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普通疾病的医疗诊治模式通常要求按照一定的顺序进行，包括采集完整的病史，详细的体格检查，辅助检查，诊断与鉴别诊断，然后再开始治疗，这种模式显然不适合重症患者。早期发现可赢得时间、明确诊断，从而早期给予干预治疗，因此，对一般状况及生命体征的判断，病史的采集及体格检查往往需要同时进行，尽快明确危及生命的异常情况，并予以简单的处理，从而为下一步的检查治疗争取时间。
生命体征的变化往往是患者病情恶化的重要表现。英国国家医疗服务系统及伦敦皇家医学院推荐的早期预警评分系统（early warning score，EWS）及改良评分（modified early warning score，MEWS）目前已经在急诊和ICU领域普遍使用（表5-0-1）。
表5-0-1 改良早期危险评分
MEWS是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识5项生理指标进行综合评分，MEWS评分≥5分，应考虑患者处于不稳定状态，应呼叫上级医师或ICU进行进一步评估。
心律失常，心动过速，低血压，末梢湿冷，皮肤花斑、发绀等，而心率减慢通常提示病情极其危重的临终状态。
呼吸频数、辅助呼吸肌做功明显、呼吸困难、三凹征等，呼吸浅慢常常是呼吸停止的前兆。
呕血及咖啡样物（包括胃管引流）、黑粪、黄疸。
少尿、无尿。
意识障碍、嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄、躁动、异常行为。
酸中毒、严重电解质紊乱（尤其是高钾及低钠）、严重血糖异常、严重贫血、血小板减少、凝血功能异常、乳酸升高。
（1）A：airway。出现鼾音、喉鸣，如果合并吸气三凹征高度提示上气道梗阻。
（2）B：breath。呼吸运动增强及呼吸频率增快是呼吸困难的早期表现，可以远早于氧合下降出现。
（3）C：circulation。
1）末梢灌注：末梢湿冷、毛细血管充盈时间延长是循环灌注不良的表现。
2）心率：心率增快是循环功能异常的敏感指标，但不只提示循环异常。
3）血压：升高或降低都应引起重视。慎重给予降压、降心率药物。
（4）D：disability。
1）觉醒程度：嗜睡、昏睡、昏迷。
2）意识内容：谵妄、躁动。
3）神经系统查体：瞳孔变化、肢体运动及神经系统定位体征。
（5）E：exposure。应当尽可能做到暴露查体，对于发现潜在问题有重要意义。
根据最新的重症感染的定义，当患者对感染的异常反应引起了危及生命的器官功能障碍，即可以诊断为重症感染。器官功能的障碍可以通过qSOFA评分进行判断，如果患者存在以下三项中的两项以上，即可诊断。
（1）呼吸频率≥22次/min。
（2）收缩压≤100mmHg。
（3）神志的急性改变。
休克是临床常见危重症，早期发现与积极复苏是休克治疗最为重要的环节。由于休克患者不可能只出现在ICU，在外科病房的初始发现与复苏就显得极为重要。
休克的核心是组织缺氧，其诊断主要以临床、血流动力学及生化指标等多个方面为基础，大致可以总结为三个部分。
（1）血压下降：一般情况下，收缩压<90mmHg或平均动脉压<70mmHg，且合并心率增快时，需怀疑休克。需要注意的是，有些既往高血压的患者，可能低血压并不明显。
（2）身体的三个“窗口”出现组织低灌注的表现。
1）皮肤：湿冷、花斑和发绀。
2）肾脏：尿量减少，<0.5ml/（kg·h）。
3）神志：意识改变，包括迟钝、混乱及定向力改变。
（3）高乳酸血症，通常>2mmol/L。
休克按血流动力学特点分为四类，即低容量性休克、分布性休克、梗阻性休克及心源性休克。通常情况下，这四类休克可以有下列临床表现的异同（表5-0-2）。
表5-0-2 休克的分类及临床表现
其中在病房仍以感染性休克（分布性休克）及低容量性休克最为常见。
应完善的检查包括：血气分析（包括乳酸）［动脉及中心静脉（如果可能）］、血常规、血生化（肝肾功能电解质）、心肌酶、Pro-BNP、凝血功能及D-二聚体、心电图等。根据情况完善影像学检查，如胸片、B超、CT等。超声（包括心脏超声）对于休克的类型鉴别具有极其重要的意义。
休克早期，必须保证给予患者足够的血流动力学支持，以避免器官功能的恶化和衰竭。在休克原因还没明确时就应该进行液体复苏治疗。一旦明确休克的原因，必须马上对症处理。
休克治疗的三个重要复苏步骤（VIP）如下。
