第六节
慢性胰腺炎

【背景知识】

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）是各种病因引起胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎症性疾病。基本病理特征包括胰腺实质慢性炎症损害和间质纤维化、胰腺实质钙化、胰管扩张及胰管结石等改变。临床主要表现为反复发作的上腹部疼痛和胰腺内外分泌功能不全。国内发病率有逐年增高的趋势，但尚缺乏确切的流行病学资料。

慢性胰腺炎致病因素中，酗酒是主要因素，其他病因包括胆道疾病、高脂血症、高钙血症、胰腺先天性异常、胰腺外伤或手术、急性胰腺炎导致胰管狭窄、自身免疫性疾病等。

【接诊要点】

1.病史

腹痛、体重下降、糖尿病、腹泻并称为慢性胰腺炎四联症。

（1）腹痛：

出现在90%左右的慢性胰腺炎患者中，多呈间歇性发作，少数为持续性，疼痛多位于上腹部，可向胸部、季肋部、背部、肩胛等处放射，进食后腹痛出现，仰卧位时加重，前倾、坐位、屈膝可减轻，这种蜷缩状可称为“胰腺体位”。随着疾病进展，胰腺外分泌功能不断下降，胰腺组织完全破坏、纤维化，疼痛会逐渐减轻，甚至消失。不同患者在腹痛程度、性质和发生频率方面个体差异性较大。

（2）体重下降：

由于进餐可诱发或加重腹痛，患者常限制饮食。加之胰腺外分泌功能受损，影响蛋白和脂肪的消化吸收，患者出现不同程度体重下降。

（3）腹泻：

为胰腺外分泌不足的表现。典型腹泻为脂肪泻，恶臭或酸臭，粪便不成形，可见油滴。严重时导致患者维生素A、维生素D、维生素E、维生素K缺乏。由此可出现夜盲症、皮肤粗糙、肌肉无力和出血倾向等。

（4）糖尿病：

为胰腺内分泌不足的表现。10%~20%患者出现显著糖尿病症状，约50%患者表现为隐性糖尿病，仅葡萄糖耐量试验结果异常。

2.常见并发症

（1）胰腺假性囊肿：由于胰管狭窄或结石引起胰管压力增高，小胰管破裂导致假性囊肿形成，多为单发。

（2）胰源性门静脉高压：由胰腺长期炎症或假性囊肿压迫引起门静脉受压、扭曲致使脾静脉回流受阻，以上消化道出血为主要表现，伴脾大和脾亢。

（3）消化道出血。

（4）营养不良、免疫力低下。

3.辅助检查

（1）生化检查

1）血、尿淀粉酶测定：

在慢性胰腺炎急性发作时，可出现此两项指标的明显升高。

2）胰腺外分泌功能检查：

如粪便苏丹Ⅲ染色检查。苏丹Ⅲ酒精溶液染色后，粪便中的脂肪被染色成红色、圆形、大小不等的小球。如果脂肪滴>100个/高倍视野，则可视为异常。敏感性和特异性均较低，对早期患者诊断价值有限。

3）胰腺内分泌功能检查：

包括空腹血糖、糖化血红蛋白等，只有胰腺功能严重受损时才有阳性结果。

（2）影像学检查

1）腹部B超：

初筛检查。可见①胰腺弥漫性或局限性肿大；②胰腺内部回声不均，可见不均的光点、光斑；③胰管扩张；④胰腺囊肿；⑤合并胆道梗阻者可见胆管扩张。

2）CT检查：

与超声相比，CT检查不受消化道内气体影响，可清晰显示胰腺形态及慢性胰腺炎的继发病理改变。阳性表现基本同B超，可见主胰管扩张、胰管结石、胰管钙化、胰腺弥漫性或局限性肿大、胰腺囊肿。

