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北京协和医院是国家卫生健康委员会指定的全国疑难重症诊治指导中心，临床护理工作中的患者分级管理显得尤为重要。在医院多年的发展中始终注重护理人员素质培养及人员储备，全面落实配套设施及后勤保障，这些都成为医院能够规范落实《护理分级》的基石。
《护理分级》行业标准发布后，我院认真组织学习研讨，细致解读。为了《护理分级》能够规范落地、有效衔接、持续发展，在医院的宏观统筹和科室的大力配合下，护理部对全院59 000余名住院患者的护理级别、治疗项目、住院天数、病情转归进行了调研。通过为期1个月的横断面调查，我们找到了护理工作的重点和难点，重点在于我院疑难危重患者多，特级、一级护理占全院患者的60%以上；难点在于患者病情变化快、对康复心理期望值高。因而对护理人员如何精准做好护理分级，根据不同级别采取针对性的护理措施，最大限度发挥护士的专业优势，提高临床护理工作效率等提出了更高要求（图1）。
在深入解读调研结果后，我们确立执行标准的目标：依据客观指标做到精准护理分级，通过合理人力配置以保证患者安全。执行标准的策略是以患者为中心，进行全员培训、全过程管理以及全范围覆盖。把握“综合评估、动态实施、科学管理、持续改进”四个关键点。
图1 2004年6月，我院护理工作现况调研结果
全院基于《护理分级》要求，从护理部、科室、病房通过三级联动、全员参与模式形成我院特色的护理分级制度和标准。由于我院专科划分细，病种覆盖广，各专科在此基础上进一步细化，形成86项专科护理分级标准，在各科室公示并执行。
实施以护士为主导的医护协作模式确立护理分级，多学科优势互补，精准分级。依据患者病情等级、生活自理能力评估结果、存在的护理风险和专科护理要点，确定护理分级，对不同护理级别患者提供个性化护理。当患者发生病情变化或需手术、转科、特殊检查时，均需动态评估，实时进行调整。
评估是护理分级的基础。为使评估更加客观、准确，在《护理分级》要求的基础上，我们根据患者调研结果又添加了护理风险和各专科护理评估细则及量表，使评估内容更加全面（图2）。
图2 护理分级综合评估
实施是《护理分级》落地的关键。护士从病情观察、治疗用药、基础护理、专科护理、健康宣教、患者安全、人文关怀7方面诠释不同护理级别框架下的护理内涵，为护理人员的工作提供明确指导。
护士是离患者最近的人，能够观察到患者一丝一毫的变化。在临床工作中也有很多具体实例，如患者李某，直肠癌术后行第三程化疗，入院时病情平稳，生活自理能力评分为100分，按照标准应给予三级护理。护士在治疗过程中发现她情绪低落，言语日益减少，便建议医生请心理医学科会诊，随后患者被诊断为重度抑郁。护士迅速将护理级别调整为一级护理，加强巡视及与患者的交流沟通。某日午间巡视时，护士发现患者将被子裹得非常严实，交谈时言辞闪烁、吞吞吐吐。感到异常的护士上前查看，发现患者右手正攥着一把锋利的水果刀横在颈部，已经出现淡淡的血迹。护士立即采取急救措施，避免了严重意外事件的发生，保障了患者的生命安全。
夯实基础护理一直是我院的传统，我们在注重患者“六洁”到位、卧位舒适，满足患者生活需求的同时，将压力性损伤、深静脉血栓等并发症预防，导管相关感染、肺部感染、泌尿系感染等感染防控，跌倒、坠床、非计划性拔管、意外事件等风险防范要素融入其中。
为保证分级护理的专业化和同质化，制订骨干培训计划。截至2018年，先后有353名护士取得专科护士资质，为患者提供高质量的专科护理服务。我院获批中华护理学会及北京市专科护士培训基地21个。同时以专科护士为主体，成立了压力性损伤、糖尿病、静脉治疗、老年、缓和医疗、管路、疼痛、血栓、呼吸治疗、急救10个专科护理小组，通过各专科小组的工作坊、护理查房、辩论赛等形式多样的学术活动，以点带线、以线带面，同步提升全院护理人员的专科理论和实践能力，将分级护理做精、做细（图3）。
为了给患者提供全方位、全周期的护理服务，发扬我院多科协作的传统，发挥专科优势，关注患者所需，我们优化护理会诊流程，开展专科护理门诊，为门诊患者提供用药、饮食等健康指导、进行静脉管路维护等，获得患者一致好评。
图3 分级落实健康教育
实施动态、个性、多样、全程的健康教育。针对不同护理级别的患者，通过宣教手册、视频播放、床旁指导、微信公众号推送等多种形式给予健康教育及康复指导。利用微信及网络平台满足患者从住院至出院后所需的全部健康教育内容，并定期推送健康教育信息。
