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术前评估的目的是了解患者的病情，判断围手术期风险，优化患者的临床状况并制订合适的麻醉方案。
心脏风险的评估是围手术期评估的重要组成部分，用于评估手术的风险和利弊，以确定最佳的手术时间。
术前应明确心绞痛的类型（稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛）、既往心肌梗死史、心功能状况及心肌缺血的诱发阈值等。不稳定型心绞痛患者围手术期心肌梗死的风险明显增加。对于择期手术而言，建议在心肌梗死后6个月再进行手术，以显著降低再次发生心肌梗死的风险。
其典型症状包括肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、水肿、双肺啰音等，术前可以通过运动耐量（如代谢当量METS）评估心功能。心力衰竭患者心脏功能失代偿，围手术期严重心血管事件的发生率显著升高，病死率也显著升高。
应了解瓣膜狭窄或反流程度、受累的瓣膜、是否发生相关临床症状、是否引起心力衰竭和肺动脉高压。心脏瓣膜患者常并发心力衰竭、心房颤动、心房血栓等。接受过机械瓣膜置换者长期服用抗凝血药，如华法林，术前应改用短效抗凝血药，如低分子肝素。
心律失常对麻醉和手术耐受性的影响决定于其发生频率、性质及是否影响循环，必要时进行HOLTER动态监测。
术前了解高血压对患者心脏血管、脑、肾等靶器官的损害程度（如脑血管意外的发生，心肌肥厚、心律失常或心力衰竭，以及肾动脉狭窄、肾衰竭等）。某些降压药物（如氨氯地平、利血平）与麻醉药物协同作用可导致顽固性低血压，对升压药反应差，术前应停用，更换为其他降压药。
围手术期肺部并发症的危险因素可分为患者因素和手术因素两类。患者因素包括：年龄、慢阻肺病史、哮喘、吸烟、肥胖、睡眠呼吸暂停、肺动脉高压、心力衰竭、上呼吸道感染、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅲ/Ⅳ级；手术因素包括：手术部位（胸部或上腹部）、手术时间、全身麻醉等。
术前呼吸系统的评估除了要了解患者的基础疾病，还应评估运动耐量，进行肺功能检查和血气检查等。
（1）哮喘患者：了解患者的病史、是否曾因哮喘发作住院、目前双肺听诊是否存在哮鸣音、发作哮喘时对药物的反应性、是否使用激素及是否合并肺部感染或心血管病变。精神紧张、寒冷、环境变化、各种穿刺、气管插管、拔管及术后疼痛等均可诱发哮喘发作。对于哮喘没有得到控制的患者（双肺明显哮鸣音）或频繁发作哮喘的患者，在外科情况允许的条件下，应首先接受内科治疗，改善肺功能，然后再接受手术。
（2）慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者：COPD患者常合并心血管疾病（肺心病），FEV 1% 和FEV 1 /FVC均有助了解COPD的严重程度。
（3）OSAS患者：有困难气道的可能，术前应评估气道。
（4）吸烟患者术前至少戒烟8周，有呼吸道感染者应积极控制感染，必要时延期手术。
应了解病程、靶器官受累情况、目前用药方案和血糖控制情况，空腹血糖应控制于（140mg/dl）以内，餐后2小时血糖应低于（200mg/dl），酮体阴性。
控制不佳的甲亢患者有发生围手术期甲状腺危象的可能，病死率很高，术前应了解甲亢控制情况。甲状腺的肿大可能压迫气管或使气管移位，应结合体检、是否存在憋气症状及气管像进行气道评估。
术前应给予低钙饮食、水化治疗纠正脱水和电解质紊乱。评估肾功能，避免骨折的发生。
术前准备非常重要，应通过以下主要指标评估术前准备是否充分：①头痛、冷汗和心悸“三联症”的发作是否有显著减少；②血压和心率是否得到有效控制；③直立性低血压症状是否有减轻；④体重是否增长；⑤血细胞比容（HCT）是否降低；⑥是否出现鼻塞症状。
肝功能异常将影响药代动力学，导致麻醉药物起效时间和作用时间的变化。术前应通过胆红素、白蛋白、凝血功能、有无腹水等评估肝功能的损害程度和储备功能。
了解肾病的类型、用药情况（如利尿药、激素、免疫抑制药等）、电解质和肌酐情况、有无贫血等。透析患者应了解透析的日程。肾功能的异常也会导致药物代谢特点的变化，应根据肾功能的损害程度选择用药和剂量。同时应注意电解质平衡和液体管理。
神经系统功能障碍和有相关病史的患者围手术期发生心血管意外和认知功能障碍的风险显著增加。术前应仔细记录神经系统障碍情况，麻醉恢复后进行比较。
1.术前评估的重要内容，判断患者有无通气/插管困难，并制订相应的方案。
2.评估内容包括张口度、甲颏距离、颈部活动度、下颌前移活动度、牙齿（牙齿活动、缺齿）等。
3.对于拟行鼻插管的患者应了解其鼻中隔是否有偏移或其他异常，同时应了解哪侧鼻孔更为通畅。
4.肢端肥大患者可能伴有咽部软组织增生，导致面罩通气和插管困难。
