第二节
小儿手术麻醉前评估（系统回顾与评估）

一、美国麻醉医师协会分级

美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）于麻醉前根据患儿体质状况和对手术危险性进行分类，共将患者分为六级。ASA分级标准是：Ⅰ级，身体健康，发育、营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率0.06%～0.08%。Ⅱ级，除外科疾病外，并存疾病轻，功能代偿健全。围手术期死亡率0.27%～0.40%。Ⅲ级，并存疾病严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动；包括早产儿产后＜60周。围手术期死亡率1.82%～4.30%。Ⅳ级，并存疾病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。围手术期死亡率7.80%～23.0%。Ⅴ级，无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患儿。围手术期死亡率9.40%～50.7%。Ⅵ级，证实为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。

一般来讲，ASAⅠ级或Ⅱ级患儿对麻醉和手术的耐受力均良好，麻醉经过平稳；Ⅲ级患儿对接受麻醉存在一定危险，麻醉前需尽可能做好充分准备，对麻醉中和麻醉后可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防；Ⅳ级、Ⅴ级患儿的麻醉风险极大，需要充分细致的麻醉前准备。ASA分级法沿用至今已数十年，对临床工作有一定的指导意义和实际应用价值。

二、麻醉危险因素

小儿不是缩小版的成人，年龄越小，在解剖、生理、药理方面与成人的差别越大。大多数麻醉医师缺乏小儿麻醉的专业培训，从事小儿麻醉的例数不多，经验不足，遇到突发事件时手足无措。小儿麻醉的风险相对成人更大，心搏骤停发生的比例比成人高3倍。

小儿麻醉风险因素包括患儿因素、手术因素、麻醉因素等。

（一）患儿因素

患儿因素包括小儿的解剖及生理特点；早产儿、低出生体重儿；低体温；严重贫血；电解质紊乱；合并其他严重疾病，如上呼吸道感染（upper respiratory infection，URI）、先天性心脏病、休克等。

（二）手术因素

手术因素包括手术危险性，如急诊手术、心血管手术、胸腹腔手术；手术时机；外科医师操作技术水平。

（三）麻醉因素

麻醉因素包括三个方面：①与麻醉方法和药物直接相关的风险，任何方法和药物都不是绝对安全的，需要根据患儿的状况、手术部位和类型及麻醉者的经验进行最佳选择；②与麻醉实施者相关的风险，麻醉者的性格特点、操作技术和经验可能会影响患儿的风险；③与术后监护相关的风险，术后监护质量对围手术期死亡率也有显著的影响。

一项对869 463例手术的研究显示，可降低24小时内患者死亡或昏迷相关风险的独立因素有：①使用清单检查麻醉设备；②在麻醉实施阶段可以随时找到麻醉医师；③在同一例麻醉中不更换麻醉医师；④在麻醉维持阶段有全职而非兼职的麻醉护士；⑤在紧急状况下两人而非一人在场处理；⑥拮抗肌肉松弛药的作用；⑦拮抗阿片类药的作用。

三、围手术期不能纠正的危险因素

围手术期危险因素主要分为不可变与可变两大类。不可变的危险因素包括患儿的年龄、手术类型、手术急慢程度、既往麻醉意外史和医疗单位的经验、技术、设备条件等。可变的危险因素主要指术前患儿的生理病理状况，即病理性危险因素，术前能否调整到最佳状态是其关键。医师的技术经验需要累积，这是一个暂时性的不可变的因素，单位设备条件是另一个暂时性不可变的因素。对复杂大手术，专科麻醉科医师与手术组成员的队伍应该尽可能保持基本不变，这样有利于逐步积累更扎实的技术经验。此外，对特殊重大手术，还存在着经验与意外频率相互依存的规律，对手术预后有明显的影响。

围手术期危险因素中对预后影响较大有：①手术类型与性质，属于不可变因素，表浅性手术如肢体骨折修复，其围手术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多；②手术急慢程度，属于不可变因素，同类手术在施行急症或择期手术时，两者的内涵性质是不同的，急诊手术的不良预后可比择期手术者增高3～6倍。

四、病理性危险因素

（一）上呼吸道感染

有上呼吸道感染（URI）史或目前存在URI的患儿应引起足够重视，已证实在URI患儿的围手术期，其呼吸道不良事件的发生率明显高于非URI患儿。因此过去我们总是简单的延期或取消手术。但最近研究认为：在大多数情况下，这些呼吸道不良事件可以预见、识别及有效处理。URI并不是小儿麻醉的绝对禁忌证。麻醉医师在访视URI患儿时，应正确全面地评估麻醉风险，根据实际情况决定麻醉方案，并向家属告知风险。一旦决定为URI患儿施行手术，需选择合适的麻醉方法和药物，尽量减少气道分泌物和避免对气道产生刺激；术中严密监测，一旦出现问题及时处理，以期取得相对最为安全的麻醉管理。

