第一节
外科急腹症

【背景知识】

急腹症是指腹腔内病变，包括腹外、胸部和系统性疾病引起的急性腹痛。急腹症并非单一疾病，而是以急性腹痛为主要表现的一组临床综合征。其病因繁多，表现复杂，病情重，变化快，除了外科疾病，内科、妇产科、神经科，甚至全身性疾病都可引起或表现为急性腹痛。

急腹症的常见病因包括急性阑尾炎、胆石症、小肠梗阻、输尿管结石、胃肠炎、空腔脏器穿孔、消化道溃疡、急性胰腺炎、憩室炎、妇产科疾病。除既往常见的急腹症外，近些年因血管性疾病导致的急腹症明显增多，如腹主动脉瘤、肠系膜动脉闭塞、非阻塞性肠系膜缺血、主动脉夹层破裂等，并且病死率较高。其中一部分急腹症属于外科急腹症，需要外科手段的干预。因此，外科医师对急腹症必须给予足够重视，对每一例急腹症患者都应周密思考、认真解答并注意总结经验，不断提高诊治水平。

【接诊要点】

急腹症是急诊外科接诊中最常见的疾病之一，指南推荐采用两步法进行初步处理（图6-1-1）。

详细而准确的病史、全面而细致的体格检查、辅以必要的实验室或特殊检查是正确诊断、处理的基础！

1.病史

病史询问不能拘泥于常规、泛泛而论。应根据具体情况，有所侧重，做到不遗漏重要病史。询问病史同时仔细观察患者，便能获得许多重要信息，如体位、疼痛时的面部表情、腹部外形等，并遵循时间先后记录各症状的演变规律。问诊时应注意以下要点。

（1）年龄：某些病症多局限在特定年龄段。如急性肠套叠多发生在2岁内的婴儿，结肠癌引起肠梗阻很少发生在40岁之前，急性胰腺炎20岁前发病并不多见，消化道穿孔在15岁前并不多见，卵巢囊肿扭转和胆囊炎在青少年中相对少见。

（2）发病诱因：注意了解腹痛前有无饮酒、剧烈活动、饱餐、外伤等。暴饮暴食是急性胰腺炎、急性胃扭转或胃扩张的诱因，饱食后剧烈活动可导致肠扭转的发生。

（3）腹痛开始时间及进展情况：准确的起病时间对诊断帮助很大，急性突发剧烈的腹痛多见于动脉瘤破裂、消化道穿孔、异位妊娠或脓肿破裂等，数小时内逐渐加重的腹痛多见于急性胰腺炎或胆囊炎、肠系膜血管闭塞、肾或输尿管绞痛、高位小肠梗阻等。某些腹痛起病较缓，6~12小时后才逐渐进展，常见于阑尾炎（特别是盲肠或回肠后位）、低位肠梗阻、疝绞窄、形成包裹的腹腔脏器穿孔（多见于肿瘤性）及某些泌尿生殖系统病变等。

（4）腹痛开始的部位及其演变：腹痛起始多呈区域性，胃、十二指肠、胆道、胰腺的病变一般表现在上腹部正中；小肠、阑尾及升结肠引起的腹痛多在脐周；降结肠、盆腔器官引起的腹痛主要在下腹部。随着病情进展，腹痛部位会出现变化，大多转移至病变所在位置，如阑尾炎转移至右下腹、胆囊炎在右上腹、胰腺炎在上腹正中或略偏左等。消化道穿孔的患者，因胃内容物可沿右结肠旁沟流下，腹痛可由上腹部转移至右下腹，且程度更加剧烈。某些特殊的牵涉痛对诊断很有帮助，如急性胆囊炎牵涉右肩痛、输尿管结石牵涉大腿内侧或会阴部疼痛、急性胰腺炎牵涉左肩及左腰背部疼痛等。

