第四节
生殖系统结核

【概述】

由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖系统结核（genital tuberculosis），又称结核性盆腔炎，是由结核分枝杆菌侵入人体引起的输卵管、子宫内膜、卵巢、盆腔腹膜及子宫颈等女性生殖器官的炎症性病变。多发生于20～40岁的妇女，也可见于绝经后的老年妇女。以输卵管结核最常见，其次为子宫内膜结核。绝大多数生殖系统结核为继发感染，常继发于肺结核、腹膜结核或肠结核，极少继发于肾结核、骨结核，原发者罕见。

【临床特征】

1.病史

既往有结核病接触史或本人曾有肺结核、胸膜炎、肠结核病史，原发不孕伴有月经稀少或闭经时，未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时，慢性盆腔炎久治不愈时均应考虑有生殖系统结核的可能性。

2.症状

月经异常为生殖系统结核的常见症状，初期可有月经量过多、经期延长或不规则出血，后期表现为月经稀少或闭经。由于盆腔结核性病变引起的炎症和粘连，或形成的结核性输卵管卵巢脓肿等可引起不同程度的下腹坠痛，经期加重。有部分患者诉午后发热，月经期发热、经后自退，是生殖系统结核的特征。

3.妇科检查

较多患者无明显体征和其他自觉症状。较严重的患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节或乳头状突起，或可触及钙化结节。

4.子宫内膜病理检查

是诊断子宫内膜结核的最可靠的依据。于经前1周或月经来潮6小时内行刮宫术，并将全部刮出物送病理检查，在病理切片上找到典型的结核结节，诊断即可成立。但阴性结果并不能排除结核的可能性，须经3个月后再复查，如经3次内膜病理检查均为阴性，可认为内膜无结核存在。

5.盆腔X线平片检查

发现孤立的钙化点，提示曾有盆腔淋巴结核病灶。

6.腹腔镜检查

在对子宫内膜活体组织检查不能发现有结核灶时，可用腹腔镜检查子宫、输卵管等盆腔情况，并可取腹腔液做结核菌培养或在病变处做活检。

【治疗原则】

目前生殖系统结核的治疗包括一般治疗、抗结核药治疗及手术治疗。生殖系统结核的治疗原则为以抗结核药治疗为主，休息营养为辅的抗结核化学药物治疗。①支持疗法：加强营养，急性活动期发热、盆腔肿块、血沉增高者应多卧床休息；②抗结核治疗：原则是早期、联合、规律、适量、全程；③手术疗法：药物疗效不佳或盆腔肿块持续存在者可手术，术后应继续抗结核治疗半年以上；④中药：以扶正为原则，辨证诊治，配合抗结核治疗。

【推荐处方】

抗结核药包括利福平（rifampicin，REP，R）、异烟肼（isoniazid，INH，H）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）、乙胺丁醇（ethambutol，E）等。目前推行短疗程药物治疗，前2～3个月可用强化期，后4～6个月巩固期。①强化期每天利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇4种药物联合应用2个月，后4个月巩固期连续应用利福平、异烟肼（2HRZE/4HR）；或后4个月每周3次间歇应用利福平、异烟肼（2HRZE/4H ₃ R ₃ ）。②强化期每天利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇4种药物联合应用2个月，后4个月巩固期连续应用利福平、异烟肼、乙胺丁醇（2HRZE/4HRE）；或巩固期每周3次应用利福平、异烟肼、乙胺丁醇（2HRZE/4H ₃ R ₃ E ₃ ）。第1个方案用于初次治疗患者，第2个方案多用于治疗失败或复发患者。

处方

口服药物治疗，前2～3个月强化期，后4～6个月巩固期。主要是用以下4种药物。

（1）异烟肼，300mg，口服，1次/d，连用6个月；或600mg，口服，3次/w。

（2）利福平，500mg，口服（餐前），1次/d；或600mg，口服（餐前），3次/w。

（3）乙胺丁醇，0.75g，口服，1次/d，连用4个月；或1.2g，口服，3次/w。

（4）吡嗪酰胺，1.5g，口服，3次/d。

【注意事项】

1.抗结核药治疗方案要依据病情，酌情选用。药物有一定的神经损害，肝、肾功能损害（包括出现黄疸）等毒副作用，用药期间应注意每100mg异烟肼应加服维生素B ₆ 10mg，以防周围神经炎；定期复查肝功能、血胆红素、血小板、白细胞总数及分类；异烟肼的每个疗程用量不得超过150g。

2.出现以下情况应考虑手术治疗：①盆腔结核包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退；②盆腔结核包块治疗无效或治疗后又反复发作者；③已形成较大的包裹性积液者；④子宫内膜结核内膜广泛破坏，药物治疗无效者。为避免手术时感染扩散及减轻粘连（对手术有利），术前应采用抗结核药治疗1～2个月，术后根据结核范围、病灶是否取净而定，继续用抗结核药治疗，以达到彻底治愈的目的。

3.虽然生殖系统结核经药物治疗取得良好疗效，但治疗后的妊娠成功率极低，对希望妊娠者可行辅助生育技术助孕。

4.抗结核药治疗后需要有一个密切随访的阶段，经过联合、适量、规律及全程治疗后，复发或播散至其他器官者极为罕见，疗程末尾近结束时宜重复1次胸部X线检查、尿结核菌培养及诊刮，在2～3年内每6～12个月重复检查1次。

参考文献

［1］谢幸，孔北华，段涛.妇产科学.9版.北京：人民卫生出版社，2018：238-258.

［2］中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.外阴阴道假丝酵母菌病诊治规范.中华妇产科杂志临床指南荟萃.北京：人民卫生出版社，2015：193-197.

［3］中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.盆腔炎症性疾病诊治规范.中华妇产科杂志临床指南荟萃.北京：人民卫生出版社，2015：280-284.

［4］中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.细菌性阴道病诊治指南.中华妇产科杂志临床指南荟萃.北京：人民卫生出版社，2015：229.

［5］中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.滴虫性阴道炎诊治指南.中华妇产科杂志临床指南荟萃.北京：人民卫生出版社，2015：193-197，231-233.

［6］万贵平.妇产科临床处方手册.5版.南京：江苏科学技术出版社，2017：170-171.

（潘　琼） feluCclQBf6rDPTjDpbBFfp4VFX4lAW/kq0D6v1mPPSeipZWGAF6kvCJgxO3eDjf