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甲状腺位于甲状软骨下方，第2至第4气管环水平，分为左右二叶及中间的峡部相连。峡部常有向上发出锥状叶。甲状腺有两层包膜，内层为甲状腺固有被膜（真被膜），外层为甲状腺假被膜，手术分离甲状腺应在真假被膜间进行；甲状旁腺位于两层被膜间隙内，多在甲状腺上下极的背侧，上旁腺位置相对固定，下旁腺变异较多。
双侧甲状腺上、下动脉（颈外动脉第一支）；静脉主要有甲状腺上、中、下静脉。
喉上神经起自迷走神经，与甲状腺上动脉伴行，舌骨平面发出内支、外支；喉返神经亦起自迷走神经，左侧绕主动脉弓，右侧绕右锁骨下动脉，向上行于气管食管沟内，上行至甲状软骨下角入喉。
美国头颈外科协会将颈部淋巴结分为6组（图6-2-1）。Ⅰ组：包括颏下群（ⅠA）与下颌下群（ⅠB），两者以二腹肌前腹为界；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组（侧方淋巴结）：颈内静脉上群、中群、下群（三者间分别以舌骨及环状软骨水平为界）；Ⅴ组：颈后群（斜方肌前缘到胸锁乳突肌后缘）；Ⅵ组（即中央组）：包括喉前、气管旁、气管前淋巴结等（上至舌骨，下至胸骨上窝，两侧至颈血管鞘）。Ⅶ组：为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。
图6-2-1 颈部淋巴结分组
临床中需要外科治疗的常见甲状腺病症主要包括两类：甲状腺结节及甲状腺功能亢进症（简称甲亢）。
甲状腺结节是最常见的外科临床问题，发病率约4%，其发生率与性别（男女比约1：4）、年龄（发病率随年龄升高）、放射暴露及碘摄入异常相关。甲状腺结节大多数为良性（95%），主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等，而甲状腺恶性病变仅占3%~5%。此类患者临床诊治要点是，通过详细的临床评估，发现其中恶性或怀疑恶性者。
甲亢是循环中甲状腺素过多导致基础代谢增高、自主神经兴奋的一类临床综合征，其病因多样。需要外科解决的甲亢主要是毒性弥漫性甲状腺肿（Graves disease或toxic diffuse goiter，即原发性甲亢）和毒性结节性甲状腺肿（toxic nodular goiter，即继发性甲亢），其中后者又分为结节性甲状腺肿继发甲亢（toxic multinodular goiter）及高功能腺瘤（toxic adenoma）两类。此类患者诊断多不困难，重要的是准确把握手术指征，充分术前准备，防止甲状腺危象。
（1）年龄和性别：甲状腺癌在青年及老年（<30岁或>60岁）患者中更多见。尽管甲状腺结节在女性中更多见，但男性甲状腺结节的恶性率更高。
（2）仔细询问结节的起病时间及进展速度（进展以周、月计时，应怀疑恶性可能，如进展更迅速则应考虑未分化癌及甲状腺淋巴瘤可能）。
（3）尽管多数甲状腺结节患者无特殊症状，询问相关症状仍十分必要：有无呼吸困难（压迫气管）、吞咽困难（压迫食管）、声音改变（侵犯喉返神经）、疼痛（良性肿瘤囊内出血、甲状腺炎或恶性结节）、霍纳综合征（Horner syndrome）等。
（4）询问有无甲亢相关症状，包括燥热、出汗、消瘦、心悸、易怒、乏力、震颤、腹泻、突眼等，女性患者注意询问有无闭经、月经不规律、不明原因流产等。老年患者应注意有无心房颤动及心力衰竭等病史。有无甲状腺功能减退相关症状，包括疲乏、体重增加、畏寒、便秘、经量增加、面部及胫前水肿、皮肤粗糙干燥、毛发干枯等。
（5）既往史：①有无头颈部或全身放射史，此类患者甲状腺癌发病率可达40%。②有无其他内分泌疾病病史，如原发性甲状旁腺功能亢进症、胰岛细胞瘤、垂体瘤、乳腺癌及肾上腺肿瘤等。甲状腺癌发病率会因此增加。③询问有无其他恶性肿瘤病史，警惕甲状腺转移癌的可能。