（5）腹痛的性质：腹痛的性质可反映病变类型。阵发性绞痛是空腔脏器痉挛或梗阻的典型表现，如肠梗阻、胆石症或泌尿系结石等；持续性疼痛多为见于内脏炎症、壁腹膜炎症和内脏急性缺血等，有时会出现持续性疼痛伴阵发加重的情况，如绞窄性肠梗阻、胆囊结石合并急性胆囊炎等。肠梗阻绞痛早期呈深在、模糊和进行性加重；腹膜刺激性疼痛多浅表而锐利；夹层动脉瘤有典型的撕裂样剧痛，溃疡穿孔多表现为烧灼样全腹痛，胰腺炎多为突发的刀割样剧痛，胆道蛔虫病多呈钻顶样疼痛。

（6）促使腹痛缓解或加重的因素：患者进食后腹痛加重多见于肠梗阻、胆绞痛、胰腺炎、憩室炎及消化道穿孔等，相反，未穿孔的溃疡病或胃炎进食后腹痛可有所缓解；空腔脏器痉挛性疼痛，患者常喜辗转翻身和按摩腹部；如有器官或腹膜的炎症时，上述动作反而加重疼痛，固定体位、屈膝蜷缩则可减轻。急性阑尾炎患者时有便意，但便后腹痛多不缓解，而急性肠炎者则相反。

（7）腹痛的伴随症状。

1）恶心和呕吐：除急性胃炎外，呕吐的主要原因主要是严重的肠系膜或腹膜刺激（如溃疡穿孔、阑尾坏疽、急性胰腺炎、卵巢囊肿蒂扭转等）、含有平滑肌的空腔脏器梗阻（如胆管、输尿管、尿道、小肠、阑尾等）。呕吐与腹痛的时间关系有一定鉴别意义，阑尾炎患者常腹痛后3~4小时出现呕吐，有时可达12~24小时；突发剧烈的腹膜或系膜刺激时（尿路结石、胆道结石、卵巢囊肿蒂扭转、肠袢绞窄等）呕吐常紧跟腹痛出现；肠梗阻呕吐出现的时间与梗阻部位及程度相关，一般而言，梗阻部位越高，梗阻越完全，呕吐出现越早。

2）排便状况：包括腹泻、便秘及停止排气排便等。肛门坠胀和里急后重是盆腔炎或积血刺激直肠的表现；水样泻多见于胃肠炎等内科急腹症；含血腹泻常见于炎性肠病，细菌或阿米巴痢疾，缺血性结肠炎等；黏液血便是肠套叠的典型表现。对于便秘，首先应了解患者既往的排便习惯，单纯的便秘并无特殊意义，但停止排气排便强烈提示肠梗阻。

3）发热：一般而言，外科急腹症多为腹痛在前，后有体温升高，详见体格检查部分；如腹痛前即有高热，更多地应想到内科疾病。

（8）既往病史：许多患者都对自己既往病史有所了解，应注意仔细询问，往往对诊断很有帮助。如溃疡病急性穿孔患者多有溃疡病史，特别是近期症状加重或饮食不规律；胆石症患者常有类似腹痛发作的经历；有腹部手术史的患者应想到粘连性肠梗阻的可能；既往有阑尾或胆囊切除术的患者，可以除外相关诊断。

（9）既往用药史：抗凝血药与腹膜后或十二指肠或空肠血肿相关；口服避孕药与良性肝腺瘤和肠系膜静脉缺血相关；糖皮质激素可能会掩盖临床征象；大剂量麻醉镇痛药会影响肠蠕动，甚至导致排气排便停止，麻醉性药物可能引起Oddi括约肌痉挛，加重胆源或胰源性疼痛。

（10）月经史：可借此与妇科相关疾病鉴别，如异位妊娠常有近期停经史，卵巢滤泡破裂出血多发生在月经周期的中期，卵巢黄体破裂多发生在下次月经之前，急性盆腔炎常有月经量过多，卵巢囊肿扭转可有少量不规则出血史。