3）超声内镜（EUS）：

除显示形态特征外，还可以辅助穿刺活检组织学诊断。

4）MRCP检查：

安全、无创、不需造影剂、不受脏器功能影响，可清晰显示梗阻近、远端胰胆管形态，并了解胆、胰管全貌。

5）ERCP检查：

目前多已被MRCP和EUS所替代，多用于诊断困难或需要同时接受治疗的患者。

4.诊断标准

中华医学会外科学分会在《慢性胰腺炎诊治指南（2014）》中制订了我国慢性胰腺炎临床诊断标准，条件包括：①一种及一种以上影像学检查结果显示慢性胰腺炎特征性形态改变；②组织病理学检查结果显示慢性胰腺炎特征性改变；③患者有典型上腹部疼痛，或其他疾病不能解释的腹痛，伴或不伴体重减轻；④血清或尿胰酶水平异常；⑤胰腺外分泌功能异常。①或②任何一项典型表现，或者①或②疑似表现加③、④和⑤中任何两项可以确诊。①或②任何一项疑似表现考虑为可疑患者，需要进一步临床观察和评估。

5.鉴别诊断

（1）急性胰腺炎：

其发作期与慢性复发性胰腺炎的发作期症状相似，但前者在发作期血清淀粉酶显著增高，胰腺分泌功能试验多无异常，发作过后，急性胰腺炎无组织学或胰腺功能上的改变，预后良好。

（2）胰腺癌：

胰头肿块型慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别时也存在困难。对于40岁以上、无烟酒不良嗜好的患者，在诊断慢性胰腺炎前应先除外胰腺癌可能。两者影像学表现有所不同，CA19-9升高对诊断胰腺癌有意义，穿刺活检组织细胞学检查可明确诊断。

（3）其他疾病：

消化性溃疡、胆道疾病、小肠性吸收不良综合征等，也会出现慢性胰腺炎的一些症状，但无胰腺内、外分泌功能障碍的表现。

【治疗】

治疗的基本原则是：去除病因，并以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点。

1.非手术治疗

（1）病因治疗：

治疗胆道疾病，戒烟戒酒。

（2）一般治疗：

包括镇痛、调整饮食结构。

（3）胰腺内、外分泌功能补充治疗：

应用胰岛素，应用胰酶制剂替代治疗。

2.内镜治疗

主要适用于Oddi括约肌狭窄、胆总管下段狭窄、胰管狭窄、胰管结石及胰腺假性囊肿等。治疗方法包括内镜下Oddi括约肌切开成形（endoscopic sphincterotomy，EST）、鼻胆管和鼻胰管引流、胰胆管支架置入、假性囊肿引流及EST联合体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）等，其远期效果较手术治疗差。

3.手术治疗

（1）手术指征：

①保守治疗不能缓解的顽固性疼痛；②胰管狭窄、胰管结石伴胰管梗阻；③并发胆道梗阻，十二指肠梗阻，胰源性门静脉高压，胰源性胸腔积液、腹水及假性囊肿等；④不能排除恶性病变。

（2）手术方式

1）去神经术：

主要在胸腔镜下行内脏神经切断术。开展较少，短期效果较好，但远期镇痛效果不理想。

2）引流术：

Partington术（胰管空肠侧-侧吻合术）适用于主胰管扩张、主胰管结石为主、胰头部无炎性肿块者。沿主胰管纵形切开，清除结石，行胰管空肠侧-侧Roux-en-Y吻合。

3）切除术：

包括全胰切除术、胰头十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术、胰腺中段切除术、胰体尾部切除术。

4）联合术：

在保留十二指肠和胆道完整性基础上，切除胰头部病变组织，解除胰管及胆管的梗阻，同时附加胰管的引流手术。主要手术方法有Berger术及改良术式、Frey术、Izbicki术（改良Frey术）及Berne术，各种术式的应用指征应强调个体化原则。

（孙蒙清　审校：韩显林） xxrajs84DQjn5u1sOqYt6ZQzo8JM3QY6k2jbq8oR/HKS/Vykrdm0cyt6pYv20DDE