（6）家族史：①有无单纯的甲状腺癌家族史（如滤泡状癌、髓样癌、乳头状癌）。②有无家族性肿瘤综合征［如多发性内分泌肿瘤Ⅱ型（MEN-Ⅱ）、家族性腺瘤样息肉病、加德纳综合征（Gardner syndrome）、考登综合征（Cowden syndrome）等］。
（1）首先应视诊颈部，甲状腺肿或结节是否可见，颈部中线结构是否有偏移等。
（2）其次触诊甲状腺及颈部淋巴结。临床上仅约40%的结节可触及。触诊时需注意结节的数量、大小、形态、质地、位置、活动度及有无压痛。同时注意有无气管移位、甲状腺下界是否可及，颈前颈后三角及锁骨上淋巴结有无肿大。
（3）结节单发、质地硬、边界不清、形态不规则、活动度低、同侧颈淋巴结肿大、声音嘶哑（喉镜下同侧声带麻痹）等往往需警惕恶性。压痛多是甲状腺炎的表现，多结节或弥漫性结节多为良性。
（4）对于怀疑甲亢者，应注意有无心动过速、脉率不齐、脉压增宽、突眼相关表现、面色潮红、皮肤湿热、纤细震颤、肌肉消耗、近端肌力减弱及腱反射亢进等。
包括T 3 、T 4 ，游离T 3 、T 4 和促甲状腺激素（TSH）。TSH一般足以反映甲状腺功能。对于甲状腺结节的患者，TSH水平越高，甲状腺癌的发生概率相对越大。对于甲亢患者，T 3 在早期上升较早而快，较T 4 相对敏感。
两者对于术前判断结节良恶性均并无帮助。Tg多用于分化型甲状腺癌术后随诊。抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）与甲状腺功能无关，其升高多见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎。促甲状腺激素受体抗体（TSH receptor antibody，TRAb）在90%~95%未经治疗的原发性甲亢患者中呈阳性，且特异性较高。
非术前常规检查。家族性髓样癌或MEN-Ⅱ患者需查降钙素及CEA，降钙素超过100pg/ml或CEA升高应高度怀疑甲状腺髓样癌。
临床首选的影像学检查及术前常规检查，准确性与操作者经验密切相关。与恶性相关的超声特征：回声减低（多为低或极低回声），边界不清或模糊，结节内细小钙化，纵横比>1，结节内血流杂乱，同侧可疑淋巴结（近圆形、皮髓质分界不清、钙化及囊性变），浸透甲状腺包膜，侵犯周围结构。
美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）推荐其作为一种诊断甲状腺结节及评估手术指征的重要方法。FNAB可在触诊或B超引导下进行，安全性良好。其假阳性率为1%~2%，假阴性率为2%~5%。
术前喉镜检查声带活动度，评估手术风险、手术范围、术中技术。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）建议包括甲状腺恶性肿瘤患者术前行喉镜检查，英国甲状腺协会推荐怀疑恶性或颈部手术史者行术前喉镜检查。
主要用于判断甲状腺结节的功能，多用于甲亢及甲状腺癌患者术后随诊及治疗。
甲亢诊断的重要手段之一。如果在2小时甲状腺碘摄取率在25%以上，或24小时在50%以上，以及吸碘高峰提前，都表示甲状腺功能亢进。但是，摄取速度及程度并不能反映甲亢的严重程度。
不作为常规检查，但对局部侵犯明显的结节或胸骨后甲状腺有帮助，可显示结节与气管、食管及血管等结构的关系。
对于甲状腺结节，除FNAB外，手术切除活检也是获得诊断的主要手段。甲状腺结节的手术指征包括：①结节产生压迫症状者（如压迫器官、食管、喉返神经或交感神经等）；②胸骨后甲状腺肿；③结节巨大影响美观或影响工作生活者；④结节怀疑或确认有癌变者（症状、体格检查或超声特点怀疑恶变或FNAB确认恶性）；⑤结节继发甲状腺功能亢进者。根据结节的大小、位置、分布及恶性可能性，可行患侧甲状腺部分切除术、大部切除术、近全切除术及全切除术。术中进行冷冻病理检查，根据冷冻病理结果，决定进一步手术方式。
