第三节
小儿困难气道处理原则和方法

一、小儿困难气道常见的原因

1.头面部及气道解剖畸形

脑脊膜膨出、小颌畸形、严重的先天性唇腭裂、先天性气管狭窄、食管气管瘘等。

2.炎症

如会厌炎、颌下脓肿、扁桃体周围脓肿等。

3.肿瘤

舌、鼻、口底、咽喉及气管的良性、恶性肿瘤，如喉乳头状瘤、颈部和胸部（纵隔）的肿瘤也可压迫气道。

4.外伤或运动系统疾病

如颌面部外伤、烧伤后的瘢痕挛缩、强直性脊柱炎、颞下颌关节病变、颈部脊柱脱位或骨折等。

二、小儿困难气道的评估

（一）病史

（1）有无气管插管困难的经历、气道手术史。

（2）有无睡眠异常表现，如睡眠不安宁、出现颈伸长头后仰的睡姿；有无梦游或与气道阻塞相关的遗尿症状；有无打鼾或睡眠呼吸暂停综合征。

（3）有无小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或恶心、呼吸困难或不能耐受运动的病史。

（二）体格检查

1.一般检查

检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动，检查颏、舌骨、甲状软骨、气管位置是否居中。

2.检查张口程度

尽力张口时，上下切牙的距离小于患儿两个手指的宽度可能会伴随困难气道。

3.检查颈后仰程度

寰枕关节活动度缩小会导致喉镜检查时声门暴露不良。

4.下颌骨和腭骨

形状大小，有无小下颌。

5.检查口腔和舌

婴幼儿常不合作，故常难以完全看到咽峡部和悬雍垂，Mallampati评分方法在小儿可能不适用，难以提示困难气管插管。

6.喉镜检查

间接喉镜检查有助于评估舌基底大小、会厌移动度、喉部视野及后鼻孔情况。小儿直接喉镜在术前常难以实施。

三、建立气道的工具和方法

（一）非急症气道

处理非急症气道应是微创。

1.常规直接喉镜 Macintosh和Miller喉镜片。

2.Bullard喉镜和Upsher纤维光导喉镜 可间接看到声门。

3.可视喉镜 如GlideScope视频喉镜，可清晰显示声门影像。

4.管芯类 ①硬质管芯；②插管探条（Bougie）。

5.光棒。

6.可视硬质管芯类 如视可尼（Shikani）硬质纤维气管镜、Levitan硬质纤维气管镜等。

7.喉罩 经典喉罩（LMA-Classical，LMA-Unique）、双管喉罩（LMAProSeal，LMA-Supreme）、插管型喉罩（LMA-Fastrach）。

8.纤维支气管镜。

9.逆行插管 此方法主要是通过环甲膜穿刺插入导引线，通过声门由口腔引出，然后气管导管经导引线进入气管内。

（二）急症气道

处理急症气道的目的是挽救生命。

1.面罩正压通气 置入口咽或鼻咽通气道，必要时两人操作完成通气。

2.喉罩 既可用于非急症气道，也可用于急症气道，紧急情况下，应选择操作者最熟悉置入的喉罩。

3.食管气管联合导管（ET-Combitube）。

4.环甲膜穿刺置管 是声门下开放气道的一种方法，可用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。在既不能通气又无法插管时，环甲膜穿刺或气管切开置管是唯一挽救生命的方法，要果断、迅速实施。

四、小儿困难气道处理

（一）气道处理工具准备

麻醉前准备好气道处理的工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩、口咽通气道等，确保其随手可得。准备一辆专门处理困难气道的小推车或箱子，内装上述气道处理器具。

（二）术前用药

术前应用抗胆碱药减少口咽分泌物和喉痉挛；不宜使患儿过度镇静，必要时在监测下使用小剂量的抗焦虑药；如急诊没有禁食，术前应给予H ₂ 受体阻滞剂和甲氧氯普胺（胃复安）。

（三）麻醉处理

与成人不同，小儿一般不合作，几乎均需全身麻醉，不宜在其清醒状态下气管插管。常采用吸入麻醉诱导，首选七氟烷，慎用静脉麻醉药，禁用肌松药，保持自主呼吸。达一定的麻醉深度后进行喉镜检查和尝试插管。也可选用氯胺酮、咪达唑仑等作适当镇静，并做好表面麻醉和/或局部阻滞。

（四）预估的困难气道

麻醉前判断患儿存在困难气道，选择适当的技术，确定气管插管首选方案和备选方案。尽量采用本人熟悉的技术和器具，首选微创方法。

先充分面罩吸氧，置管过程中要确保氧合，当SpO ₂ 降至90%时要及时面罩辅助给氧通气，积极寻找机会提供辅助供氧。

尽量保留自主呼吸，防止预估的困难气道变成急症气道。

喉镜如能看到声门，可以直接插管或快速诱导插管；如显露困难可采用插管探条或光棒技术、纤维气管镜辅助，也可采用视频喉镜或试用插管喉罩。

反复3次以上未能成功插管时，为确保患儿安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。如果不能插管必须保证通气。

（五）意外的困难气道

在给予主要的全身麻醉诱导药物和肌松药之前，应常规行通气试验，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不要盲目给予肌松药和后续的全身麻醉药物，防止发生急症气道。

对能通气但显露和气管插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。在充分通气和达到最佳氧合时才能气管插管，插管时间原则上不大于1分钟，或脉搏血氧饱和度不低于92%，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管。

对于全身麻醉诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助，通过上级或下级医师协助。

同时努力在最短的时间内解决通气问题，如面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道）、置入喉罩并通气。改善通气后考虑等待患儿自主呼吸恢复并清醒。

采用上述急症气道的工具和方法，确保患儿通气。

考虑唤醒患儿和取消手术，以保证其生命安全，充分讨论后再决定麻醉方法。

（六）注意事项

（1）选择自己最熟悉和有经验的技术。

（2）当气管插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作，应及时分析，更换思路和方法或更换人员和手法，反复数次失败后要适当选择放弃。患儿只会死于通气失败，而不会死于插管失败！

（3）通气和氧合是最主要的目的，同时要有微创意识。

（刘华程） h2ZM2O3Lsp8reHPYnZM+FG7Xkp8JqET0syYJZYI6QgcfAmbslD6A90nyAqjYF0wQ