5.了解患者是否存在睡眠呼吸暂停和严重打鼾史有助于了解气道梗阻情况。
6.对于有气道肿物、胸腔肿物或巨大腹部肿物而影响呼吸的患者，应询问最舒适的体位，以便在诱导前或必要时采取该体位，减轻气道压迫。
为了防止反流误吸，择期手术术前需要禁食水。由于胃液酸性很强，误吸可导致严重的肺损伤和很高的死亡率。延长胃排空时间的因素包括代谢因素（如未能良好控制的糖尿病、肾衰竭）、机械因素（如各种原因引起的消化道梗阻，妊娠、肥胖、腹水和腹部肿物）、药物因素、应激反应等。减少误吸风险的预防方法包括药物抑制胃酸的分泌（如H 2 受体拮抗剂/质子泵抑制剂）、枸橼酸盐、甲氧氯普胺促进胃排空等。
对于小儿尤其是婴幼儿的禁食应考虑到其代谢率高而糖原储备低和易脱水的特点，应向家属仔细交代禁食的重要性和具体的禁食方法，避免过长时间禁食禁水导致脱水和低血糖。常见食物的禁食时间见表4-0-1。
表4-0-1 常见食物的禁食时间
参考美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）禁食指南。
* 清淡的液体指饮用水、不含果肉的果汁、碳酸饮料、清茶和黑咖啡，不包括酒精饮料。
术前应详细了解患者服用的处方药和非处方药。表4-0-2和表4-0-3分别列出了常用药物围手术期停药时间和过渡方案。
表4-0-2 常用药物的围手术期停药时间和过渡方案
表4-0-3 抗凝血药、抗血小板药物、激素和降糖药的围手术期应用
其他术前用药：
术前用药可缓解患者的焦虑情绪，减少唾液分泌、止吐、抑制胃酸分泌等。常用的药物包括苯二氮
类药物、阿片类药物、抗胆碱能药物、H
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受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。
术前检查的目的是在手术和麻醉前提供必需的信息，帮助了解患者主要脏器功能，以便评估风险并针对病情设计麻醉和手术方案。术前检查应根据患者的基础疾病和所行手术来进行针对性检查。
多用于静态心电图正常但有运动时心肌缺血症状的患者，以明确是否存在心肌缺血。运动试验阳性提示心肌对缺血缺氧的耐受性差，发生心血管意外的风险较大。
能确定心脏解剖改变，了解心室功能（射血分数）、局部心肌运动情况、瓣膜功能、肺动脉压力等。
（1）无创检查结果提示大面积心肌梗死。
（2）充分药物治疗下仍有不稳定型心绞痛。
（3）Ⅲ级和Ⅳ级心绞痛。
（4）拟行中、高危手术的不稳定型心绞痛患者。
（5）急性心肌梗死恢复期内拟行急诊非心脏手术。
（1）对较严重肺部疾病患者应进行肺功能检查，FEV 1% 和FEV/FVC是用来评估气道阻塞程度的主要指标，同时还提供弥散功能指标。
（2）对于接受肺叶和一侧肺切除的患者，肺功能检查有助于评估术后耐受，决定是否能拔管。
（3）动脉血气的测量可帮助了解肺功能代偿情况，与单纯指氧饱和度比较还可提供二氧化碳浓度及酸碱平衡情况。
Ⅰ级：患者重要脏器无器质性病变。
Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；如吸烟者、妊娠妇女、肥胖（BMI为30~40kg/m 2 ）、控制好的高血压/糖尿病、轻度肺疾病。
Ⅲ级：有严重系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；如一种或多种中重度疾病、控制不佳的糖尿病或高血压、COPD、病态肥胖（BMI>40kg/m 2 ）、急性肝炎、酒精依赖或酗酒、起搏器植入、射血分数中度降低、规律偷袭患者、早产儿（孕龄<60周）、病史超过3个月的脑梗死、脑血管事件、TIA或冠心病/支架植入术后。
Ⅳ级：有严重系统性疾病，危及生命；如3个月内的脑梗死、脑血管事件、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）或冠心病/支架植入术后；心肌缺血或严重的瓣膜功能不全、射血分数重度降低、败血症、DIC、ARDS、终末期肾病（未规律透析）。
Ⅴ级：濒临死亡，如果不进行手术，无法存活，如胸腹主动脉瘤破裂、严重外伤、颅内出血且占位效应明显、心源性的肠缺血或多器官功能衰竭。
Ⅵ级：脑死亡患者，器官捐献。
数字后面加上E，代表急诊，即如果延误治疗，将严重危及患者生命或器官功能。
根据手术死亡率的高低将手术分为高风险、中风险和低风险三类（表4-0-4）。
表4-0-4 手术风险分级
术前通过全面评估后进行补液、药物治疗、支持疗法等改善重要脏器的功能，可提高患者对手术和麻醉的耐受性。对于有严重心血管疾病或呼吸系统疾病的高危患者，尤其是接受高危手术者，术前脏器功能的改善尤为重要，将显著降低患者围手术期风险。
改善氧供。
改善肺功能，增加氧储备，降低呼吸道反应性。
减轻应激反应。
对重要脏器的病变进行除手术外的其他治疗，如药物治疗、放疗、化疗、血滤等。
（马璐璐 审校：张秀华）