（1）V：ventilation，通气 。休克的早期需要增加氧输送，预防肺动脉高压。脉氧饱和度有时并不可靠，通常需要进行血气监测。尽快给予面罩给氧，必要时请ICU建立人工气道给氧保证氧输送。
（2）I：infusion，补液 。无论何种类型的休克，容量治疗都是支持治疗的第一步。容量治疗的目的在于调整心脏前负荷达到最佳，使心脏处于最佳做功状态。液体复苏需要考虑以下几个方面的问题：①选择补液的种类，首选晶体，白蛋白在某些低蛋白血症的患者中也许有效；②输液的速度，20~30分钟内输完300~500ml液体；③明确容量负荷试验的目标，通常包括血压升高，心率下降，尿量增加；④明确补液的安全目标，急性肺水肿是最严重的并发症，中心静脉压也许是一个可以使用的目标。
（3）P：pump，泵入血管活性药物 。如果液体复苏后，低血压仍持续存在，则需要使用血管活性药物。
1）去甲肾上腺素：是升压药物的首选，它兼具α肾上腺素受体激动作用和温和的β肾上腺素受体激动作用。
2）多巴胺：目前不建议多巴胺用于休克患者的治疗，也不推荐为了保护肾脏而使用小剂量的多巴胺。
3）肾上腺素：因为其可以引发心律失常和内脏血流减少，增加血乳酸水平，目前建议将其作为休克的二线治疗药物。
4）血管升压素：一般只在心排血量较高的患者中使用。
5）多巴酚丁胺：作为强心药物可以选择性增加心排血量，可以改善感染性休克患者毛细血管的灌注。
6）米力农：兼具正性肌力作用和血管扩张作用，有时会出现血压的降低。
在休克的治疗及复苏过程中，需要连续及动态监测相关的指标，包括血流动力学指标及组织灌注指标。
容量负荷试验是床旁判断患者容量反应性的简便手段，对于血流动力学不稳定的患者，容量负荷试验可以定量反映输液过程中心血管的反应，能够快速纠正液体缺乏，并避免液体负荷过多的风险。
容量负荷试验需要在较短时间内输入一定量的液体，输入液体速度越快，作出容量状态判断所需要的液体总量就越少。
容量负荷试验的结果判断需要监测中心静脉压力，一般认为，输液后中心静脉压（central venous pressure，CVP）增加超过5mmHg，提示应停止补液，而<2mmHg提示应当继续补液，而介于二者之间的应当继续评估。如果没有CVP的监测，心率下降是可以替代的指标。
动脉血气分析中，提示组织代谢的主要指标有BE和乳酸。在休克早期，即使血流动力学尚稳定，BE降低及乳酸升高仍然提示存在组织灌注不良，即存在休克，因此是休克早期发现及指导复苏的重要指标。应当注意的是，虽然BE受到的影响因素比乳酸大，但BE较乳酸更加灵敏；即使血气分析结果提示呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，亦应提高警惕，结合其他临床指标综合判断患者是否处于休克状态。
在休克治疗过程中，监测动脉血气乳酸的变化，尤其是乳酸清除率，能够一定程度上反映复苏的效果。
有很多外科患者术后为输液留置颈内静脉或锁骨下静脉置管，除了监测中心静脉压力之外，还能够取血监测中心静脉血气，主要是中心静脉血氧饱和度。中心静脉血氧饱和度在一定程度上反映氧供与氧耗的平衡结果，如果中心静脉血氧饱和度降低，多提示氧供不足或氧耗增加。而在无明显贫血、呼吸困难、高热和低氧的情况下，中心静脉血氧饱和度可以间接反映心排血量的情况。一般认为，中心静脉血氧饱和度应当在70%以上。
通过末梢脉氧监测可以在很多监护仪上找到末梢灌注指数这一指标。这是一个反映末梢局部灌注情况的指标，受到末梢血流量、末梢血管收缩程度、末梢肢体温度等多种因素影响，在早期发现休克及休克复苏方面仍具有一定的作用，由于其十分简便无创，在外科病房可以进行常规监测。有研究表明，低PI常提示组织灌注不良，在初始复苏之后，PI值未恢复正常通常表明患者出现脏器功能恶化的概率更高。PI的正常值争议较大，一般认为至少应在0.6以上。
院内转运主要是将患者转运至ICU、手术室、检查科室等。危重患者的转运是一个容易忽略但存在极大隐患的环节，转运之前，转运的团队需要安排以下事项：转运前的安排包括目的地的情况、目的地的人员准备等；参加转运的人员；转运需要的器械与药物；转运过程中患者需要的监测。
转运之前，目的地的人员需要做好接收危重患者的准备，如果是病房，需要了解患者的大致情况，安排好人员、床位、相应的监护治疗设施及药物，患者转运到后要医师与护士面对面的交接班。如果是检查科室，需要做好随时进行检查的安排。参加转运的人员需要有一定的转运经验，对患者的情况要有所了解。