2.体格检查

（1）首先应注意检查患者全身一般情况，包括体位，面部表情，神志，皮肤苍白、黄染、湿冷等。急性弥漫性腹膜炎常表现为固定体位，如侧卧、卷曲等；痉挛性绞痛常表现为辗转不安、坐卧不宁、屈膝弓腰等；出血性疾病常可见皮肤苍白；胰腺或后腹膜来源的疼痛者更倾向于采取坐位。需要注意，有时主诉并非完全真实准确，面部表情、神态、体位等表现可供参考。

（2）了解患者的心率、血压、呼吸及体温等。急腹症早期大多数患者心率正常，心率快可见于进展期的腹膜炎、失血性疾病等。脉率细弱、快速往往提示腹膜炎晚期、严重感染性休克。呼吸情况有助于与胸部病变相鉴别，如发病早期呼吸频率增快明显，多提示胸部疾病。但有时严重的肠梗阻、腹腔内出血甚至患者紧张都可以导致呼吸增快。起病早期发热39~40℃，应考虑胸部或肾脏疾病！除非重症胰腺炎，否则急腹症早期极少有高热（>40℃）出现；重度腹源性休克或毒血症皆可导致体温偏低（35~36℃）。

（3）腹部查体（表6-1-1）

1）视诊：触诊前，需仔细视诊腹部。皮肤红肿提示腹壁蜂窝织炎。所有腹部瘢痕均应留意，鼓胀的腹部伴腹壁陈旧性手术瘢痕，往往提示粘连性肠梗阻。收缩的舟状腹提示溃疡穿孔。胃型见于急性胃扩张的患者，肠型及蠕动波多见于体形偏瘦的完全性肠梗阻患者。应留意腹部的呼吸动度，如弥漫性腹膜炎患者，全腹呼吸动度很小。相反，胸膜痛的患者，腹式呼吸明显，胸廓起伏减小。另外，腹壁相关疝孔的位置均应视诊检查。

2）听诊：主要是了解肠蠕动及腹部血管的情况。肠鸣音的听诊需至少选取两个部位，共持续1分钟以上。肠蠕动的情况需根据肠鸣音的频率及音质来判断，肠鸣音基本连续不断称为活跃，听诊1分钟以上仅出现一次称为减弱，每个部位听诊2~3分钟仍听不见可判断为消失。肠鸣音减弱或消失说明有弥漫性腹膜炎存在；肠蠕动活跃、高亢或有气过水声为急性肠梗阻的特征；麻痹性肠梗阻时可听见断续的轻敲金属声。血管杂音往往提示较重度的动脉狭窄或动静脉瘘。

3）叩诊：主要用于判断腹部胀气的肠管、腹腔游离气体、腹水及腹膜炎的范围。肝浊音界减小或消失提示腹腔内游离气体，移动性浊音提示腹腔内大量积液或积血。腹部局限隆起，叩诊可帮助判断是胀气的空腔脏器还是实质性器官。 值得一提的是，浅叩痛比传统反跳痛的检查法对腹膜刺激的判断更为准确，而且痛苦较小！

4）触诊：获得准确触诊信息的关键是使患者放松，检查者动作轻柔。触诊应由可疑病变或疼痛最重部位的对侧开始，主要包括肌紧张、压痛、反跳痛（Blumberg征）及腹部包块四方面。肌紧张和自主性肌肉绷紧需要区别，与患者交谈或嘱其平静深吸气时检查，多可避免自主性肌紧张。除罕见的神经疾病及肾绞痛外，肌紧张都是由腹膜炎所致，主要集中在腹直肌。对于腹部压痛需要记录其程度及范围，急性阑尾炎、胆囊炎、憩室炎及输卵管炎等压痛部位多较明确，相反，胃肠炎或早期的空腔脏器梗阻往往压痛部位不明确。对于弥漫性压痛的患者，找出压痛最明显的部位很重要，它往往能提示潜在的病因。反跳痛是重要的腹膜炎体征之一，传统检查法给患者带来的痛苦极大，轻柔的腹部叩诊可以作为替代，如出现疼痛说明存在反跳痛。最后，触诊时应注意有无包块，如能触及则对诊断有帮助，如肿大的胆囊、扭转的卵巢囊肿或闭袢的肠管等。 在触诊年老体弱或休克的患者时，应注意其体征往往比腹腔内实际病变程度轻！

