第三节
神经肌肉系统

婴儿脑血管生理和颅骨的成熟状态与成人有显著差异。婴儿在2岁内，其中枢神经系统经历了显著的结构和生理上的变化。正常的颅内压在早产儿略低，足月儿为2～6mmHg，儿童及成人略高。婴儿颅骨发育不完善，矢状缝及其他骨缝约在6个月时钙化，前囟12～18个月时闭合。因此颅内容积或颅内压增加时，可以通过囟门的扩张及骨缝分离给予代偿。一旦囟门和颅骨缝闭合，儿童较成人颅腔容积更小，颅内顺应性更低。

早产儿和足月新生儿的脑血流量（cerebral blood flow，CBF）是40ml/（100g·min），6～40个月婴幼儿的CBF是90ml/（100g·min），此后持续增加直到11岁为100ml/（100g·min），到成人又减少为50ml/（100g·min）。脑内不同部位的血流量也有很大的差别，灰质约为白质的4倍。在胎儿期神经系统的发育领先于其他各系统，新生儿脑平均重量为370g，占其体重的10%～12%，已达到成人脑重量（约1 500g）的25%，6个月时约600g，1岁时达900g，4～6岁时脑重量已达成人脑重量的85%～90%。脑脊液位于脑和脊髓周围的脑室及蛛网膜下腔，由侧脑室颞侧角和第三脑室后部及第四脑室顶部的脉络膜丛生成。脑膜、脑室膜及脑和脊髓的血管也生成一部分脑脊液。所以与成人相比，小儿脑内容物含液体比例更高、脑脊液容量更小、脑内容物较颅内容量比例更大，更易发生脑疝。小儿和成人大脑氧供相关指标见表2-3-1。

出生时新生儿大脑已经有全部主要的沟回。但皮质较薄、沟裂较浅。新生儿出生后一段时间内，其神经磷脂髓鞘微薄，神经传导速度较成人慢。新生儿神经细胞数目与成人相同，但树突和轴突少而短。出生后脑重量的增加主要是神经细胞体积的增大和树突的增多、增长，以及神经纤维髓鞘形成和发育。3岁时神经细胞分化基本完成，8岁时接近成人。神经纤维髓鞘化到4岁时才能完成，所以在婴儿期各种刺激引起的神经冲动传导缓慢，易于泛化，不易形成兴奋灶，易导致其疲劳而进入睡眠状态。同时神经兴奋性或控制过程容易扩散，受到强烈刺激时婴儿容易发生惊厥。麻醉诱导过程应力求平稳。

新生儿出生时大脑皮质下中枢发育成熟，其活动主要是由于皮质下系统调节。胎儿肌肉组织发育较弱，出生后随着小儿躯体和四肢活动增加才逐渐发育，婴儿期肌张力较高，1～2个月后才逐渐减退，肢体才可以自由伸屈、放松。

由于血压随着年龄增长，低龄儿童特别是新生儿血压的自我调节范围窄，对低血压的储备差，发生脑缺血的风险大，因此发生新生儿低血压时应该采取更积极的措施提高血压以减少脑缺血的发生，应避免控制性降压技术在低龄儿童及新生儿麻醉中使用。

新生儿已有传导痛觉的神经末梢，外周神经与脊髓背角有交通支，中枢神经系统髓鞘已发育完全，胎儿及新生儿大脑皮层已有功能。发育中的胎儿脊髓后角细胞含有P物质、降钙素基因相关肽、生长抑制素等与痛觉传递有关的递质，同时也存在β-内啡肽，婴儿存在精细的感觉通路和皮质内联系。现已确认：新生儿能感知疼痛，虽然不能鉴别痛的来源，但是对伤害性刺激有应激反应，所以新生儿应与成人一样，手术时要采取完善的镇痛措施。

脊髓上端从枕骨大孔开始，在胚胎期充满整个椎管腔。婴儿脊髓下端位置较成人低，出生时平L ₃ ，到1岁以后升至成人水平，即L ₁ 。所以在婴儿腰椎麻醉时要注意，穿刺点应选用L _3～4 椎间隙，以免损伤脊髓。硬脊膜的下端通常终止于S ₂ ，少数终止于S ₂ 之下，所以在进行骶管阻滞时，刺破硬脊膜的机会增加。

婴儿缺乏控制系统，同时有神经系统解剖结构发育不完善和神经肌肉功能不协调，所以神经生理功能不稳定。特别是新生儿，对神经反应性低，对缺氧的耐受性较差，痛觉阈值高，因此麻醉药物需要量相对较少。 9z7WlReMrPdYehqndeTy8lfapH5+tD2BRkFI9XlBSOBw4LPT3oO3nYI0PHtpnuct