（二）气道高反应性疾病

许多行择期手术的患儿可能有支气管哮喘等气道高反应性疾病史，但在择期手术前不应有明显的哮鸣音。

（三）镰状细胞病

镰状细胞病患者血液含氧量低并且发生血管堵塞，可导致慢性和急性疼痛综合征、重度细菌感染和坏疽。此类患儿的红细胞只能存活10～20日，因而造成慢性贫血。患儿围手术期出现多器官血管闭塞的风险增加。

（四）贫血

贫血患儿的择期手术时机需要慎重。如果预计失血严重且手术是选择性的，且患儿有未诊断的贫血，应先行相应的检查治疗，在贫血得到纠正，血细胞比容恢复至正常后再进行手术。

（五）有早产史的婴儿

早产儿机体各器官尚未发育成熟，常可见声门下狭窄，给气管插管带来困难。围手术期易发生呼吸系统并发症，以术后呼吸暂停为主。

（六）支气管肺发育不良

此类患儿常伴有低氧血症、高碳酸血症、气道发育异常、气管软化、对低氧的通气反应异常，容易发生肺炎和肺不张，肺血管阻力增加，胸廓异常。多数患儿有充血性心力衰竭，肺间质水肿，需要长期利尿治疗。部分患儿合并神经发育异常和癫痫。肺功能异常包括残气量低、第1秒时间肺活量下降、气道梗阻、肺弥散能力降低和运动耐力下降，这些改变可以持续到学龄期。

（七）心脏手术后的患儿

通常假定这类患儿的心功能已恢复正常，但是即使循环表现正常，也不能完全肯定心功能正常，接受过心脏手术的患儿都可能由于心室切开造成心功能障碍，而由心房切开造成心功能障碍的可能性较低。即使某些创伤性较小的操作也可能会由于病理性心律失常而致患儿猝死。

（八）癫痫

此类患儿常存在严重的神经功能障碍，因此，应仔细了解癫痫病史、类型、目前药物治疗情况，并将治疗药物持续到手术当日，确保手术时体内的血药浓度。并告知患儿父母癫痫可能会发作。

（九）发热

如果患儿仅有0.5～1℃的体温增高而无其他症状，不是禁忌证。但若发热与近期开始的鼻炎、咽炎、中耳炎、脱水或其他疾病相关，需考虑手术延期。

（十）饱胃

饱胃增加患儿反流误吸的风险。反流误吸主要发生在麻醉诱导期及苏醒期，即气道失去保护但患儿的生理保护性反射尚未完全恢复时。麻醉期间的反流误吸是小儿麻醉期间死亡的重要原因之一。

（十一）恶心呕吐

术前存在恶心呕吐的患儿，应详细追询其原因。该现象提示围手术期发生呕吐、反流误吸的风险高，需要在麻醉方法选择、麻醉诱导和麻醉恢复期采取预防措施。同时，恶心呕吐也是术后最常见的并发症之一，给患儿带来严重不适，延长离院时间并增加医疗费用。剧烈呕吐有误吸的风险，还可能导致伤口裂开、血肿形成。小婴儿在清醒状态下呕吐也可能导致窒息。

（十二）身体或精神残疾的儿童

1.脑损伤 严重的低氧性或外伤性脑损伤及感染后脑病不属于手术禁忌证。术前评估包括确定原发神经损害的类型和程度，以及目前的神经状况。

2.脑性瘫痪 评估智力水平；有发育迟缓、精神呆滞或痉挛性脑性瘫痪的患儿对麻醉性镇痛药的反应是不可预知的，对此类患儿很难清理口腔分泌物，常伴有胃食管反流，患儿发生误吸风险增加。其在生长发育阶段常出现限制性肺部疾病。

3.精神发育迟缓和心理障碍 精神发育迟缓包括三十多种不同类型，常见的有单纯家族性发育迟缓、唐氏综合征、孤独症、苯丙酮尿症。唐氏综合征常伴有先天性心脏病及其他类型的先天性疾病，也可伴有第二颈椎感觉减弱合并韧带松弛综合征，导致头颈屈曲时寰枕关节半脱位或脱位，造成脊柱损伤。

4.活动过度和缺乏合作。

（十三）早产儿视网膜病

早产儿视网膜病与许多因素有关，包括念珠菌脓毒症、输血、二氧化碳水平波动、氧过多、低氧及其他原因。

小儿手术麻醉前访视和评估的简要流程见图5-2-1。