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面罩是最常用的通气装置，有不同形状和大小可供选择，最常用的是一次性、透明、边缘可充气的塑料面罩。该面罩充气垫有防漏气、保护作用。因其透明，可观察气体交换情况、唇色、有无分泌物或呕吐现象。小儿面罩最合适大小是上界至鼻梁（不压迫眼），下界至下颌骨。面罩通气时最常见的错误是扣面罩时手指压迫患者颏下三角，导致部分气道受压，故要求手指力量尽可能轻柔，依附在下颌骨上即可；另一个常见错误是扣面罩时把患儿嘴完全闭合致使上呼吸道梗阻，发生呼吸困难或无法人工通气，处理方法是松开位于下颌骨的手指，用小指托在喙突处并向发际处方向用力，这种手法可使颞颌关节处于半脱位，使嘴张开，舌和相应软组织与咽后壁分开，保持气道通畅。
面罩通气过程中另一只手应握住通气皮囊，以感受通气效果，必要时实施持续气道正压通气（continuos positive airway pressure，CPAP）以保持气道开放，或关闭部分APL使通气皮囊产生一定压力而形成CPAP。婴幼儿面罩通气时应避免头过伸，因过伸对气管有一定的拉伸作用，易致气管狭窄阻塞。
面罩通气是小儿麻醉看似最基础、最简单，实际上却是最难掌握的技术之一，初学者常会依据成人面罩通气方法进行操作而导致种种错误，熟练掌握该项技术常需要为期半年以上的专项练习。
婴幼儿舌相对较大，麻醉诱导或镇静状态下易发生气道梗阻，如选择大小合适的口咽通气道或喉罩可以改变此状况。按图4-1-1A、图4-1-1B的方法选择大小适合的口咽通气道，并同时准备相邻型号各一根。置入通气道时可借助压舌板把舌推开，以防放置通气道时把舌折叠，导致舌静脉、淋巴回流障碍发生舌水肿，加重梗阻。如口咽通气道太长，其顶端压迫会厌可堵塞声门口，并易损伤会厌、悬雍垂（图4-1-1C、图4-1-1D）；如口咽通气道太短，则其顶端顶在舌背面，使舌往口腔顶部挤压，可造成更严重梗阻（图4-1-1E、图4-1-1F）。口咽通气道不应作为解决气道梗阻的万能设备，置入时注意防止损伤唇、舌，但可作为气管插管时的牙垫，便于吸引分泌物等。
图4-1-1 口咽通气道的正确选择
分别为大小适合的口咽通气道（A、B）、口咽通气道过长（C、D）、口咽通气道过短（E、F）。
在小儿麻醉临床实践中偶尔也应用鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻，其长度应是从鼻孔到同侧下颌角的距离。有不同型号的鼻咽通气道，有些具有调节功能，可根据气道情况作出调整。婴幼儿和低体重小儿也可应用剪短的气管导管。浅麻醉状态下，患儿对鼻咽通气道的耐受性比口咽通气道好，但由于易损伤鼻黏膜而导致出血，临床上一般尽可能用口咽通气道。
（1）患儿从麻醉中苏醒但有部分气道梗阻或恢复时间较长。
（2）某些气道阻塞性疾病或术后气道有梗阻可能。
（3）在某些气道镜检或牙科麻醉过程中供氧和/或吸入麻醉气体。
（4）牙齿松动小儿，放置口咽通气道有危险。
（5）有气道阻塞睡眠呼吸暂停综合征。
凝血功能异常、颅底骨折、鼻和鼻咽有病理性改变者。