（4）直肠指检。 非常重要，不可遗漏！ 直肠右侧壁触痛提示盆腔盲肠后位阑尾炎；老年人结肠梗阻如摸到坚实粪块，可考虑粪块堵塞；妇科急症如急性盆腔炎、卵巢囊肿扭转可有宫颈举痛或触及包块。盆腔脓肿或积血，直肠前壁触痛明显或有波动感；指套带血及黏液则可能为肠套叠、直肠癌、肠炎。

（5）盆腔检查。主要包括阴道窥具检查、双合诊或三合诊。 尤其对于年轻育龄女性，左下腹痛、阴道有分泌物或月经不调的患者而言，盆腔检查更加必要！应请妇科会诊！

3.辅助检查

（1）实验室检查：

包括血常规，尿、便常规，肝、肾、胰功能，血气分析，血型等。白细胞显著升高伴核左移往往提示重症感染；中等程度的白细胞升高提示各类炎症，但不特异；白细胞不升高多提示病毒性感染，如肠系膜淋巴结炎、胃肠炎及非特异性腹痛等。应注意，老年或虚弱的患者感染时血常规升高可能不明显。肝肾功能有助于了解肝、胆、泌尿系统及电解质情况。血淀粉酶和脂肪酶升高提示胰腺炎，但是淀粉酶正常不能除外胰腺炎。而许多其他疾病，如肠缺血、卵巢囊肿扭转、溃疡穿孔等常有淀粉酶轻、中度升高。动脉血气及乳酸检查有助于肠缺血或梗死的诊断，并判断患者呼吸及循环状况。

（2）诊断性腹腔穿刺或灌洗：

对于诊断困难患者，如有腹部移动性浊音存在，可做腹腔穿刺，穿刺点选在右或左下腹部移动性浊音处。患者腹水不多时，可侧卧片刻再于靠床一侧穿刺。血性穿刺液说明腹腔内出血；淡血性提示有绞窄性肠梗阻或肠系膜血管栓塞；混浊液体说明有化脓性腹膜炎，多为消化道穿孔引起；胆汁性液体可能是上消化道穿孔或胆道（胆囊）穿孔。对于怀疑异位妊娠、卵巢黄体破裂等患者，可行后穹隆穿刺，抽出不凝血即可诊断。如穿刺无阳性发现，可行腹腔灌洗，即注入等渗盐水500ml，再抽吸做涂片，如红细胞计数>0.1×10 ¹² /L或白细胞计数>0.5×10 ⁹ /L，有诊断意义。无移动性浊音或肠管明显胀气时不宜做腹腔穿刺。

（3）影像学检查

1）胸部X线片：

立位胸片有助于评估膈上情况（肺下叶肺炎或食管破裂等），同时它是术前评估的重要内容之一。若有一侧膈肌抬高或胸腔积液往往提示膈下炎性病变。另外，胸片还可发现有无膈下游离气体。

2）腹部X线片：

立位腹部平片评估内容包括有无腹腔游离气体、积气积液的肠管、结石钙化影等。如膈下发现游离气体一般可确定有上消化道穿孔，约50ml的气体逸出即可见。肠梗阻时可见积气的肠管及液平，包括结肠在内的广泛肠管积气多提示麻痹性肠梗阻，孤立性扩张伴液平应想到闭袢型肠梗阻的可能。尿路结石若含有足量的钙，为X线阳性结石，可通过KUB发现。