患者安全是医院管理永恒的主题，也是护理工作的重点。我院实行标准化、信息化、规范化、个性化、全程化管理，以护理分级为抓手，患者安全贯穿始终，优化环境布局，统一安全标识；用信息化手段监测护理敏感指标，完善预警体系；优化护理流程，贯穿患者就医始终；引入智能输液系统、电子药柜、智慧病房等先进的技术设备，有力保障患者安全。其中，针对急诊患者病情危急、转运工作繁重的特点，急诊科“标准化分级转运方案”应运而生。转运前对患者进行护理分级，运用ACCEPTANCE（assessment and classification, communication and explanation, preparation, transportation, administration and normalization, conclusion and evaluation）流程实现患者安全利益最大化（图4）。
百年医院文化赋予护理以温情，关注患者身体康复，重视患者心理护理，“以患者为中心”的理念贯穿始终。招募并培训志愿者，举办病友联谊会，开展形式多样的活动，为患者打开心灵之门，帮助树立战胜病痛的信心，让护理之爱不断升温；乳腺癌患者的粉红花园、早产儿联谊会、内分泌儿童夏令营、腹膜透析患友联欢会、针对新生儿奶爸训练营等特色的延伸护理活动，展示了我院护理的人文关怀和专业水准。
图4 建立急诊标准化分级转运方案
我院将护士按照年资、工作能力等分为四个层级，层级高的护士照顾疑难危重的患者，既提升了临床护理质量，又使护士人尽其才，最大化地发挥了专业价值。临床遵循以工作能力为护士分层首要指标的原则，细化和统一各层级护士的考核和晋级标准，每年组织晋级考核工作，护士层级与患者护理分级能级对应。
为了更好地为患者实施分级护理，运用客观数据的科学管理模式，通过测评综合劳动强度、技术要求、风险评估、所需时间等因素，进行护士工作量量化，再依据工作量、技术难度、护理风险等将全院病房分为三级六类，根据病房分类配备护士的层级及数量，实现了岗位管理与临床实践的有机结合。
利用三级质量管理体系及完善的管理制度、信息化的管理工具，通过举办专科小组活动、护理创新大赛、情景模拟演练、专题学术沙龙等举措，助力护理分级质量的持续改进。
医院实行全人员、全过程、全范围的质量管理。建立护理部、科室、病房三级护理质控体系，以病房自查、科室互查、护理部抽查等方式进行质量监控，结果通过信息系统及时反馈科室进行讨论整改，每季度追踪检查持续改进的情况。
以查找问题为根本，体现护理分级，强调有效改进，运用PDCA的模式形成良性循环。护理部每季度对各护理单元进行十大类15项内容的全方位检查，制作质控简报向全院护士传递信息、个案分析、安全预警。利用科学管理工具，对护理分级各个环节实施动态管理，提高护理质量。医院及护理部设立不良事件上报系统，护理不良事件及安全隐患随时通过系统提交，并能在第一时间得到关注和反馈。对高风险患者及关键流程进行排查，对不良事件严加防范，将检查结果反馈回科室。HIS系统护理会诊、特护记录电子化全面上线，护理文件纸质化时代终结，让信息化、智能化走进临床，走向患者，提供更高效、更安全的护理服务。
秉承一切为了患者的理念对实施成果进行检验：执行标准期间无严重不良事件发生，在住院患者总数、手术量及疑难护理技术逐年升高的情况下，平均住院日逐年缩短，各项护理指标逐年提升，患者、护士、医生满意度逐年升高。
秉承严谨求精的协和传统，在执行标准的过程中，医院制定了10大类80余项护理分级相关制度，全面梳理和修订了17项质量考核标准，完善了31项突发应急程序、10项护理不良事件管理制度，规范护理表格记录。护理部高度重视“三基三严”的落实，规范护理操作程序，统一了基础及专科护理操作近150项，定期进行全员培训及考核，还拍摄了规范操作的教学视频，使护理工作更加规范、精细、科学。
医院将护理分级的相关经验进行总结、凝练，出版相关专业书籍20余部，每年通过举办国家级学习班、进修生培训、现场指导、远程视频等形式带教各类学生学员近2 000人。临床与科技创新相辅相成，缺一不可。在开展精准护理分级工作中，我们的临床科研与创新成果实现了质的飞跃，获批实用新型专利123项，“基于实证的现代医院护理管理制度建设与成效”项目在2017年中国医院协会“医院科技创新奖”评选中荣获一等奖，充分体现我院护理人与日俱增的创新意识。
我院在护理分级工作上拥有良好的基础条件，为了使《护理分级》标准能够持续有效贯彻落实，仍需要不断地探索和创新，我院将继续参与推动护理领域标准化工作前进的步伐。
（高娜 薄琳）