根据小儿的气道解剖特点，临床操作中的气管插管技术也有别于成人。小儿气道内径小、更易损伤，其中以喉镜片先进入食管再回退来暴露声门的方法最好避免，因喉镜片端易刮伤杓状软骨和会厌襞。使用Miller喉镜有数种方法可以帮助显露声门。最经典的手法是在明视下喉镜片沿舌面下滑，并将舌逐渐向左侧推开，到达舌根会厌交界处，上抬舌根然后上抬会厌从而暴露声门，这种方法能避免损伤杓状软骨。另一种手法是用Miller喉镜从右口角牙齿外侧进入，避开门齿，喉镜顶端对着中线推进，推进过程中把舌推向左侧，到达会厌处时上抬喉镜暴露声门，这种手法可避免损伤牙齿，尤其适用于婴幼儿困难气道。不管采取何种方法置入喉镜均不能以齿或牙槽嵴作支点，如确实无法避免应采取塑料牙套保护牙齿。
喉镜检查时头的理想位置随年龄不同而不同。成人和6岁以上小儿只要在枕部放置一厚5～10cm的枕头，头后仰呈“嗅位”，使口腔轴线、口咽轴线、气管轴线三条轴线呈一直线，即可暴露声门，可在直接明视下暴露喉部结构，同时咽、喉处于开放状态（图4-1-2）。6岁以下小儿则没必要处于枕高位，因该年龄段小儿本身头相对较大，仅头后仰即可使三条轴线呈一直线，如枕部过度移位反而可能造成声门暴露困难。新生儿可由助手托住肩部或肩下垫高，头悬垂至手术台边缘并轻度后仰，可使声门暴露变得容易，此时操作者最好处于坐位。
图4-1-2 通气和气管插管的正确体位
无枕垫（A、B）、枕垫（C、D）、“嗅位”（E、F）。
成人气管插管理想位置的三轴线理论有学者提出不同看法，一些研究根据MRI和临床经验对垫高枕部更容易暴露声门提出异议，但在小儿还没有对照性研究。有研究观察了456例成人患者，发现颈后伸即可取得良好的喉部视野，另外一些学者支持“嗅头位”，但对三轴线理论有不同看法。有些患儿“嗅头位”比头后仰位更容易插管，故临床常规应用“嗅头位”。
小儿喉镜检查可在患儿清醒、麻醉、肌松或保留自主呼吸等状态下进行。清醒状态一般应用于新生儿，如手法轻盈，血流动力学反应不明显，但最好采取麻醉状态下插管，以减轻应激反应。
直喉镜片适用于新生儿或小婴儿。直喉镜片可直达咽后部超过会厌（也可不过会厌），抬起会厌即可显露声门。较大儿童可选用弯喉镜片，将镜片顶端小心地推入会厌与舌根交界处，镜柄垂直抬起会厌可显露喉头。注意不能以门齿作为支点向前翘起镜片顶端。不同年龄小儿对应的喉镜片型号见表4-1-1。
表4-1-1 不同年龄小儿对应的喉镜片型号
不同厂家的气管导管管壁厚度不同，所以选择时除根据导管内径（internal diameter，ID）选择外，还应注意导管外径（outside diameter，OD）。
最常用的方法是根据年龄计算（表4-1-2），ID（带套囊导管）＝年龄/4＋4，ID（不带套囊导管）＝年龄/4＋4.5。临床使用的测量方法：①气管导管外径相当于小儿小指末节关节的粗细。②气管导管OD相当于小儿外鼻孔的直径。麻醉前应另外准备大一号及小一号的导管各一根。气管插管后呼吸道无效腔明显下降，而气流阻力则明显增加，并且接头与导管之间形成的内径差造成湍流更增加气流阻力，所以在不产生损伤的前提下尽可能选择最大ID的气管导管。
在某些情况下，如头颈部或胸部手术及俯卧位手术，或困难气道及异常气道的患儿，气管导管可能受到直接或间接的压力而容易发生扭折或压扁，应选用经尼龙或钢丝增强的特殊导管，还可根据需要选择合适的异形管。气道激光手术时，需选用经适当材料包裹或经石墨浸泡处理后的气管导管，以降低易燃性。
可以无阻力地通过声门和声门下区域最大的不带气囊气管导管，在气道压达到20～25cmH 2 O时有轻微漏气最为理想，但在实际工作中不容易做到。我们认为，采用高容低压气囊，并不增加术后气道并发症，术后产生喉部并发症与无气囊气管导管无明显差异。小儿（除了早产儿）都可选用带气囊气管导管。