向患者或家属交代转运的利弊、转运途中的风险，签署知情同意书、授权委托书等。
如果考虑到患者存在气道梗阻、窒息的风险，氧合通过一般吸氧很难维持的，应当在转运之前进行气管插管，并确保固定牢靠，痰液清除干净。如果在转运过程中的支持力度不及在病房，比如，氧气瓶所提供的氧气很难达到墙壁氧10L/min以上流量，一定要在转运之前按照转运时的支持治疗条件进行一定时间的尝试。
应当尽量精简，泵入药物可以仅携带维持心率血压等关键生命体征的药物。
如果存在气胸或因肋骨骨折可能导致气胸，应行胸腔引流。对于不稳定的长骨骨折应予固定，以保护血管和神经。对于不能确定是否存在的脊柱损伤要按存在损伤处理，在转运过程中要稳妥固定。
转运之前要充分考虑到 每一个细节，包括氧气余量、电池余量、电梯是否已经有人值守、转运的平车或病床能否进入电梯、转运途中所有带锁的门是否都能打开等。
转运前需要核对的清单总结如下。
（1）参加转运人员的经验、对患者的了解程度。
（2）必需的设备和药品。
（3）检查电池。
（4）充足的氧气。
（5）转运工具。
（6）目的地确切的位置、病房床位。
（7）病历、X线片。
（8）转运路线，路途中有无障碍。
（9）可能需要联系的人员的电话。
（10）是否通知预计到达的时间，目的地科室是否已经做好接收的准备。
（11）是否已通知家属，知情同意、授权委托。
（12）各种导管是否固定妥当。
（13）仪器设备、药品、输液泵、管线确保可用。
（14）适当的镇静，必要的束缚。
（15）改变支持条件后，患者是否可以耐受。
（16）有无遗漏。
转运过程中，血压、心率、脉氧监测是必不可少的。
包括除颤器及维护气道的设备（如口咽通气道、吸引器等）要根据需要携带。
在转运途中的氧气储备要至少有30分钟额外储量。转运过程中如需要注射泵、便携式呼吸机均要确定电池电量充足。
转运途中需要药物治疗的患者要维持静脉通路，通常还需要一些维持通路的液体，最好是不含糖的、塑料包装的液体。
转运过程中，患者可能带有很多管路，如气管插管、中心静脉导管、导尿管、胃管、胸腔引流管、经心内膜心脏临时起搏器及漂浮导管等，除一些特殊情况时需要经过这些导管进行监测外，主要是以固定防脱落、观察是否通畅为主。
转运的流程可以大致总结为图5-0-1。
图5-0-1 危重患者转运流程
ICU患者在病情基本稳定之后需要转出ICU，回到外科病房进行针对原发疾病的进一步治疗。但是，由于患者病情本身具有较高的风险，这种风险并不因为从ICU转出而消除，从ICU转出之后，无论是治疗还是监测的强度都有降低，但仍然需要给予相当程度的重视。
经口腔及鼻腔吸痰是一种不得已的、刺激极强的气道干预手段，通常会在患者出现气道梗阻之后作为一种抢救措施使用，很难作为一种常规的气道干预手段在外科病房实施。因此，在难以进行吸痰操作的情况下，依靠患者自主咳痰能力、充分气道湿化及化痰药物的使用就是维护气道的重要手段。
术后急性肺损伤（acute lung injury，ALI）并不少见，尤其是对于术前存在感染、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）反应较重、术中出入量较大、手术本身创伤较大的患者更需要注意。患者表现为呼吸浅促，主诉呼吸困难，听诊可以发现双下肺呼吸音降低，可合并湿啰音，血气分析表现为低氧合并二氧化碳分压的降低，通常查血BNP不升高。在胸片上通常会表现为典型的“小肺”，并呈现一定程度肺水肿的表现，行CT检查，多发现双肺重力依赖区的实变。
应当鼓励患者积极下地活动，进行呼吸功能锻炼，多拍背咳痰，尽量避免大量正平衡，对于既往存在阻塞性通气功能障碍或长期吸烟的患者，可适当使用支气管扩张药。必要时可予无创机械通气支持治疗。
患者从ICU转回外科病房之后仍然应当注意容量的监测，尤其是对于心肺功能、肾功能不全的患者。液体管理与术后营养的给予密切相关。ICU的危重患者通常采用限制性热量支持的策略，通常为20~25kcal/（kg·d），甚至18~20kcal/（kg·d），而在外科病房治疗时，则应当根据疾病所处的阶段进行适当的营养支持。在每天给患者肠内肠外营养时，应当注意液体总量。尤其是患者需要输血、白蛋白、有静脉使用抗生素、保肝药、激素等需要额外液体输入时尤其要注意控制全天的入液总量。
血压的监测仍应当进行。对于基础有高血压病的患者，有些在术后血压会低于平时，应注意不要把术前服用的降压药物贸然全部加用，造成医源性低血压，甚至会引起脏器灌注不良与功能障碍。
