部增强CT及胃三维重建，有条件的应包括超声内镜等。
3.D 2 根治术是标准的胃癌根治性手术，应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结。
4.对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3cm；对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5cm。必要时行术中冷冻病理检查，保证切缘阴性。
原发肿瘤（T）
T x 原发肿瘤无法评价
T 0 切除标本中未发现肿瘤
T is 原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯黏膜固有层
T 1
T 1a 肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层
T 1b 肿瘤侵犯黏膜下层
T 2 肿瘤侵犯固有肌层
T 3 肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏腹膜或邻近结构
T 4
T 4a 肿瘤侵犯浆膜（脏腹膜），未侵犯邻近结构
T 4b 肿瘤侵犯邻近组织结构和器官区域淋巴结（N）
N x 区域淋巴结无法评价
N 0 区域淋巴结无转移
N 1 1~2个区域淋巴结有转移
N 2 3~6个区域淋巴结有转移
N 3 7个及7个以上区域淋巴结转移
N 3a 7~15个区域淋巴结有转移
N 3b 6个（含）以上区域淋巴结有转移远处转移（M）
M 0 无远处转移
M 1 存在远处转移
表6-12-2 胃癌的临床分期表
表6-12-3 胃癌新辅助放化疗后分期表
表6-12-4 胃癌术后病理分期表
将胃大弯和胃小弯分别三等分，连接其对应点后将胃分为上、中、下三个部分，分别以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食管）和D（十二指肠）表示胃癌向上或向下浸润。如肿瘤范围达到或超过两个部分时，则以主要部分在前为原则以多个字母表示。
胃癌淋巴结分组标准
第1组（No.1） 贲门右淋巴结
第2组（No.2） 贲门左淋巴结
第3组（No.3） 小弯淋巴结
第4sa组（No.4sa） 大弯淋巴结左组（沿胃短动脉）
第4sb组（No.4sb） 大弯淋巴结左组（沿胃网膜左动脉）
第4d组（No.4d） 大弯淋巴结右组（沿胃网膜右动脉）
第5组（No.5） 幽门上淋巴结
第6组（No.6） 幽门下淋巴结
第7组（No.7） 胃左动脉淋巴结
第8a组（No.8a） 肝总动脉前上部淋巴结
第8b组（No.8b） 肝总动脉后部淋巴结
第9组（No.9） 腹腔动脉周围淋巴结
第10组（No.10） 脾门淋巴结
第11p组（No.11p） 脾动脉近端淋巴结
第11d组（No.11d） 脾动脉远端淋巴结
第12a组（No.12a） 肝十二指肠韧带淋巴结（沿肝动脉）
第12b组（No.12b） 肝十二指肠韧带淋巴结（沿胆管）
第12p组（No.12p） 肝十二指肠韧带淋巴结（沿门静脉）
第13组（No.13） 胰头后淋巴结
第14v组（No.14v） 沿肠系膜上静脉淋巴结
第14a组（No.14a） 沿肠系膜上动脉淋巴结
第15组（No.15） 结肠中动脉周围淋巴结
第16a 1 组（No.16a 1 ） 腹主动脉周围淋巴结a 1
第16a 2 组（No.16a 2 ） 腹主动脉周围淋巴结a 2
第16b 1 组（No.16b 1 ） 腹主动脉周围淋巴结b 1
第16b 2 组（No.16b 2 ） 腹主动脉周围淋巴结b 2
第17组（No.17） 胰头前淋巴结
第18组（No.18） 胰下淋巴结
第19组（No.19） 膈下淋巴结
第20组（No.20） 食管裂孔淋巴结
第110组（No.110） 胸部下食管旁淋巴结
第111组（No.111） 膈上淋巴结
第112组（No.112） 后纵隔淋巴结
（花苏榕 审校：李小毅）