3）腹部超声：

超声检查被推荐用于急腹症的筛查，尤其在怀疑腹主动脉瘤破裂或胆囊炎时。在妊娠妇女、青年女性或儿童等不宜接受放射线暴露的人群中推荐。当生命体征不稳定的患者搬运存在风险，不能行CT检查时，可以行床边超声检查。超声可用于急性阑尾炎、憩室炎、主动脉瘤破裂、胆道疾病（如胆石症、急性胆囊炎）、急性尿道疾病（如肾积水或肾结石）、妇产科疾病的诊断。超声还可能用于腹水及腹腔积血的快速评价，以及下腔静脉血管内容量的评估。对于治疗后病情趋于稳定的急腹症患者，超声作为无创影像学检查，可用于定期随诊。但超声受检查者技术及经验的影响较大，当腹腔内游离气体较多或肠管积气严重时，检查常受限。

4）腹盆部CT检查：

随着CT检查的广泛开展，腹盆部CT已替代腹部平片，成为急腹症诊断中最为重要的影像学手段。CT检查可用于所有急腹症患者，CT在急腹症诊断中的敏感性为90%。CT对肠缺血、胃肠道穿孔、急性阑尾炎、憩室炎、胆道结石与急性胰腺炎等诊断价值高。CT检查结果没有异常时，上述大多数疾病均可基本排除。增强CT用于评估成人疑似急性胰腺炎与消化道疾病，如憩室炎、胃肠道穿孔、肠梗阻、肠缺血时。

不同影像学手段对于各种原因急腹症的诊断价值见表6-1-2。

5）血管造影检查：

怀疑腹腔内血管病变，如肠系膜血管栓塞、缺血性小肠或结肠炎时可采用。主动脉瘤破裂、脾动脉瘤破裂、肝癌或腺瘤破裂引起的急腹症也可采用，胆道出血伴急性腹痛时，该检查也有帮助。对确认腹腔内大出血、病情危重的患者，不宜行血管造影，应直接行开腹探查，以免延误病情。

6）腹腔镜检查：

诊断性腹腔镜检查对于疑难急腹症的作用已广被证实。它可以肯定或排除某些诊断，并同时进行治疗，如急性胆囊炎、急性阑尾炎、肝囊肿破裂、异位妊娠等。由于需要全麻及腹腔内充气，同时需要一定的硬件条件及手术技术，使用受到一定限制。

【治疗】

外科急腹症多数发病很急，发展快，病情常很危重，处理应及时、正确和有效。在作出诊断的同时，首先要对患者的全身情况做估计，再对腹部情况进行判断，系统地考虑各项问题。无论诊断是否明确，均应考虑患者有无急诊手术的适应证。对于保守治疗的患者，应掌握中转手术的指征。对于手术患者，合理妥善的术前准备、术中探查技巧及术后管理都直接影响患者的预后。

1.一般处理及危重监测

首先应综合判断病情的危重情况。所有患者均应密切观察症状、体征变化，动态监测生命体征、血常规及各项生化指标的变化。无论手术与否，明确诊断前均应禁食禁水。如有腹膜炎表现、呕血、大量呕吐、怀疑肠梗阻或准备行上腹部手术，应放置鼻胃肠管减压。有脱水表现者应予补液治疗。有感染征象或准备行手术探查的患者，应酌情口服或静脉给予抗生素，主要依赖经验性用药。

对于危重患者，需进行重症监护。如有休克表现，应尽快去除诱因，维持血流动力学稳定。同时监测心、肺、肝、肾等重要脏器功能，积极对症支持。对于需要急诊探查的患者，应竭尽所能，争分夺秒，为介入治疗及手术创造有利条件。

2.介入治疗

随着介入医学在临床的广泛应用，许多急腹症患者，尤其是临床诊断不清或需先行有创检查（血管造影等）的患者，可在检查的同时行介入治疗（表6-1-3）。

3.手术治疗

（1）手术指征

1）对于诊断明确的急腹症患者，如药物、介入等非手术治疗不能遏制病情发展，均应急诊手术。常见的有急性阑尾炎化脓或坏疽性胆囊炎、溃疡病急性穿孔伴腹膜炎、绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血等。

