3 健康中国，检验先行，国人标准，利国利民
——《血细胞分析参考区间（WS/T 405—2012）》及《临床常用生化检验项目参考区间第1部分（WS/T 404.1—2012）、第2部分（WS/T 404.2—2012）、第3部分（WS/T 404.3—2012）》（中国医科大学附属第一医院）

一、执行标准的背景

临床检验已成为健康评估和疾病诊断、疗效监测、预后判断的重要依据。检验结果正常与否必须通过参考区间来判断，部分检验项目参考区间因种族、性别、年龄而存在差异，还会受人群所在地域、经济水平、生活习惯等诸多因素影响。参考区间的准确性、适用性直接影响疾病的诊治效率，不适宜的参考区间甚至会导致错误的医学判断或医学干预，给患者造成心理和经济负担，同时还会造成医疗卫生资源的浪费。之前我国临床使用的大部分检验项目参考区间主要引自试剂厂家提供的欧美人群二三十年前的研究数据，少部分来自国内局部地区小样本人群研究结果，并且不同医院采用的参考区间多不相同。参考区间缺乏中国人群标准及参考区间不统一阻碍了我国人群健康评估和疾病诊治的科学性和有效性。

2012年12月25日，原卫生部正式发布第一批卫生行业标准，包括《血细胞分析参考区间（WS/T 405—2012）》《临床常用生化检验项目参考区间　第1部分：血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰基转移酶（WS/T 404.1—2012）》《临床常用生化检验项目参考区间　第2部分：血清总蛋白、白蛋白（WS/T 404.2—2012）》和《临床常用生化检验项目参考区间　第3部分：血清钾、钠、氯（WS/T 404.3—2012）》。我国成人参考区间系列标准的发布与实施，结束了我国长期引用国外标准的历史，为临床的健康评估和疾病诊治提供了科学依据。

中国医科大学附属第一医院的服务人群与参考区间建立时的参考人群具有可比性，参加实验室间质量评价成绩合格，实验室检测质量达到《临床生物化学检验常规项目分析质量指标（WS/T 403—2012）》和《临床血液学检验常规项目分析质量要求（WS/T 406—2012）》的相关要求，具备了行业标准执行的基础条件。

二、执行标准的计划

建立参考区间工作量和成本巨大，临床实验室引用适合本人群的参考区间比自建参考区间更为现实、可行。本参考区间标准主要供临床实验室验证、引用。

引用标准前需明确所引用参考区间在本实验室的适用性。我们采用PDCA管理模式，在本院验证和执行参考区间行业标准：

1.P——计划阶段

解读参考区间行业标准，评估其在本实验室的适用性，制定参考区间验证和应用计划。

2.D——执行阶段

严格执行下列计划内容：

（1）实验室验证：

确认实验室检测质量，进行参考区间验证，评估适用性；

（2）临床评估：

与临床科室充分沟通，获得临床认可；

（3）执行行业标准：

修改参考区间并在全院应用。

3.C——检查阶段

定期进行参考区间应用后的跟踪评价，及时发现参考区间应用过程中出现的问题，并总结经验。

4.A——处理阶段

对出现的问题积极改进，对成功的经验加以推广。

三、执行标准的过程

1.解读卫生行业标准

（1）标准的通用要求：

临床实验室应首先考虑引用本标准的参考区间。本参考区间标准基于中国成年人群多中心研究结果（研究的检验结果可溯源至国际公认参考方法或标准物质）。参考区间建立研究工作量和成本巨大，临床实验室引用参考区间比自己建立参考区间更为现实、可行。

（2）标准的适用范围

1）适用于成年人群，不适合儿童、青少年（年龄＜18岁）以及孕妇。

2）适用于医疗卫生机构临床实验室的检验结果报告，相关体外诊断厂商也可参照使用。

（3）理解标准中关于参考区间结果的备注说明，避免不适当引用。

1）《临床常用生化检验项目参考区间：第1部分：丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰基转移酶》（表1）。

对于ALT和AST检测，IFCC推荐含5’-磷酸吡哆醛分析试剂，然而我国绝大多数实验室使用不含5’-磷酸吡哆醛试剂，需注意本实验室的检测方法；ALP参考区间按性别、年龄提供。

