第八节
胆管结石

【背景知识】

胆管结石根据性质可分为原发性与继发性，前者是形成于肝内外胆管的结石，多为胆色素性结石；后者是形成于胆囊通过胆囊管排至胆总管的结石，多为胆固醇结石。胆管结石根据结石所处部位又可分为肝内、肝外胆管结石。

【接诊要点】

1.病史

临床上可以无症状，体格检查时偶然发现；部分症状能够提示该病，如胆绞痛、肝区或右侧胸背部隐痛、黄疸、大便颜色浅、小便颜色深。当出现胆管炎时，可表现为发热、畏寒，甚至出现典型的查科三联征（Charcot triad，腹痛、高热寒战、黄疸）或Reynolds五联征（腹痛、高热寒战、黄疸、休克、神经中枢系统抑制）。需要指出的是，单侧肝内胆管结石往往不表现为黄疸。此外，长期的肝内胆管结石能够引起肝硬化，导致腹水、门静脉高压等表现；部分肝内胆管结石可合并肝内胆管癌，表现为腹部肿块、腹壁瘘管。

2.体格检查

首先详细了解患者生命体征，注意有无慢性病容，有无皮肤巩膜黄染，注意右上腹有无包块、压痛、肝区叩痛等，注意肝脾触诊，Murphy征，有无腹水等。

3.辅助检查

注意血常规、肝肾功能、凝血功能、胰腺功能等；其中胆红素（尤其是结合胆红素/总胆红素比例升高）、AKP、GGT的升高多提示胆管梗阻。腹部B超是重要的检查手段，用以评估有无胆囊、肝内胆管结石及胆总管宽度。因受肠气影响，B超在评估胆总管下段结石方面有局限性。CT、MRCP对于评估肝内外胆管结石具有重要意义，并且不受肠气的影响。ERCP除可用以诊断外，还可行乳头肌切开取石；PTC在造影方面的优势是能够清楚显示梗阻近侧胆管，并可留置引流（PTCD），对减黄有重要作用。

【治疗】

1.非手术治疗

非手术治疗主要是针对胆管炎的治疗及术前准备，包括抗生素的使用、解痉、利胆、保肝及纠正凝血功能异常、维持水电解质稳定、加强营养等治疗。可参考本章第九节。

2.手术治疗

（1）胆总管探查取石：目前ERCP下的经内镜乳头括约肌切开取石（EST）可以解决胆总管下段直径1cm以内的结石，不需开腹、创伤小。若结石直径较大，操作困难，则可考虑胆总管切开探查取石、T形管引流。对于部分肝内胆管结石，可切开高位胆管探查取石，如有条件，术中最好常规行纤维胆管镜探查取石。如果术后发现残留结石，也可在术后8周经T形管取石。此外，术中应探明有无狭窄，并行相应处理，常规放置T形管引流。

（2）胆肠引流：结石合并胆总管下段病变难以解除，而上段胆管通畅者可行内引流。胆管空肠Roux-en-Y吻合术，操作简单，逆行感染较少，适用范围广，比较常用。

（3）肝部分切除：适用于局限于一叶、段的胆管结石难以取出，或并发相应叶、段胆管明显狭窄、纤维化、萎缩者。

（4）对于复杂的肝内胆管多发结石，常需要多种术式联合应用，根据结石和胆管以及肝脏病变的具体情况分别选择肝部分切除、肝门胆管成形、胆肠Roux-en-Y吻合、U形管支撑等形式的联合手术，对于此种手术应常规留置T形管，术后T形管的管理同前。

3.术后处理

根据患者的不同情况，注意监测患者的生命体征、血常规、肝肾功能、引流情况；警惕出血、胆瘘、胆管炎、腹腔感染、肝功能恶化等并发症。该疾病重要的远期并发症是结石复发，对于复发或残留结石需由胆道专科医师根据具体情况选择相应的治疗措施。

Tips：

1.收治胆管结石患者应注意评估患者的生命体征及意识状态。

2.B超是重要的检查方法，但易受肠气影响；MRCP无创、安全，建议使用。

3.胆管结石非手术治疗效果显著。

4.胆道探查术后常留置T形管。术后2~3周行T形管造影明确有无结石残留，如有结石残留可于术后6周窦道形成后经窦道行纤维胆管镜取石；如无结石残留可在估计窦道形成后（术后4~6周）拔除T形管。

（陈伟杰　审校：张宁） q/Ygu7oABEjSDsM9XdLDGAxT+Emnq2+sHr1ZDaWZDmOtxJG+SkYp/0AN8bwAJccj