第三节
胰腺癌

【背景知识】

近年来，胰腺癌（pancreatic cancer）的发病率逐年上升，在我国，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率第8位，居大城市（北京、上海）人群恶性肿瘤病死率的第5位。胰腺癌发病隐匿、进展迅速，是一种治疗效果及预后极差的消化道恶性肿瘤。手术切除是唯一有望根治胰腺癌的治疗方式，但80%以上的患者在诊断时已经无法通过手术切除治愈。且即使在最佳条件下，接受切除术的患者中位生存期为15~19个月，5年生存率约为20%。而对于无法手术的患者，中位生存期仅为6个月左右。

胰腺癌的临床分期对手术选择及治疗方法的优劣具有重要的意义，具体分期见附1。

【接诊要点】

1.病史

绝大多数胰腺癌在早期没有任何自觉症状，只有在肿瘤发展增大到一定程度时才开始出现症状，所以绝大多数胰腺癌在就诊时已为晚期，致使患者丧失了手术机会。

（1）腹痛：

为胰腺癌的早期症状。疼痛位于上腹部、脐周或右上腹，大多向腰背部放射。较典型的腹痛是仰卧位时加重、弯腰或屈膝位时可减轻疼痛，且以夜间尤为明显。

（2）黄疸：

一般以胰头癌患者黄疸较多见，且出现较早。大多是因为胰头癌压迫胆总管引起，少数是由于胰体尾癌转移至肝内或肝/胆总管淋巴结所致。黄疸多属阻塞性，呈进行性加深，伴有皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便呈陶土色。

（3）体重下降：

约90%患者有迅速而显著发展的体重减轻，在胰腺癌晚期常伴有恶病质。消瘦原因包括癌的消耗、食欲缺乏、焦虑、失眠、消化和吸收障碍等。

（4）消化道症状：

常见的消化道症状是食欲缺乏和消化不良，其他消化道症状包括恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等。消化道症状原因可能与胃排空延迟、胰腺外分泌功能不全等因素有关。

（5）糖尿病：

胰腺癌与糖尿病的关系密切。在老年人中，突然发生的糖尿病可能是中晚期胰腺癌的信号，特别是糖尿病合并有食欲下降和体重减轻者更高度提示可能存在胰腺癌。

（6）精神神经症状：

部分胰腺癌患者表现有抑郁、焦虑、个性躁狂等精神神经症状，其中以抑郁最为常见。机制暂不明确。

有研究者认为，40岁或40岁以上的有下列任何临床表现的患者应该怀疑有胰腺癌：①梗阻性黄疸；②近期出现的无法解释的体重下降超过10%；③近期出现的不能解释的上腹或腰背部疼痛；④近期出现的不能解释的消化不良；⑤突发糖尿病而又没有使之发病的因素，如家庭史或肥胖；⑥突发无法解释的脂肪泻；⑦自发性的胰腺炎的发作。如果患者是嗜烟者应加倍怀疑。

2.体格检查

体格检查早期一般无明显体征。典型者可见消瘦、黄疸、上腹部压痛。晚期可于上腹部触及结节状、质硬之肿块。如黄疸伴有胆囊肿大，则为胰头癌的重要依据。由于胆汁淤积，常可扪及肝大。如癌肿压迫脾静脉或脾静脉血栓形成时，可扪及脾大。晚期胰腺癌病例可出现腹水，并可在左锁骨上或直肠前陷凹扪及坚硬及肿大的转移淋巴结。

3.辅助检查

（1）生化检查

1）血、尿、便常规：

早期无明显异常。部分患者有贫血、尿糖升高、便潜血阳性。

2）血淀粉酶、脂肪酶：

早期胰腺癌或胰腺癌继发胰腺炎时可升高。

3）肝功能：

胰腺癌累及肝胆时可发生肝脏转移和胆道梗阻，出现总胆红素、结合胆红素和转氨酶的异常升高。肝脏合成蛋白功能下降，可导致白蛋白、前白蛋白降低。

4）血糖：

由于胰岛细胞被肿瘤破坏，约40%的患者可出现血糖升高，糖耐量异常。

（2）肿瘤标志物：

临床较为常用的胰腺癌肿瘤标志物包括CA19-9、CA242、CA50、CA72-4、CEA等。其中CA19-9最为常用，发现CA19-9升高者，排除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。

（3）影像学检查

1）CT：

腹部增强CT+胰腺薄扫+三维重建是目前诊断胰腺癌最常用的手段。能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与血管、邻近器官的毗邻关系，用于术前评估肿瘤的可切除性。

