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传出神经系统药物主要是通过抑制交感神经系统和压力反射，进而影响心血管系统。术前给予M 受体拮抗药可预防反射性心率减慢，同时起到镇静、减少唾液腺和呼吸道腺体分泌的作用。骨骼肌松弛药主要应用于气管和支气管插管、ICU 呼吸机的呼吸治疗、外科手术等。而拟胆碱药物可作为受体协同药或乙酰胆碱代谢的抑制药，可增强乙酰胆碱的作用，但由于它们对机体会产生有害作用，限制了其临床应用。
表9-2 传出神经系统药物的分类及其代表药
天然的M 受体拮抗药多由茄科植物中提取，如阿托品（atropine）、东莨菪碱（scopolamine）和山莨菪碱（anisodamine），是由托品酸与托品醇或莨菪醇结合成的酯，均是叔胺类化合物，易经肠道吸收，能透过血脑屏障，作用于中枢神经系统。但阿托品在围手术期口服吸收并不理想，吸收率仅10%～25%。该类药物吸收后可广泛分布于全身组织中，口服30～60 分钟后中枢神经系统可有较高的药物浓度，尤其是东莨菪碱，可迅速、完全地进入中枢神经系统，故其中枢作用强于其他药物。而人工合成的M 受体拮抗药如格隆溴铵（glycopyrrolate）是苯乙醇酸取代托品酸的结合物，结构内含有季铵基，属季铵类药物，口服吸收不好，较难通过血脑屏障，中枢神经系统作用弱。
M 受体拮抗药阻断M 受体后可引起心率增快，对血压无明显影响；能够引起支气管平滑肌松弛，唾液腺、汗腺和呼吸道腺体抑制，呼吸道分泌物减少，瞳孔散大，眼压增加，视力调节障碍，胃肠道平滑肌松弛。
M 受体拮抗药进入中枢神经系统，特别是剂量较大时，产生明显的兴奋作用，引起烦躁不安、幻觉多语、谵妄等症状。不同的M受体拮抗药对不同器官的M 受体的阻断强度和时效不同，东莨菪碱与阿托品相比，东莨菪碱抑制唾液分泌和对中枢神经系统的作用强，在治疗剂量时即可引起中枢神经系统轻度抑制，有明显的镇静效果，加大剂量则引起中枢兴奋，而对心脏、支气管平滑肌和胃肠道平滑肌的作用较阿托品弱。格隆溴铵对M受体的阻断作用较强，而且阻断作用时间较阿托品长5～6 倍。
该类药物作为术前用药的主要目的一方面是预防大多数麻醉药和某些麻醉操作所引起的交感神经抑制，进而使迷走神经作用反射性增强，引起心率减慢；另一方面则是为了镇静、减少唾液腺和呼吸道腺体分泌。
东莨菪碱对网状激活系统的抑制作用较阿托品强100 倍，对大脑皮质的其他部位也有抑制作用，从而能够产生镇静和遗忘作用。东莨菪碱与阿托品、格隆溴铵相比，镇静作用最强且时效长，肌内注射小剂量东莨菪碱（0.3～0.5mg）即有明显的镇静作用，而同样剂量的阿托品对中枢作用很小，格隆溴铵无镇静作用。抑制唾液腺分泌作用的强度依次为东莨菪碱＞格隆溴铵＞阿托品。M 受体拮抗药使呼吸道腺体分泌减少、全麻诱导时喉痉挛的发生率降低，通气易于维持。但当患者的呼吸道分泌物过多时，给予这类药物后将使分泌物黏稠反而不易咳出，并可能增加气道阻力，甚至阻塞气道。
阿托品能够阻断心脏M 受体的作用，使心率加快，因此阿托品常用来防治手术过程中的心动过缓，给予阿托品后心率加快的程度取决于用药前迷走神经的张力，阿托品使婴儿的心率加快较儿童和成人明显。东莨菪碱对心率的影响比阿托品小，但较格隆溴铵强。
胆碱酯酶抑制药常规和M 受体拮抗药联合应用，以拮抗非去极化型肌松药的残留肌松作用，这时应用M 受体拮抗药的目的是对抗胆碱酯酶抑制药引起的毒蕈碱样作用，确保神经肌肉传导功能恢复的同时不出现心动过缓等不良反应。