带气囊气管导管的优点：①预防误吸；②实施低流量控制呼吸；③提供可靠的二氧化碳、通气量监测；④减轻漏气所致的环境污染和麻醉药的浪费；⑤避免为了保证良好通气而选择过粗的导管，减少术后喉部的并发症；⑥减少重复检查，降低换管概率，气囊所致的损伤可能远小于更换导管而反复插管所致的损伤。带气囊气管导管更适合用于大手术、需人工通气和反流危险大的患儿。但应注意：①带气囊气管导管较无气囊气管导管粗（外径约粗0.5mm）；②气囊内压不要过大，尤其使用N 2 O时，有条件者应监测气囊压力；③长时间插管者应定时放松气囊并小心充气，可防止压迫而致气管损伤。
气管导管可经口或经鼻插入：①经口插入深度≈年龄（岁）/2＋12或ID×3；②经鼻插入长度＝年龄（岁）/2＋14或ID×3＋2。导管位置确定后，可考虑按需要的长度剪去多余的部分。摆好体位后应再次确认导管深度。长时间使用气管导管者，应拍X线片确定导管位置。不同年龄小儿气管导管内径和深度选择见表4-1-2。
表4-1-2 气管导管内径和深度选择
1）操作方法：经口明视插管法是小儿临床麻醉最常用的气管插管方法。如果声门显露不满意，助手或操作者用左手小指从患儿颈前轻压环状软骨，使声门向下移位进入视线内。上门齿不能作为喉镜撬动的支点，否则易损坏上门齿，并注意不要把上唇、下唇夹在牙齿和镜片之间造成损伤，尤其对换牙期的小儿，更要注意保护牙齿。
经鼻明视插管法可用于俯卧位手术、头面部手术、术中拟施行经食管心脏超声、术后需持续机械通气，以及大手术和长时间的手术。为便于气管导管的固定，可实施经鼻气管插管。插管前检查患儿鼻孔通畅程度，用0.5%～1%麻黄碱溶液滴鼻以收缩鼻黏膜血管。将准备好的气管导管放于热盐水中减少插管时可能的鼻黏膜损伤。麻醉诱导后，经一侧鼻孔轻柔插入导管，通过鼻后孔后，借助喉镜明视下看到声门，用插管钳协助将导管送入气管。
2）气管插管注意点：小儿的氧储备少，耐受缺氧的能力更差，故应迅速完成气管插管；小儿气管插管时，操作手法应轻柔，切忌用暴力置入导管，否则极易造成气管损伤和术后喉头水肿；插管后一定要听诊双肺呼吸音、观察呼气末二氧化碳分压波形确定气管导管在气管内；导管固定前，应正确握持气管导管，确保导管位置没有变化；用合适的支撑物以防气管导管扭折；鼻插管时，注意避免导管压迫鼻翼。
1）拔管前患儿须具备的条件：①麻醉药的作用已基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药的残余作用（麻醉下拔管者除外）；②患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主的肢体活动，婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管；③咳嗽、吞咽反射已恢复正常；④循环功能稳定，无低体温。
2）操作方法：准备拔管时应先清除气管内、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，在完全清醒或一定麻醉深度时拔管，切忌在易诱发喉痉挛的浅麻醉状态下拔管。新生儿和婴儿应在清醒状态下拔管。对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管。拔管前应充分吸氧，并做好再次插管的准备。拔管后可给予面罩供氧，必要时需吸引口咽部的分泌物，但应避免反复吸引刺激。拔管后置患儿于侧卧位，有助于避免或减轻呕吐、反流误吸的发生。
除与成人类似的并发症外，小儿气管插管还应注意以下两种情况。
