第七节
胆囊良性疾病

【背景知识】

胆囊良性疾病是普外科的常见疾病，其中包括胆囊结石、胆囊良性占位、胆囊炎等。大部分胆囊结石无症状，少部分胆囊结石患者可以出现反复发作的胆绞痛，即为慢性胆囊炎。

胆囊良性占位包括胆固醇息肉、胆囊腺肌症、胆囊腺瘤等。胆固醇息肉多为有蒂型，多发，直径多<10mm。胆囊腺肌症多为胆囊壁局限性增厚，有恶性变的可能。胆囊腺瘤多为无蒂型息肉，直径多>10mm。腺瘤需要与胆囊癌鉴别，其主要鉴别要点是超声显像中腺瘤缺乏胆囊黏膜外的浸润，而实际工作中这一点往往较难评估。

【接诊要点】

1.病史

大部分就诊患者多因腹痛或体检时彩超异常发现而就诊。病史询问方面应着重围绕：腹痛的诱因、部位、性质，腹痛与体位的关系，有无放射，腹痛的缓解过程、发作频率、伴随症状（发热、黄疸等），有无便血及呕血等。既往有无肝脏疾病、上腹部手术史。此外，部分心绞痛患者可表现为腹痛，应注意鉴别。

2.体格检查

注意皮肤巩膜颜色、有无手术瘢痕、Murphy征。

3.辅助检查

应完善入院检查外，注意血常规、胆红素、肝功能、GGT、凝血功能、乙肝相关抗原抗体等结果。必要时查胰腺功能。腹部彩超注意有无胆囊萎缩、胆囊壁增厚，这些均提示胆囊目前有或者既往有炎症，手术难度增大；注意胆囊颈或胆囊管有无嵌顿性结石、胆囊积液；注意胆总管是否增宽。如果可疑并发胆管结石，可行MRCP明确。腹部CT及MRI也具有一定的诊断及鉴别诊断价值。

【治疗】

1.非手术治疗

对于大多数胆囊良性疾病患者可密切随诊观察，如果出现胆绞痛可以对症解痉镇痛。对于急性胆囊炎，保守治疗一般效果显著，具体见本章第九节。

2.手术治疗

胆囊切除术是胆囊结石及其他胆囊良性疾病治疗的最佳选择。随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为首选。

（1）适应证：

胆囊结石反复发作引起临床症状；嵌顿在胆囊颈部的胆囊结石可引起急性胆囊炎，甚至胆囊坏疽穿孔；慢性胆囊炎致使胆囊萎缩，胆囊无功能；充满型胆囊结石。

对于胆囊占位性病变的手术指征为：有症状；合并胆囊结石；病变位于胆囊颈部，影响排空；基底宽，直径>1cm，有恶变可能；年龄>60岁。对于直径<10mm的无症状占位病变可随访观察。

慢性胆囊炎因存在腹痛发作，是择期手术的适应证，在等待手术期间注意低脂饮食、避免暴饮暴食。如合并糖尿病，因存在出现急性胆囊炎甚至坏疽性胆囊炎高危，更应积极手术。对于妊娠妇女，如饮食控制无效，可以选择在妊娠的第4~6个月手术。如在接诊时发现患者合并胆道情况，请见图6-7-1。

（2）术后常见并发症：

LC虽然有伤口小、术后恢复快、住院时间短等优点，但是，LC的严重并发症（血管损伤、出血、胆汁漏和胆道损伤）的发生率高却是事实。特别是在胆囊炎症的急性期。因此，防止并发症、提高安全性仍是LC值得高度重视的问题。

胆管损伤的危险因素包括：胆囊三角区粘连严重，结构不清；胆囊壁增厚，界限不清；局部出血致术野显示不清；胆囊颈结石嵌顿，形成Mirrizzi综合征或内瘘；胆道解剖学变异。如出现胆管损伤的处理包括早期发现、及时治疗。术中发现者，中转开腹手术；术后早期发现，局部炎症较轻者，一期手术；局部感染较重者，先行腹腔引流，再行二期手术。手术方式包括胆管修补术，胆管端-端吻合，T形管引流术，肝管空肠Roux-en-Y吻合术。如果后期发现胆管狭窄者，则需由胆道专科医师根据患者实际情况进行处理。

胆瘘的处理：轻度胆囊管残端漏可行ENBD或PTBD引流胆道，经B超或CT引导下穿刺引流腹腔；不能除外胆管损伤时，开腹手术引流是最可靠有效的治疗方法。

Tips：

1.手术适应证的把握及手术时机的选择是胆囊良性疾病治疗的关键。

2.胆囊结石的手术适应证：反复发作引起临床症状；嵌顿在胆囊颈部的胆囊结石可引起急性胆囊炎，甚至胆囊坏疽穿孔；慢性胆囊炎致使胆囊萎缩，胆囊无功能；充满型胆囊结石。

3.对于胆囊占位性病变的手术指征为：有症状；合并胆囊结石；病变位于胆囊颈部，影响排空；基底宽，直径>1cm，有恶变可能；年龄>60岁。

（陈伟杰　审校：张宁） d5VwMZJA1DxGnq/p2sD7VxGir1EN/4QmwCcI6NgcuitSwEYd06HFzH0Zuj/R3KbR