M 受体拮抗药对抗迷走神经兴奋引起的支气管平滑肌收缩，使支气管扩张，分泌物减少，气道阻力降低。阿托品对支气管的扩张作用较东莨菪碱强，与格隆溴铵近似。M 受体拮抗药降低气道阻力作用与原来支气管平滑肌的张力有关，对哮喘和慢性阻塞性支气管炎患者其松弛作用更加明显。
M 胆碱受体拮抗药通过阻断M 胆碱受体，具有松弛内脏平滑肌、解除平滑肌痉挛的作用，故又称为平滑肌解痉药。阿托品对多种内脏平滑肌具有松弛作用，尤其对过度活跃或痉挛的平滑肌作用更显著。适用于各种内脏绞痛，可迅速缓解胃肠道绞痛，还可降低尿道和膀胱逼尿肌的张力和收缩幅度，常可解除由药物引起的输尿管张力增高。阿托品对胆管和子宫平滑肌的作用较弱。阿托品降低胆道和输尿管平滑肌张力，可预防吗啡引起的平滑肌痉挛。在治疗肾绞痛时，阿托品常与吗啡合用，治疗剂量的阿托品使膀胱底部平滑肌松弛，而膀胱括约肌收缩，因此可能引起尿潴留。
胆碱酯酶抑制药又称抗胆碱酯酶药（anticholinesterase agents），该类药物与ACh相似，可与AChE 结合，但其结合较牢固且形成的复合物水解较慢，使AChE 活性受抑制，进而导致胆碱能神经兴奋时其末梢释放的ACh 不能及时水解而大量堆积，产生拟胆碱作用。胆碱酯酶抑制药根据其化学结构的不同可分为3 类。①季铵乙醇类：该类药物与AChE 以可逆性的、非共价的形式结合，如依酚氯铵（edrophonium chloride；又名滕喜龙，tensilon），其与AChE 结合产生抑制作用时本身并没有发生变化，并可反复与AChE 结合和分离，故其作用时间短且起效迅速。②氨基甲酸酯类：毒扁豆碱（physostigmine）、新斯的明（neostigmine）和溴吡斯的明（pyridostigmine）均属该类药物，能与AChE 的酯解部位形成氨基甲酸酯，使AChE 不能水解乙酰胆碱，从而产生对AChE 的可逆性抑制。AChE 的氨甲酰化过程较慢，其完全被抑制需要8～10 分钟，当氨基甲酸酯从酶复合物分离后，AChE 才能恢复其功能。③有机磷酸酯类：这类药物主要是有机磷杀虫剂和神经毒剂，当其与AChE 结合后可生成磷酰化AChE 而不易被水解，造成AChE 活性的不可逆性抑制。
胆碱酯酶抑制药可阻碍AChE 分解ACh，使ACh 在受体部位积聚而产生拟胆碱作用。新斯的明、溴吡斯的明和依酚氯铵均为季铵类化合物，其水溶性好而脂溶性差，不易透过血脑屏障，所以不致产生中枢神经系统症状。口服不易吸收，静脉注射后分布迅速。这3 种胆碱酯酶抑制药主要经肾脏排泄，当肾功能严重受损时其消除半衰期明显延长，血浆清除率减少，作用时间延长。
毒扁豆碱是叔胺类化合物，其结构与有机磷相似，具有脂溶性，能透过血脑屏障，并能从胃肠道和黏膜迅速吸收，较新斯的明和溴吡斯的明有较强的中枢神经系统和心血管作用，有较强的毒蕈碱型受体兴奋作用。毒扁豆碱的消除半衰期短，通常给药后2 小时即被消除，在体内主要被血浆AChE 分解破坏，仅有小部分经肾脏消除。
拮抗非去极化型肌松药的作用。新斯的明、溴吡斯的明和依酚氯铵抑制AChE，增加ACh 在神经肌肉接头处的浓度，从而有效地与非去极化型肌松药竞争烟碱型受体，使神经肌肉兴奋的传递得以恢复。另外，胆碱酯酶抑制药还有突触前作用，产生突触前膜逆向动作电位，重复激发兴奋运动神经末梢，释放乙酰胆碱。胆碱酯酶抑制药对神经肌肉突触前和突触后的双重作用共同拮抗非去极化型肌松药的作用，突触前作用以依酚氯铵最强。毒扁豆碱因具有较强的中枢神经系统和心血管作用，故不能用作非去极化型肌松药的拮抗药。在使用该类药物拮抗非去极化型肌松作用时，还需同时或先后使用M 胆碱受体抑制药（阿托品或格隆溴铵），以防止心动过缓和唾液腺分泌过多等毒蕈碱样不良反应。