医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是比较重要的院内感染，在ICU内，呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的发生率已较前大大降低，术后患者的抗生素使用时间也较前减少，这都有利于减少HAP的发生。转回外科病房后的患者，通常已经不需使用抗生素或最多使用1~2天。预防性抗生素使用并不能阻止HAP的发生。怀疑HAP的患者，可以进行临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS，表5-0-3）评估。同时注意留取痰的病原学资料指导抗生素的使用，监测PCT有助于评价感染控制的情况。CPIS评分更多用于VAP，也可以作为HAP的参考。
通常，CPIS评分超过6分提示存在感染，而治疗后CPIS评分<6分则可以停用抗生素。
导管及血管内植入物感染往往病情急剧加重，常出现寒战、高热及感染性休克。外科患者带有中心静脉导管及外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）的有很多，符合下述三条之一即可诊断导管相关性感染：①静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝织炎的表现）。②沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。③经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其他原因可解释。如果患者出现寒战、高热，继而出现血压下降，提示血行性感染的可能更大。
表5-0-3 临床CPIS系统
怀疑导管相关性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）应当留取血培养。 至少应留取2套，即导管及外周各留取需氧及厌氧培养各一瓶，每瓶留取10ml血。 如需要拔除导管，应留取导管尖端5cm送细菌培养。其结果解释如下：①如果两套血培养阳性且为同一种细菌，如果缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI；②如果两套血培养阳性且为同一种细菌，而且来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟，提示为CRBSI；③如果报阳差异时间小于120分钟，而两套血培养阳性为同一种细菌且耐药谱一致，同时缺乏其他感染证据，也提示可能为CRBSI；④如果两套血培养均阳性，而且来自导管血培养的细菌数量至少5倍于外周静脉血培养的CFUs/ml，如果缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI（适用于手工定量血培养系统）；⑤如果仅是来自导管的血培养为阳性，不能定为CRBSI，可能为导管寄生菌或采集时污染；⑥如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性，不能定为CRBSI，但如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，在缺乏其他感染证据时则提示可能为CRBSI；⑦如果两套血培养均为阴性，不是CRBSI。
留取血培养的同时应当留取PCT，并监测PCT的变化。患者出现严重的感染性休克而PCT不升高应考虑非细菌感染。抗生素应当优先覆盖革兰氏阳性球菌，推荐使用万古霉素，对于免疫抑制患者、中性粒细胞减少的患者、体内已知有耐药铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌定植的患者应当联合用药覆盖耐药革兰氏阴性杆菌。怀疑念珠菌血症者，应当选用棘白菌素类抗真菌药，对于没有进行过抗真菌治疗，所在医院克柔念珠菌、光滑念珠菌感染风险较低的患者可以使用氟康唑。
有研究表明，相当多的患者从ICU转出后会对ICU的治疗过程留下负性记忆，ICU相关焦虑的发生并不少见。另外，阿片类及苯二氮
类药物的使用对于患者的神经精神系统功能可能造成一定的影响，如药物依赖、戒断症状等。因此，在外科病房，对于这部分患者，情况严重的应当请心理医学科会诊。
（丁欣）