具备手术指征者，如冷冻病理为良性（结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、桥本甲状腺炎等），无须进一步手术治疗。术后一般需监测甲状腺功能、定期复查甲状腺超声，并根据TSH水平对甲低者进行甲状腺素替代治疗。
对于不需要手术治疗的甲状腺结节，一般也无须药物治疗（包括甲状腺素抑制性治疗），但需要通过甲状腺超声做定期随访。随访中，结节大小、超声特点及患者症状出现明显变化时，应提高警惕，对该结节进行重新评估。
主要包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌及少见的淋巴瘤、转移癌等。对于FNAB或术中冷冻病理证实为甲状腺癌的患者，应根据组织学类型、肿瘤分期、患者一般情况等选择相应治疗方法，主要包括手术、甲状腺素抑制治疗、放射性碘治疗等。
手术方式的选择如下。
1）分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC，主要指乳头状癌、滤泡状癌）：尽管尚有争议，但一般认为对于高危患者应行全甲状腺切除，对于低危患者也可以选择患侧腺叶全切除（需包括峡部和锥状叶）。全甲状腺切除可以减少肿瘤局部复发率，有利于术后根据血清Tg及放射性碘监测肿瘤复发，而患侧腺叶切除则有利于保护对侧喉返神经和甲状旁腺，提高术后生活质量。2015 ATA指南建议：癌灶>4cm，明显的腺体外侵犯（cT 4 ），临床上有明确的淋巴结转移（cN 1 ）或远处转移（cM 1 ）者（出现上述任意一条），应行腺体全切或近全切；癌灶>1cm并且<4cm、无腺体外侵犯、cN 0 者可以采取腺体全切除、近全切除或单侧腺叶切除；对于癌灶<1cm、没有腺体外侵犯、cN 0 的患者（以上条件需全部满足），若行手术治疗应采取腺叶切除，除非有明确的对侧切除指征。
一般认为，分化型甲状腺癌患者推荐行预防性患侧中央组淋巴结清扫（清扫Ⅵ组），对于临床证实有侧方颈部淋巴结转移的患者，应行改良的功能性颈淋巴结清扫术（清扫患侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ组，同时保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经）。
由于甲状腺癌手术所致喉返神经或甲状旁腺损伤可能给患者带来长期严重的影响，因此常规的全甲状腺切除+颈部淋巴结清扫术应建议由专科医师完成，以获得更好的手术效果、减少手术并发症。
术中喉返神经监测（intraoperative neuro-monitoring，IONM）：喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症之一。据统计，甲状腺手术喉返神经的损伤率为0.3%~18.9%，喉返神经的保护问题一直都是甲状腺外科医师关注的热点。术中神经监测技术将功能学与解剖紧密结合，具有术中导航、快速识别喉返神经走行、预测变异、保护喉返神经功能完整、阐明机制、降低喉返神经损伤发生率、操作简便等特点，是复杂手术的有效辅助工具。成功的喉返神经监测需要麻醉医师合作。重要的是要告知麻醉前声带检查结果，明确监测程序启动前的麻醉医师监测，告知麻醉医师监测中不使用肌肉松弛药及监测结束的时间。
围手术期甲状旁腺功能的保护：甲状旁腺功能低下是甲状腺手术后的常见并发症，即使经验丰富的医师进行规范操作，仍有少数患者不可避免地发生术后永久性甲状旁腺功能低下。术前合理控制各种并发症（控制中重度甲亢和严重甲减），术中在“1+X+1”（即：在原位保留至少1枚具有良好血供的甲状旁腺，对于具有中央区复发高危因素的患者，可策略性移植至少1枚甲状旁腺）总原则下，选择合理的手术方案，采用精细化被膜解剖技术，结合各种辨认甲状旁腺的方法及合理应用高级能量器械，提高甲状旁腺辨认率，降低意外切除率，提高自体移植成功率，术后选择合理的治疗方式，才能有效预防术后甲状旁腺功能低下的发生。甲状腺术后检测血清PTH及钙水平，有利于判断是否存在甲状旁腺功能低下及低钙血症，指导临床补钙。甲状腺全切除术后预防性补钙有利于减少低钙症状的发生。