骨骼肌松弛药（skeletal muscular relaxants）简称肌松药，是一类选择性地作用于骨骼肌神经肌肉接头处，与突触后膜的N M 受体结合，激动或阻断N M 受体，暂时阻断神经肌肉的正常兴奋传递，使骨骼肌松弛的药物。
肌松药主要应用于气管和支气管插管、ICU 呼吸机的呼吸治疗、外科手术，特别是胸科和腹部手术，使患者在全身麻醉和镇静状态下肌肉完全松弛，消除呼吸对抗及纵隔摆动，以利于手术操作。肌松药的应用使外科手术在不进行深麻醉的情况下，亦可实现肌肉松弛的要求，避免了深度麻醉带来的许多弊端，成为全身麻醉重要的辅助用药。去极化型肌松药还可用于重症肌无力的辅助诊断。
神经肌肉兴奋传递有一个较大的安全阈值，当所有肌纤维的接头后膜受体被阻断达75%以上时，肌颤搐的张力才出现减弱；受体被阻断95%左右时，肌颤搐才完全抑制。临床上常以给药至产生最大肌松效应的时间称起效时间，以给药至肌颤搐恢复25%之间的时间为临床时效，以给药至恢复95%之间的时间为总时效，以肌颤搐由25%恢复至75%之间的时效为恢复指数。各种肌松药的效价强度根据其ED 95 确定，ED 95 是指在N 2 O、巴比妥类药和阿片类药平衡麻醉下肌松药抑制单刺激肌颤搐95%的药量。目前在临床上行气管插管术常用肌松药的药量和药效见表9-3和表9-4。肌松药选择性地松弛骨骼肌，但不同部位的骨骼肌对肌松药的敏感性不同，躯体肌和四肢肌对肌松药的敏感性高于喉内收肌和膈肌，喉内收肌和膈肌的肌松起效时间比拇内收肌快。
肌松药根据作用时效不同，可分为超短效、短效、中效和长效4 类；根据作用机制不同，可分为去极化型肌松药和非去极化型肌松药2类。2 类药物的阻滞方式不同，去极化型肌松药是N M 受体激动药，非去极化型肌松药是N M 受体拮抗药。2 种肌松药作用特点的比较详见表9-5。另外，2 类肌松药不宜混合使用，在进行气管插管时可先用去极化型肌松药诱导麻醉，再用非去极化型肌松药维持麻醉，如混用则会使肌张力恢复延迟。肌松药必须在具备人工呼吸的条件下使用，使用后应待患者的肌张力恢复、呼吸恢复正常后再撤除监护。
表9-3 常用肌松药的临床药效比较
表9-4 快速气管插管的肌松药剂量及时效
表9-5 去极化型肌松药和非去极化型肌松药的作用比较
近年来在ICU 中应用肌松药比较普遍，如在其他常用治疗措施无效时，用于消除患者自发呼吸与机械通气不同步产生的抵抗；用于治疗痉挛性疾病，如破伤风、肉毒杆菌中毒及癫痫持续状态等；用于降低气管插管进行机械通气时的气道峰压，降低发生气压伤的风险；用于防止降温时产生寒战、控制咳嗽和自主活动、降低氧耗等。应用肌松药时应给予患者适当的镇静药和镇痛药，以免因恐惧或疼痛引起较强的应激反应。在ICU 中选用何种肌松药以及如何应用，还要考虑药物的时效、不良反应和消除途径等。如泮库溴铵对心动过速患者可能不利，长期大剂量应用筒箭毒碱会引起低血压。还尤其要考虑肝、肾脏器功能，肾脏是许多肌松药特别是长时效肌松药的主要消除途径，肾功能不全时，泮库溴铵、氯二甲箭毒（氯甲左箭毒）、哌库溴铵、杜什氯铵等的时效明显延长。肝脏是肌松药消除的另一途径，在发生肝衰竭和阻塞性黄疸时，主要经肝消除的肌松药的时效也明显延长。维库溴铵是主要经胆道消除的中时效肌松药，但其代谢产物中的3-去乙基衍化物保留较强的肌松作用，经肾排出，在肾衰竭患者长期应用维库溴铵时其代谢产物可积聚而延长肌张力恢复时间。