2）《血细胞分析参考区间》（表2）

实验室在引用本文件的参考区间时应注意下列情况：

①新生儿及儿童：白细胞和红细胞计数结果随年龄增长有明显变化；

②高海拔地区：高海拔地区人群血红蛋白和红细胞计数等参数的结果明显高于其他地区；

③以末梢采血方式采集时；

④由于民族、生活习惯、地区差异等因素造成血细胞分析结果明显变化。

2.验证标准的参考区间，评估其适用性

（1）核实标准附录A中参考区间建立过程中参考人群的信息是否与我院服务人群相一致。

（2）确认标准附录B中所列计量学溯源与我院检测系统溯源是否一致。

（3）按《临床实验室检验项目参考区间的制定（WS/T 402）》的有关规定进行参考区间评估和验证。参考区间验证的流程见图1，标准操作规程见附录A。

3.参考区间未通过验证时的处理程序

（1）对未通过验证的情况，应首先评价分析质量尤其是正确度，若证实是检测系统导致的分析质量问题，应改进或更换分析系统。分析质量评价可采用，但不限于下列方式：

1）分析可互通有证标准物质或其他适宜参考物质。

2）参加适宜正确度验证计划或标准化计划。

3）与性能可靠的其他系统或方法进行比较。

（2）若证明是人群原因（如民族、高海拔地区、特殊生活习惯等因素）未通过验证，则应按WS/T 402的要求建立或引用适宜参考区间。

4.如通过验证，与临床沟通并更新参考区间

（1）在使用前与血液科、消化内科、肾内科、急诊科等相关临床科室充分沟通，获得认可并保存书面材料存档。

（2）拟更改的参考区间、验证报告、临床论证意见报医务部审批。

（3）通过科、院行政部门审批通过后，修改信息系统的参考区间，并验证各个节点的报告是否准确、一致，包括LIS端、HIS端、报告单、网络平台等。

（4）参考区间更改后要保证以前报告单中参考区间不变。

（5）通过信息平台全院告知。

四、执行标准的成效

1.本院执行标准成效

实验室进行参考区间验证后所有项目均通过（表3和表4），共27项参考区间在我院开始应用，行业标准应用一段时间后，追踪临床反馈，应用效果良好。

行业标准应用一段时间后，定期通过电话、面谈、会议等形式调查和追踪临床应用效果。目前临床普遍反馈良好。

2.执行标准的推广

作为行业标准的起草单位，在认真执行标准的同时，还注重行业标准的推广应用。

（1）在《中华检验医学杂志》《中国卫生标准管理杂志》等杂志介绍和解读标准。

（2）在中华医学会检验医学分会、肝脏病学分会等全国学术会议进行宣讲、推广。

目前，这些参考区间行业标准已被军队《应征公民体检标准》《公务员录用体检操作手册（试行）》《招生体检及献血员筛查标准》采纳，并被《实验诊断学（第3版）》《全国临床检验操作规程（第4版）》《实用内科学》等规划教材及行业指南引用，并已在全国近80%的医院使用。

五、执行标准的总结

1.执行行业标准过程中常见问题

（1）原有参考区间临床医生已习惯不愿意更改，如何处理？

耐心介绍原来参考区间的来源，以及新参考区间建立的背景和研究过程，得到临床医生的认同。

（2）验证参考区间时，如何界定入组个体的健康标准？

参考区间建立所需人群是“相对健康”的人群，不存在绝对健康的标准。筛选条件的选择参照行业标准，募集时注意人群的性别和年龄分布。在地方病流行地区，要避免有潜在疾病个体入组。