1）喉炎（插管性格鲁布喉炎）：该并发症在小儿发生率为0.1%～1%，原因有气管导管太粗（＞25cmH 2 O无漏气或插管阻力较大）、术中常改变体位、俯卧位、反复插管、插管损伤、年龄1～4岁、手术时间超过1小时、插管时呛咳、有喉炎病史等。并发上呼吸道感染是否为危险因素尚无定论。喉炎的治疗常采取持续肾上腺素和地塞米松雾化。治疗原理取自治疗传染性喉炎的经验，不同类型喉炎要采取相应的治疗方案，因尚无证据表明用一种方案治疗两种类型喉炎会取得一致的效果。延迟拔管的小儿拔管前是否预防性应用地塞米松，目前对此的看法不一。有研究报道，肌内注射甲强龙能降低拔管后喘鸣的发生率。
2）声门下狭窄：绝大多数（90%）的后天性声门下狭窄由气管插管引起，尤其是延迟拔管者。早产儿和新生儿延迟拔管后发生此类情况较少，原因是其环状软骨发育未成熟，此时软骨结构富含细胞和基质（含水量大），富有弹性，对缺血不敏感。
声门下狭窄的病理变化：气管导管压迫气管黏膜致其缺血性损伤，导致水肿、坏死、溃疡，环状软骨裸露，48小时内从溃疡面长出肉芽组织，最后形成瘢痕组织，导致气道狭窄。瘢痕组织上皮是鳞状上皮化生，缺乏腺体和弹力纤维，残余的腺体扩大形成囊性结构。为了防止声门下狭窄，应对下列因素采取预防措施，包括气管导管太粗，喉损伤（插管损伤、化学性或热损伤、外伤、手术伤、胃反流误吸等），长期保留气管导管（＞25日），反复多次气管插管，慢性感染性疾病等。
（1）无呕吐反流危险的手术，以及不需要肌肉松弛的体表、四肢短小全身麻醉手术。
（2）困难气道的患儿，当气管插管困难使用喉罩后，可导引完成气管插管。
（3）通过喉罩施行纤维光导支气管镜激光治疗声带、气管或支气管内小肿瘤手术。
（4）对颈椎不稳定的患儿施行气管插管需移动头部有较大顾虑时，使用喉罩。
（5）因气管导管会使狭窄气管内径进一步减少，使用喉罩对气管狭窄的婴幼儿有优势。
（6）急救复苏时可置入喉罩，如操作熟练可迅速建立有效通气，及时复苏。
喉罩的成功置入需要合适的麻醉深度，喉罩的气囊可先排空，背面涂润滑剂，气囊朝向前或朝向咽后壁（反向法），沿着硬腭的轴线将喉罩置入。反向法是在喉罩置入口腔后调正其位置，直达咽喉下部位，将气囊罩住喉部，然后在气囊内充气，接呼吸回路。观察气囊的活动或轻柔地手控膨胀肺部后看胸廓运动，确认位置正确后，以胶带或绷带予以固定。
（1）饱食、消化道梗阻、腹内压过高、有反流误吸高度危险。
（2）咽喉部存在感染或其他病理改变。
（3）呼吸道出血。
（4）侧卧或俯卧等喉罩位置难以良好固定。
不能完全按体重选择喉罩，应根据小儿的发育情况参考标准体重，选择大小合适的喉罩（表4-1-3）。
表4-1-3 各种喉罩与体重及套囊容量的关系
小儿喉罩放置过深或过浅，都容易发生旋转移位。
尽管喉罩的刺激远小于气管导管，但麻醉过浅、吞咽、咳嗽等可能导致其移位，严重时可导致喉痉挛。
一旦呼吸道阻力过大或漏气严重，要及时调整喉罩的位置，必要时应立即拨出喉罩行面罩通气或改为气管插管。
可保持自主呼吸或控制呼吸，但保留自主呼吸更为安全，密切观察通气量是否足够，呼气末二氧化碳分压（P et CO 2 ）监测尤其重要。如果需控制呼吸，则需要密切观察通气、胃胀气及气道阻力情况，且时间不宜过长。
喉罩可以在保护性反射恢复后或在深麻醉下拔除。拔除喉罩后需用面罩给氧直至患儿能维持满意的自主呼吸。
①气道密封性不如气管插管，发生呕吐和反流时对气道不能起保护作用；②正压通气时增加气体泄漏的可能性；③不能绝对保证气道通畅；④小儿喉罩易发生位置不正，尤其是小型号的喉罩。