该类药物又称为非竞争性肌松药（noncompetitive muscular relaxants），其分子结构与ACh 相似，与N M 受体有较强的亲和力，与神经肌肉接头处突触后膜的ACh 竞争N M 受体α亚基上的ACh 结合部位，且不易被胆碱酯酶水解，与受体结合后产生与ACh 相似但较持久的去极化作用，使N M 受体不能对ACh 起反应，终板对乙酰胆碱的反应性降低，此时神经肌肉阻滞方式由去极化转变为非去极化，从而使骨骼肌松弛。
琥珀胆碱（succinylcholine，司可林）具有起效快、作用强、时效短等优点，属超短效肌松药。在体内代谢迅速，可被假性胆碱酯酶水解为琥珀酸和胆碱。琥珀胆碱引起的肌肉松弛从颈部开始，逐渐依次波及肩胛、腹部、四肢，以及面部、舌、咽喉和咀嚼肌，最后累及呼吸肌。静脉注射0.8～1.0mg/kg，咬肌、咽喉肌等肌松作用在1 分钟内即达高峰，可维持呼吸暂停4～5 分钟，肌张力完全恢复需6～12 分钟。儿童较成人相对不敏感，气管插管时需增加药量至1.5mg/kg；婴幼儿除静脉注射外还可肌内注射，用量可达1.5～2mg/kg。紧急时，还可气管内或舌下给药。临床上，琥珀胆碱静脉注射主要用于短时间操作的一些检查，如气管插管、气管镜、食管镜、胃镜等，持续滴注可辅助用于长时间手术。但连续用药（静脉输注30～60 分钟后）可产生快速耐受性，需增加用药剂量。肌肉松弛前所出现的肌束颤动可导致肌肉疼痛，也可使眼压或胃内压升高。持久去极化还可导致高血钾。琥珀胆碱特别是其代谢产物琥珀胆碱能兴奋心脏M 受体，引起心动过缓或心律不齐。因强烈的窒息感，故意识清醒的患者禁用。
该类药物又称为竞争性肌松药（competitive muscular relaxants），其与ACh 竞争N M 受体，但不激动受体，能竞争性地阻断ACh 的去极化作用，进而使骨骼肌松弛。因此，该类药物的肌松作用可被抗胆碱酯酶药新斯的明对抗。
本类药物多为天然生物碱及其类似物，可分为苄基异喹啉类（benzylisoquinolines），主要有筒箭毒碱、阿曲库铵、米库氯铵等；类固醇铵类（ammoniosteroids），主要有泮库溴铵、哌库溴铵、维库溴铵等。目前临床上应用较多的有短时效的米库氯铵、瑞库溴铵；中时效的维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵和顺式阿曲库铵；长时效的泮库溴铵、哌库溴铵和杜什氯铵等。而筒箭毒碱、氯二甲箭毒、加拉碘铵、阿库氯铵和法扎溴铵现已在临床上逐渐少用或已停用。
右旋筒箭毒碱（ d -tubocurarine）的肌松作用从眼部肌肉开始，然后依次为四肢、颈部、躯干，继而累及肋间肌，剂量过大可累及膈肌，导致全部呼吸肌麻痹。临床主要作为麻醉辅助用药，用于胸腹部手术和气管插管等。0.3～0.5mg 右旋筒箭毒碱即有促组胺释放的作用，进而引起低血压，术前应用抗组胺药异丙嗪可减轻该作用，且该药引起低血压与用药剂量和麻醉种类有关。浅麻醉时15mg/70kg较少发生，但如与有神经节阻滞作用的氟烷合用，因较大剂量的右旋筒箭毒碱亦有神经节阻滞作用，则低血压作用增强。重症肌无力、支气管哮喘、严重休克患者禁用。