2）MRI：

除显示胰腺肿瘤解剖学特征外，还可以清晰地显示胰腺旁淋巴结和肝脏内有无转移病灶。

3）超声内镜（EUS）及超声内镜引导细针穿刺活检（EUS-FNA）：

定位和定性最准确的方法，也有助于肿瘤分期的判断。

4）PET/CT：

其不可替代胰腺CT或MRI，作为补充，在排除及检测远处转移方面具有优势。

4.鉴别诊断

（1）胰腺炎：

包括急性胰腺炎、慢性胰腺炎和自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）。急性胰腺炎为急性起病，血白细胞、淀粉酶明显升高。慢性胰腺炎可有胰腺肿块（包括假性囊肿）和黄疸，表现易与胰腺癌混淆。腹部CT发现胰腺钙化或结石对诊断慢性胰腺炎有帮助，细针穿刺胰腺活检亦可帮助鉴别。AIP也可出现胰腺肿块、梗阻性黄疸，其血清学检查可见多个异常指标，临床最常见也最典型的是IgG4升高。此外，AIP在CT或MRI上以胰腺弥漫性肿大为主要表现，呈“腊肠样”，可用于与胰腺癌鉴别。

（2）壶腹周围癌：

壶腹周围癌亦有黄疸、消瘦、皮肤瘙痒、消化道出血等症状。壶腹癌引起的黄疸常呈波动性；腹痛不显著，常并发胆道感染，反复寒战、发热较多见。但两者鉴别仍较困难，要结合超声和CT来提高确诊率。壶腹癌的切除率在75%以上，术后5年存活率较胰头癌高。

（3）慢性胃炎、消化性溃疡：

亦有腹痛，但多与饮食有关，少有黄疸，胃镜检查可以进行鉴别。

（4）胆石症、胆囊炎：

慢性胆囊炎为慢性迁延性疾病，反复复发，需与胰腺癌鉴别。其主要表现为右上腹钝痛、胀痛，急性期伴发热及血WBC增高。胆石症并发胆管结石时可出现梗阻性黄疸，并可发生急性胆管炎，出现腹痛、寒战、高热、WBC增高。影像学检查可与胰腺癌鉴别。

【治疗】

胰腺癌手术成功率低，病情恶变快，患者疼痛剧烈，目前治疗以缓解症状，延长生命为主。根治性切除（R ₀ ）仍是目前治疗胰腺癌最有效的方法。术前依据影像学评估将胰腺癌分为：①可切除胰腺癌；②交界可切除胰腺癌；③局部进展期胰腺癌；④合并远处转移的胰腺癌（表6-3-1）

1.手术治疗

（1）术前准备

1）减黄：

术前胆道引流解除梗阻性黄疸的必要性存在争论，利与弊均存在。高龄或体能状态较差的患者，若梗阻性黄疸时间较长，合并肝功能明显异常、发热及胆管炎等感染表现，推荐术前减黄。术前拟行新辅助的患者，亦应首先减黄。术前减黄的具体方式，主要包括经内镜胆道引流术（包括内镜鼻胆管引流术、内镜胆道支架置入术等）和经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）。

2）保肝：

肝功能异常者口服保肝药物、维生素B等。

3）纠正凝血：

梗阻性黄疸患者常规补充维生素K，以免术中、术后发生出血及弥散性血管内凝血（DIC）事件。

4）营养支持：

对出现梗阻无法进食，或局部炎症较重的患者，术前需给予肠内营养支持，必要时肠外营养，同时纠正水电解质失衡、贫血、低蛋白血症。

（2）手术方法（对可切除胰腺癌）

1）胰头癌：推荐根治性胰十二指肠切除术（图6-3-1）。切除胰头、十二指肠、远端胃、近端空肠、胆管下段、胆囊，行胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合。包括完整切除胰头部及钩突，并行区域淋巴清扫。要求胆管、胃或十二指肠、胰颈和肠系膜上动脉切缘阴性。术后一般留置胆肠、胰肠引流管各一根。