2）对于诊断不明的患者，如果出现感染中毒表现、弥漫性腹膜炎、血压不稳定或有腹腔内活动性出血表现，评估无法行介入明确诊断或治疗，在患者条件允许的情况下，应进行腹腔镜探查或开腹探查。某些体征或检查发现常有提示作用（表6-1-4）。

3）对于采取非手术治疗的患者，除给予各种积极治疗外，密切观察病情非常重要，每隔数小时查看患者，注意全身情况及腹部体征变化。 对于病情加重（症状或实验室、影像学检查）、出现弥漫性腹膜炎、感染性休克，或仍未确诊者，应考虑急诊手术探查！

（2）术前准备：

充分的术前准备必须与延误手术带来的风险相权衡！某些感染严重或出血难以控制等情况下，手术甚至优先于稳定生命体征和纠正酸碱平衡。

除抢救外的大多数情况下，术前准备应包括完善术前常规化验、配血；建立静脉通路、保持循环稳定、纠正酸碱平衡及电解质紊乱；放置鼻胃肠管及尿管，静脉使用抗生素，纠正贫血等。

（3）手术要点：

诊断明确时可根据医院及医师经验情况选择腹腔镜探查，如已广泛应用的腹腔镜阑尾切除术。若条件不允许进行腔镜手术，应采用相应的常规切口，如阑尾切除使用麦氏切口、胆囊切除或胆总管探查使用右上腹直肌切口或右肋缘下切口、溃疡病穿孔缝合或胃大部切除用上腹正中切口、乙状结肠扭转用左下腹切口等。急性胰腺炎坏死灶清除术多用上腹横切口。诊断不明的探查术，除非肯定病变位于左侧，一般采用右侧旁正中切口，因右侧内脏发病机会较多，且便于上下延长。急性阑尾炎而又不完全肯定时，最好不要采用麦氏切口，采用右下腹直肌切口为宜。

开腹明确诊断后，原则上应做较为彻底的手术，如溃疡病急性穿孔行胃大部切除术、急性胆囊炎行胆囊切除术、肠坏死行肠切除术、胆总管结石行胆总管切开取石及T管引流术等。结肠梗阻患者如情况较好，在尽可能清除结肠内容物后，切除相应病变，考虑行一期吻合，同时加强局部灭菌、引流及抗感染治疗。如果患者情况较差，麻醉后血压不稳定，或腹腔内感染严重，则不宜做复杂手术，只行姑息或分期手术，待病情好转后再根据情况择期行二次手术。

关腹前应妥善处理腹腔，一定要尽量吸净脓液或渗液，如已扩散至全腹，可用温生理盐水反复冲洗再吸净，但如为局限性，不宜广泛冲洗，避免感染扩散。引流管可酌情放置。腹腔内一般不用抗生素，但感染严重时可用稀释10~20倍的碘附原液冲洗。年老体弱、营养不良、高度肥胖或腹腔感染严重的患者，应采用减张线加固缝合切口，防止术后切口裂开。

Tips：

1.时刻牢记“diagnose now（及时诊断）”，切忌拖延！充分利用已有的临床资料进行鉴别诊断！早诊断、早处理胜过一切！

2.不要过分依赖实验室检查和影像学检查，它们并不比你的临床评估更加可靠。相反，它们往往会误导你，尤其在病史采集及体格检查不充分的情况下。

3.超声有助于除外某些情况，尤其对于女性！壁增厚的阑尾往往提示急性阑尾炎。但看不到阑尾并不能除外阑尾炎！

4.镇痛并非绝对禁忌！在有经验的医师完善病史及体格检查，作出病情判断后，可以考虑给予镇痛。适当镇痛不会掩盖体征及疾病发展，相反，足量镇痛无效往往提示病情严重。

（马琳　花苏榕　审校：李小毅） JUKlnWvh8gxL4Q9DANtQil4p+c1zRRUhzBBjI2ntqbWCSSnMZS8wsUoXb1RAC1cD