详见胆碱酯酶抑制药。
休克是一种由多种原因引起的，但最终都是以有效循环量减少、组织灌注不足、组织代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。临床表现主要为血压下降、心率加快、神志障碍，以及尿量明显减少等，如延误治疗时机会危及生命。休克的治疗目的是恢复充足的组织灌注以确保机体氧代谢的正常进行：①提高心排血量；②保证生命器官的灌注量。因为休克的病理过程复杂、病情变化迅速，术中必须加强对休克患者的循环和呼吸监测，综合分析病情，及时采取有侧重点的综合措施治疗，以期提高治疗休克的成功率。抗休克的血管活性药的运用是休克的治疗措施之一，且需要在组织灌注的基础上和水、电解质、酸碱平衡的条件下发挥有效作用，借以提高心排血量、改善微循环和维持动脉血压等。抗休克的血管活性药按作用不同可分为血管收缩药，如去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺等；血管扩张药，如多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、硝普钠等。
（1）去甲肾上腺素：
药用去甲肾上腺素（noradrenaline，NA）是人工合成的重酒石酸盐，半衰期较短，仅2.5 分钟，应持续静脉输注。输注速率＜2μg/min［30ng/（kg·min）］时可能主要兴奋β 1 肾上腺素能受体，使心肌收缩力增强、心率加快、传导加速，但对心脏的兴奋作用较肾上腺素弱；输注速率＞3μg/min［50ng/（kg·min）］时主要兴奋α肾上腺素能受体，引起皮肤、黏膜、骨骼肌、肝脏、肾脏和小肠血管收缩，使收缩压、舒张压以及平均动脉压升高，反射性心率减慢。静脉收缩后回流增加，心排血量通常无改变或者降低，由于舒张压升高，冠状动脉血流量、心肌耗氧量显著增加，肺血管阻力增大。去甲肾上腺素的强效缩血管作用可以导致肾脏、肠管缺血和外周低灌注，同时给予小剂量的去甲肾上腺素和低剂量的多巴胺可以有效地维持肾脏的灌注压和肾脏的功能。各种危及生命的严重低血压状态，且对其他缩血管药物反应欠佳时可改用去甲肾上腺素，以改善心肌供血，但剂量应严格控制在10～50ng/（kg·min）。
（2）肾上腺素：
临床使用的肾上腺素（adrenaline，AD）是人工合成的肾上腺素盐酸盐，肾上腺素能兴奋所有的肾上腺素能受体（α 1 、α 2 、β 1 和β 2 受体），使β 1 受体兴奋，引起心脏传导加快、心率增加、心肌收缩力增强和心肌兴奋性提高；使β 2 受体兴奋，产生血管和支气管平滑肌松弛；使α 1 受体兴奋，导致血管平滑肌收缩，血压升高。主动脉舒张压增加，能够增加冠状动脉血流量，增加心脏停搏患者的复苏成功率。对于肺血管具有双重作用，即小剂量时引起肺血管扩张；大剂量时导致肺血管收缩，甚至引起严重的肺水肿。肾上腺素增加糖原分解和糖原异生，抑制胰岛素释放，促进胰高血糖素分泌，减少外周组织对葡萄糖的摄取，使血糖升高。肾上腺素还能够激活脂肪组织的β受体，加速脂肪分解，使血中的游离脂肪酸水平增加，胆固醇、磷脂及低密度脂蛋白增多。肾上腺素能提高机体代谢率，增加热量的产生。在心脏停搏、循环衰竭或过敏性休克时，可静脉注射肾上腺素，剂量为1mg 或0.02mg/kg，心脏复苏小剂量无效时可给予大剂量的肾上腺素（0.1～0.2mg/kg），以显著改善冠状动脉灌注压和心脑血流量，紧急情况下可以将肾上腺素稀释至10ml 气管内注射。