2）胰体尾癌：推荐根治性胰体尾联合脾脏切除术。术后一般留置胰腺断端和脾窝引流管各一根。

3）部分胰腺颈部癌或胰腺多中心病灶的患者，可考虑行全胰切除术。此类患者的围手术期处理更加复杂。

4）扩大淋巴结清扫或神经丛切除，以及联合动静脉或多器官切除对胰腺癌患者的预后改善存在争论。

（3）术后处理：

胰腺术后处理个体差异非常大，不可教条主义。以下流程仅供参考。

1）术后第1天停用抗生素，撤除心电监护，拔除导尿管并下地活动，鼓励患者呼吸功能锻炼。

2）术后常规医嘱：禁食禁水、抑酸、生长抑素、肠外营养支持、补充人血白蛋白20g每日1次、呋塞米适当利尿、胰岛素泵、镇痛。

3）引流管的处理：术后第1、3、5、7天，查引流液淀粉酶；根据引流量、性状和淀粉酶情况退或拔引流管；一般连续3天<10ml可逐渐退管，见到引流管侧孔后拔除。如出现胰瘘，预计带管时间较长者务必注意引流管的护理，必要时加固缝线，防止脱落。

4）逐步恢复饮食，一旦开始流食，停用生长抑素、抑酸药改口服，并加用胰酶替代制剂。

（4）术后常见并发症及处理

1）胰瘘：

胰十二指肠术后最常见的并发症，如术后5~10天腹腔引流液增多，淀粉酶明显升高，可能出现胰瘘。其处理方法为必须保持腹腔引流通畅，充分引流。必要时可嘱患者禁食禁水并应用生长抑素。

2）胆瘘：

主要表现为腹腔引流管中引流液含有胆汁，严重者可出现化学性腹膜炎。需维持引流管通畅，以便充分引流胆汁，降低胆道内压力。

3）出血：

包括腹腔内出血和消化道出血，是胰腺癌术后的严重并发症，围手术期死亡的主要原因之一。患者可从腹腔引流或胃管内引流出血性液，出血量大时可出现面色苍白、脉细数、血压下降等失血性休克表现，应积极抗休克并输血。条件允许时可行消化内镜、CT血管成像（CTA）或血管介入明确出血部位并尝试止血，必要时需二次手术。

4）腹腔内感染：

多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血所致。可有腹痛、高热、身体消耗等。加强全身支持治疗，应用高效广谱抗生素，并通畅引流。

2.非手术治疗

（1）适应证：

根治性手术切除前后辅助治疗；胰腺癌伴转移；局部进展无法切除胰腺癌、手术或其他治疗后复发转移。

（2）措施

1）化疗：

胰腺癌化疗主要用于术前降低肿瘤分期、术后预防局部复发和远期转移，以及晚期胰腺癌患者的姑息治疗。吉西他滨单药治疗晚期胰腺癌效果显著，是晚期胰腺癌治疗的一线方案。

2）放疗：

胰腺癌多数对放射治疗不敏感，而且其周围小肠、胃、肝、脾等均属于对放疗敏感器官，因此以往胰腺癌放射治疗多用于姑息镇痛治疗。近年来，由于放疗技术的发展，三维适形放疗、调强放疗、放射增敏剂和放化疗综合方法的应用，部分胰腺癌可以通过包括放疗在内的综合治疗取得较好的疗效。

附1　美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（第8版）

原发肿瘤（T）

T _X 原发肿瘤无法评估

T ₀ 没有原发肿瘤证据

T _is 原位癌（包括PanIN-3）

T ₁ 肿瘤最大直径≤2cm

T ₂ 肿瘤最大直径>2cm且≤4cm

T ₃ 肿瘤最大径>4cm

T ₄ 肿瘤不论大小，累及腹腔干、肠系膜上动脉和/或肝总动脉

区域淋巴结（N）

N _X 区域淋巴结无法评估

N ₀ 无区域淋巴结转移

N ₁ 1~3个区域淋巴结转移

N ₂ ≥4个区域淋巴结转移

远处转移（M）

M ₀ 无远处转移

M ₁ 有远处转移

分期分组

0期　　　T _is N ₀ M ₀

ⅠA期　　T ₁ N ₀ M ₀

ⅠB期　　T ₂ N ₀ M ₀

ⅡA期　　T ₃ N ₀ M ₀

ⅡB期　　T ₁ N ₁ M ₀

T ₂ N ₁ M ₀

T ₃ N ₁ M ₀

Ⅲ期　　任何T　　N ₂ M ₀

T ₄ 任何N　　M ₀

Ⅳ期　　任何T　任何N　　M ₁

（孙蒙清　审校：韩显林） 03lErGmRNszVm6HrdvgmX/vE9RXiv9/kjDmFL+DC3ym4Pw08d0E33r4tvFReZsit