第三章
外科营养支持

【背景知识】

外科营养支持包括肠外营养（parenteral nutrition，PN）和肠内营养（enteral nutrition，EN）。这两种营养支持的内容，包括均衡的多种氨基酸成分、长链及中链脂肪、糖类、均衡的多种维生素、均衡的多种微量元素等成分。 只要肠道有功能，就该充分利用EN 。长期应用PN时，强烈建议使用经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）。

营养液内支链氨基酸（branched chain amino acid，BCAA）含量在21%时，氮平衡是较好水平，目前常用的氨基酸输液的BCAA含量在21%~25%。长期肠外营养时需补充谷氨酰胺，否则谷氨酰胺缺乏可引起肠黏膜萎缩，导致细菌移位和肠道毒素入血。

【接诊要点】

1.重点了解原发病情况，起病时间，病程进展，治疗经过。

2.评估消化道的完整性，功能如何，可否行EN。

3.目前的营养状况，有无脏器功能不全，能否耐受PN。

【治疗】

1.适应证、禁忌证和并发症

见表3-0-1。

2.肠外营养要点

（1）重症患者应避开应激的不应期，因为此时机体处于分解代谢亢进的状态，负氮平衡不可能被逆转，不宜进行积极的营养支持，治疗重点应是维持患者的生命体征及内环境稳定。

（2）提倡“低热量供给”或“允许性摄入不足（permissive underfeeding）”，注意控制输入的热氮比，不宜过大，以减轻负荷，保护器官功能。

（3）患者状况、手术类型及大小不同，肠外营养的配制也有区别。推荐每日营养支持非蛋白热量为15~25kcal/kg，总热量中脂肪占30%~50%。蛋白质（或氨基酸）0.5~1.5g/kg，热氮比（100~180）kcal：1g。见表3-0-3。

（4）注意水和电解质平衡，及时补充微量元素。

3.肠内营养要点

（1）根据原发病的性质、合并症情况及个体胃肠道的具体适应能力来选择适宜的肠内营养制剂。

（2）开始时给予剂量不能贸然过大，可用葡萄糖氯化钠溶液过渡。尤其是胃肠功能障碍及重症体弱患者，宜从低浓度、小剂量并缓慢给予的方法开始，然后依患者耐受情况逐渐增加制剂浓度和输注速度。

4.常用肠内营养制剂

见表3-0-2。

Tips：

1.机体利用了多少营养素比肠内吸收或静脉输入了多少营养素更重要，而临床结局比机体利用了多少营养素更重要。

2.只要肠道有功能，就该尽量想办法利用EN。

3.手术类型及大小不同，肠外营养的配制也有区别。推荐每日营养支持非蛋白热量为15~25kcal/kg，总热量中脂肪占30%~50%（表3-0-3）。

4.大手术后是否提倡“允许性摄入不足”尚存争议。

GS.葡萄糖溶液；GNS.葡萄糖生理盐水溶液。

①上述数值仅供参考，应根据患者具体情况而定；②上述液体治疗方案尽量用三升袋配合应用，如分瓶滴注不用维他利匹特；③肝功能异常患者用中长链脂肪乳（Mct/Lct）；④输血较多的患者加用10%葡萄糖酸钙至20~30ml；⑤肝脏手术后可以适当增加Na ⁺ 和/或K ⁺ 的补充。

（陈伟杰　审校：康维明） qM/j5xHZjkI4QADLojT0D3tM4oszh8eD6h1HESZLj1ugo9mJTHbowJigLOz2EbSR