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急性胆囊炎是一种常见急腹症，女性居多。多为结石性胆囊炎，非结石性胆囊炎较少见。急性胆囊炎的诊断标准见表6-9-1。
表6-9-1 急性胆囊炎的诊断标准
确诊急性胆囊炎：症状和体征及全身反应中至少各有1项为阳性；疑似急性胆囊炎：仅有影像学证据支持。
注意围绕腹痛进行询问，如部位、性质、诱因、有无肩部放射、有无发热黄疸等伴随症状。还应该注意起病时间，因为胆囊炎的起病时间决定了腹部的粘连情况，从而决定了手术的时机选择。此外还应该注意回顾患者的既往病史，如有无蛔虫感染、肥胖、免疫抑制性疾病，有无激素等特殊用药史。
应重视生命体征，肺部听诊，腹部查体（注意Murphy征）。
应完善血尿常规、肝肾功能、凝血功能、动脉血气等检查。B超为最常用的检查方法，此外，CT、MRI检查也有重要意义，可以直观评估胆囊大小、充盈程度、与周围组织的关系及肝脏、胆道的情况。
主要包括禁食、解痉镇痛、静脉营养、抗感染治疗。
其中需要强调的是抗感染治疗，对所有急性胆囊炎，尤其是重度患者应进行胆汁和血液培养，应根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，并定期对疗效进行评估（A级推荐）。在获得药敏结果前，可采用经验治疗方案，覆盖革兰氏阴性细菌及厌氧菌。急性胆囊炎抗菌治疗3~5天后，如果急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常可以考虑停药。
任何抗菌治疗都不能替代解除梗阻、充分引流的治疗措施。开腹胆囊切除是针对急性胆囊炎的有效治疗手段，应遵循个体化原则，正确把握手术指征与手术时机。若患者一般情况稳定，应尽早行开腹胆囊切除术。发病时间小于72小时，可考虑行LC。在LC施行过程中如发现胆囊壁炎症重、周围组织粘连等，应果断地中转为开腹手术，确保安全。胆囊切除困难时，也可先切开胆囊，吸去脓性胆汁，取出结石，切除大部分胆囊壁，缝合胆囊残端（Pribram技术）。
随着介入等技术发展，对于老年、一般情况较差、手术风险极高或合并胆囊癌、MODS的患者，在抗菌药物、对症支持等保守治疗无效时，可行经皮经肝胆囊穿刺术或胆囊造瘘术，待患者一般情况好转后行二期手术切除胆囊（多在3~4个月）。
急性胆管炎是胆管不同程度梗阻合并不同程度感染而表现出的临床综合征。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是胆道感染疾病中的严重类型，也称急性重症胆管炎（ACST）。急性胆管炎的总病死率为10%~30%，死因大多是感染性休克及多器官功能衰竭（表6-9-2和表6-9-3）。
表6-9-2 急性胆管炎的诊断标准
确诊急性胆管炎：症状和体征中≥2项+实验室检查+影像学检查；疑似急性胆管炎：仅症状和体征中≥2项。
表6-9-3 急性胆管炎严重程度评估标准
重症胆管炎：符合重度评估标准1~6项中任何1项。
除了围绕腹痛进行询问，注意有无发热、寒战、黄疸、意识变化。同时关注患者组织灌注情况，如尿量的变化。此外，还应该注意回顾患者的既往病史，如有无蛔虫感染、肿瘤、结石等病史。
应重视生命体征，四肢皮温，肺部听诊，腹部查体。
应完善血尿常规、肝肾功能、凝血功能、动脉血气等检查。完善超声检查，必要时行CT、MRI、MRCP、ERCP明确病因。
主要包括解除梗阻、纠正休克、抗感染、禁食、静脉营养。
任何抗菌治疗都不能替代解除胆道梗阻的治疗措施。内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterectomy，EST）、内镜下鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）可解除胆总管下段梗阻。EST的优势在于引流的同时可以取石，但凝血功能障碍时，不宜行该操作。ENBD则没有该禁忌证，引流的同时可以进行胆汁培养。内镜下放置胆道支架引流与ENBD的效果没有明显差异，但前者无法观察胆汁引流情况，无法行胆道冲洗和造影。经皮经肝胆道引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD）可用于较高部位胆管梗阻的胆汁引流，如肝门或肝门以上位置肿瘤、结石或狭窄引起胆道梗阻内镜下无法完成通畅引流胆汁。
如果患者内镜下胆道引流和PTCD失败，或存在禁忌证时，可考虑行开腹胆道引流术，先放置T形管引流解除梗阻，待二期手术解决胆道梗阻病因。手术以减压胆总管并引流胆汁挽救生命为主要目标，力求简单有效，尽量缩短手术时间。胆囊造口术难以达到充分减压和引流胆管目的时，不宜采用，仅在术中难以顺利显露胆总管时方可采用。
肝内胆管结石合并急性肝内胆管炎时，应及时解除胆道梗阻，通畅胆道引流。任何肝叶切除应在急性胆道感染完全控制后方能实施（图6-9-1）。
图6-9-1 急性胆管炎治疗流程
MODS.多器官功能障碍综合征。
1.急性胆囊炎的并发症主要有胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，一旦出现并发症，往往提示预后不佳。
2.对于一般情况好的急性胆囊炎，早期（发作72小时内）可以行LC。开腹胆囊切除安全性更高。
3.任何抗菌治疗都不能替代解除胆道梗阻的治疗措施。
（陈伟杰 审校：张宁）