2）髓样癌：髓样癌的治疗以手术为主。ATA指南建议所有髓样癌患者均应行全甲状腺切除治疗。同时，对于无明确淋巴结转移的患者，行中央组淋巴结清扫；对于已有颈部淋巴结转移的患者，则行改良的功能性颈淋巴结清扫术。
3）未分化癌：未分化癌发展甚快，发病后2~3个月即可出现压迫症状或远处转移，强行手术非但无益，反而容易加速其血行扩散。手术主要用于诊断或解除压迫症状。
1）分化型甲状腺癌，主要包括放射性碘治疗（radioactive iodine therapy）以及甲状腺素抑制性治疗（thyroxine suppressive therapy）。对于复发高危患者（肿瘤直径>4.0cm、肿瘤未完整切除、甲状腺外肿瘤播散、淋巴结转移或远处转移及侵袭性组织学类型），推荐使用术后放射性碘治疗。
术后甲状腺素抑制性治疗的目的在于负反馈抑制TSH水平，降低其促肿瘤生长的作用，证据表明其可有效降低术后复发率及肿瘤相关性病死率。对于有转移等高危患者，TSH应维持在0.1mU/L以下。对于低危者，TSH应持在正常下限水平。
分化型甲状腺癌的术后随诊主要包括体格检查、TSH、Tg、TGAb、颈部超声及放射性碘全身显像等。一般要求术后前2年每半年复查1次，此后间隔可逐渐增加。
2）髓样癌患者术后可行甲状腺素替代治疗，但无须放射性碘或甲状腺素抑制性治疗。术后随访内容应包括体格检查、血CEA及降钙素、颈部超声等。
3）对于未分化癌，治疗主要依赖传统的放疗及化疗（多柔比星、紫杉醇等）。分子靶向治疗药物，如吉非替尼（gefitinib）、阿西替尼（axitinib）等，目前尚在临床试验阶段。
Graves病非手术治疗包括药物治疗及放射性碘治疗。甲亢药物主要包括丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑，约90%的甲亢患者在口服3~4周后可获得缓解，但停药后易复发（40%~80%）。
放射性碘治疗对绝大多数Graves病患者非常有效，可作为成年人原发性甲亢的首选治疗手段。妊娠、哺乳为放射性碘治疗禁忌。部分患者治疗后会出现甲状腺功能减低的情况。
手术治疗指征包括：①甲亢合并甲状腺结节；②巨大甲状腺产生压迫症状或影响美观等；③抗甲状腺药物效果不佳或不耐受副作用；④拒绝行 131 I治疗或禁忌。
甲亢的术前准备对于提高手术安全性至关重要。主要的准备是口服碘剂，常用复方碘溶液（含碘酊及碘化钾，又称为Lugol液），一般在抗甲状腺药物控制甲状腺功能正常后（fT 3 、fT 4 正常即可），在术前14天开始口服，每次10滴，每日3次，术后即可停用。抗甲状腺药物易引起甲状腺肿大充血，故一旦基础代谢率接近正常，应立即停服（一般在应用碘剂1周后），之后继续服用碘剂至术前。对于心动过速、高血压、震颤及出汗的患者，可考虑加用β受体拮抗药。手术方式以甲状腺大部切除或近全切除为主，仅保留少量甲状腺组织以期保护喉返神经及甲状旁腺组织。
TMNG多见于50岁以上人群，继发于长期的结节性甲状腺肿，在碘缺乏地区相对多见。治疗方法包括抗甲状腺药物、放射性碘治疗及手术。抗甲状腺药物对于TMNG效果较差且易于复发，故不作推荐，仅用于术前准备。放射性碘治疗可用于TMNG患者，但仅对手术禁忌或轻症者推荐。手术适用于大多数TMNG患者，尤其是结节较大，有压迫症状者。手术方式以甲状腺大部切除或近全切除为主。术前准备多依赖抗甲状腺药物及β受体拮抗药。需注意的是，对于自主动能结节功能患者，碘剂可能会加重甲亢的症状（Jod-Basedow效应）。
高功能腺瘤绝大多数为良性单克隆性腺瘤。手术是高功能腺瘤的主要治疗手段。手术方式以患侧腺叶部分或大部切除为宜。术前准备同TMNG。
（孙蒙清 审校：陈革）