（3）在参考区间验证未通过时，如何分析未通过的原因？

1）检测系统问题：

如实验室使用的是非配套检测系统（如使用A厂家仪器、B厂家试剂、C厂家校准品，尤其试剂与校准品不匹配），其结果的溯源性无法保障，建议重新评估或更换检测系统。

2）有潜在疾病个体入组，尤其在地方病流行地区：

如广东地区无症状的地中海贫血基因携带者红细胞参数会出现异常，应排除。

3）个别项目的地区差异：

高海拔地区血红蛋白含量略高；四川地区血小板水平略低，在这些情况下如参考区间验证不通过，建议自建或引用适合本地区人群的参考区间。

2.标准执行过程中的管理经验

（1）需要医院行政部门的支持：

基于实验室管理要求以及医改对互认的要求，让管理部门认识到应用本标准的必要性。

（2）获得临床科室的认可：

尊重医生提出的意见，加强沟通和宣贯，让其了解标准的内容，避免信息不对称引起的误会。

（3）得到职能科室的配合：

参考区间更改前由医务部门告知全院各临床科室医护人员；信息部门保证参考区间更新的准确和数据安全。更新后与医院上述部门紧密联系，保证及时发现问题及时解决。

3.标准执行过程中的实践经验

（1）多个相关标准的联合应用和相互支撑：

在参考区间标准执行过程中，认真学习和执行室内质控、室间质评、质量要求等质量管理相关的标准（图2），保证参考区间标准得到准确、有效的执行。

（2）经验总结

1）明确标准的应用范围是基础。

2）仔细解读标准内容是关键。

3）充分了解本实验室的检测质量是前提。

4）与临床密切沟通是保障。

5）验证未通过时认真分析原因很重要，必要时可考虑引用其他适宜的参考区间或参照WS/T 402行业标准自行建立。

临床检验是疾病诊疗、预后判断和健康评估的重要依据，健康中国离不开适合国人的临床检验项目参考区间。我们愿意将检验参考区间系列标准的践行方式以及推广应用模式和全国同道一起分享，为减轻患者就医负担，节约国家医疗资源而共同努力！

附录：参考区间验证的标准操作规程

1.参考区间的使用原则

临床实验室在参考区间使用前应对其进行验证，验证时采用实验室正在使用的检测系统。验证结果符合要求后可直接使用，不符合要求则应从分析质量和人群差异等方面查找原因。

2.参考区间验证方法

（1）健康个体选择标准：

选择至少20名健康个体（性别和/或年龄存在差异的检验项目，则每组至少20名），性别和年龄分布均衡，年龄分布尽可能覆盖20～79岁各年龄段（附表1）。

（2）健康个体筛选标准，参考行业标准中的筛选标准：

无明确疾病，体格检查未见异常，无引起检测结果异常的生活方式或状态，实验室筛查结果符合要求，辅助检查未见异常。参考个体的入选标准（通用要求）：

1）自觉健康。

2）无已知的急、慢性疾病。

3）体格检查未见异常。

4）无引起结果异常的生活方式或状态。

5）实验室筛查结果符合要求。

6）其他辅助检查未见异常。

（3）健康志愿者采血前准备：

按医院常规程序采集清晨空腹静脉血，空腹时间8～14小时，同时收集尿液标本10ml。

（4）检测质量要求（附图1）：

室内质控CV值符合相关行业标准的分析质量要求。在标本检测前质控在控，相关检验项目参加的最近一次室间质量评价结果通过。

（5）检测结果的离群值检验

例：验证男性ALT参考区间（9～50U/L）（附图2）

首先将检测结果按照大小排序并计算极差R，然后分别计算最大值和最小值与其相邻数值之差D；若D/R≥1/3，则将最大值或最小值视为离群值予以剔除；将余下数据重复前述步骤进行离群值检验，直至剔除所有离群值。因出现离群值而造成检测数据不足20个时，应另外选择符合要求的健康个体以补足20个，确保检测结果不含离群值。

（6）验证结果的判断：

将20个检测数据与参考区间进行比较，超出参考区间的数据≤2个（如检测数据多于20个，超出参考区间的数据不超过10%）验证结果为通过（附图3）；

验证结果未通过时，应重新选择20名健康个体再次重复验证过程，验证结果若符合要求，可直接使用参考区间，否则应从分析质量和人群差异等方面查找原因。

（7）参考区间的验证流程总结（附图4）

（穆润清　赵敏） 3uTgHoSDS+U8hF8Xp2oLSWaWX+6inhYxjIbspf1ExW0wROHfyjEA7WpmdC/fWQuE