利用激动α受体的缩血管效应，肾上腺素常和局麻药同时用于局部浸润、神经阻滞和硬膜外麻醉，以减缓局麻药的血管摄取，延长局麻药的作用时间，减低局麻药的血清峰值水平。大剂量或快速静脉注射肾上腺素可致血压骤然升高，引起脑出血或严重的心律失常，甚至室颤。老年人应慎用，禁用于原发性高血压、器质性心脏病和甲状腺功能亢进等患者。氟烷使心肌对儿茶酚胺的敏感性增加，特别是在缺氧或高碳酸血症时给予肾上腺素容易产生较严重的心律失常，氟烷麻醉时不宜应用肾上腺素。
（1）多巴胺：
药用多巴胺（dopamine，DA）是人工合成的多巴胺盐酸盐。多巴胺作用于α、β受体和多巴胺受体，还能促进去甲肾上腺素的释放。它最重要的作用是通过作用于突触后膜的多巴胺受体，增加肾脏和肠系膜血管床的血流量，并能引起外周血管扩张。半衰期仅1 分钟，需持续静脉输注给药。多巴胺适用于休克和低心排血量的患者，个体反应差异较大，使用时必须监测患者的器官和外周组织灌注情况，及时调整多巴胺的输注速度。
（2）多巴酚丁胺：
多巴酚丁胺（dobutamine，Dob）是多巴胺的衍生物，激动β 1 受体，对α、β受体以及多巴胺受体无显著作用，且无促进去甲肾上腺素释放的作用，故使心肌收缩力增强，对心率和心肌耗氧量的影响较小，肺血管阻力可减少或无明显改变，可使肺动脉压下降。半衰期为2 分钟，故需连续静脉滴注。适用于心源性休克，对心脏手术后低心排血的量患者疗效较好。
酚妥拉明（phentolamine）是咪唑啉的衍生物，对α 1 受体的阻断作用是对α 2 受体的3～5 倍。除阻断血管平滑肌的α 1 受体外，还有较强的直接舒张血管作用，并且对阻力血管的作用大于容量血管，引起外周血管阻力下降、血压降低、肺动脉压下降。对心脏有兴奋作用，使心肌收缩力增强、心率加快、心排血量增加。主要用于围手术期高血压的控制，特别是适用于嗜铬细胞瘤手术探查及分离肿瘤时控制血压异常升高，可以将酚妥拉明10～20mg 稀释到100ml 持续静脉滴注，必要时静脉推注1～2mg，常需与小剂量的β受体拮抗药配伍使用，以预防心动过速。
临床应用的美托洛尔（metoprolol）：美托洛尔酒石酸盐为选择性β 1 受体拮抗药，对β 2 受体的作用很弱，无内在拟交感活性和膜稳定作用，使静息时和运动时的心率均可减慢，心肌收缩力减弱，心排血量下降，心肌耗氧量降低，血压略有下降。麻醉中主要用于治疗心动过速，每次静脉注射1～2mg，必要时可重复注射，总剂量不超过10mg。给予美托洛尔使心率减慢的同时，血压多无明显改变。近年来将美托洛尔与正性肌力药、利尿药和血管扩张药联合应用，治疗充血性心力衰竭，尤其是扩张型心肌病引起的心力衰竭。
艾司洛尔（esmolol）是20世纪80年代合成的超短效、选择性β受体拮抗药，作用起效迅速，持续时间短，无内在拟交感活性及膜稳定作用，无α受体拮抗作用，心肌抑制作用轻微，能够降低窦房结自律性与房室结传导性，对心房、希氏束、浦肯野纤维系统及心肌收缩功能无直接作用。主要用于控制围手术期的室上性心动过速，每次静脉注射0.25～0.5mg/kg，必要时持续静脉输注50～300μg/（kg·min）。静脉麻醉诱导药注射完后，给予艾司洛尔0.25mg/kg，可以明显减轻气管插管的心血管反应。艾司洛尔剂量过大，特别是患者血容量不足时，可出现低血压。