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2017年2月，一对夫妻带着一个健康可爱的女孩来到某医院辅助生殖中心的诊室。据了解，女方孙小丽（化名），28岁，平素月经规律。2011年自然妊娠，孕38周剖宫产一名健康女婴。2013年因左侧输卵管妊娠于外院行腹腔镜下左侧输卵管切除术。2015年因右侧输卵管妊娠于外院行腹腔镜下右侧输卵管切除术。男方张爱民，精液常规正常。现因宫外孕输卵管切除术后2年未孕，要求行体外受精胚胎移植术（in vitro fertilization-embryo transplantation，IVF-ET）治疗。病人声称之前的手术记录、出院小结、费用清单均已遗失。生殖中心要求病人做输卵管造影检查以明确双侧输卵管情况，遭到了病人夫妻双方的拒绝。病人认为双侧输卵管均已切除，故而没有做输卵管造影的必要，且出于经济原因考虑，希望在无法提供双侧输卵管已被切除的明确证据的情况下，请医师减免此项检查。
按照原卫生部辅助生殖技术规范要求，体外受精胚胎移植术要求有明确的医疗指征，适合行IVF-ET的适应证中包括女方因各种因素而导致的配子运输障碍。现病人自诉已行双侧输卵管切除术，但却没有明确证据来证明双侧输卵管已被切除，同时病人又拒绝行输卵管造影检查。临床上有证据及指征才能进行相应的诊断及治疗，口述资料不可作为医学治疗的指征，故生殖中心当时并没有立即予以该病人辅助生殖治疗，并告知病人如果能提供2年前的手术记录或手术医院的证明，证明病人双侧输卵管切除，可不做输卵管造影检查，立即予以辅助生殖治疗。
我国《辅助生殖的伦理与管理》明确规定了辅助生殖技术伦理原则：尊重原则、自主原则、有利于病人的原则、知情同意的原则、社会公益原则等。基于有利于病人的原则，本案例中，病人孙小丽已遗失过往的就医资料，如果为了提供病史资料，再跑去外地医院复印当年的手术记录和出院小结，则会给病人带来经济上的负担和时间上的损失。如果在病人已切除双侧输卵管的情况下，还要求病人行输卵管造影这类有创性的检查，也会给病人造成生理以及经济上的痛苦和伤害，这些做法都是和有利于病人的原则相违背的。
基于尊重、自主原则以及知情同意原则，在不违反医疗原则的前提下，病人在医疗活动中有独立、自主的决定权。但无论口述或纸质资料，都应该在告知病人实施辅助生殖相关法律法规，检查和治疗的过程、费用及可能出现的各种并发症的前提下，与病人签署相关知情同意书之后，充分尊重和满足病人的医疗期待和要求，予以实施辅助生殖助孕治疗。
医务人员必须遵循社会公益原则，严格贯彻国家人口和计划生育法律法规，不得对不符合国家人口和计划生育法规和条例规定的夫妇实施人类辅助生殖技术。本案例中，孙小丽夫妇目前只有一个孩子，生育二胎符合国家人口和计划生育法律法规，可以为其实施辅助生殖技术治疗。
根据《中华人民共和国妇女权益保障法》中规定，生育权是一种基本人权，合法夫妻享有决定是否生育及如何生育的权利。2015年《全国人民代表大会常务委员会关于修改〈中华人民共和国人口与计划生育法〉的决定》中规定，生育二胎是每对合法夫妻应享有的基本权利。《卫生部关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则的通知》：已经审批开展人类辅助生殖技术的各机构，应严格掌握适应证，避免上述技术的扩大实施和滥用。生育权是一种基本人权，合法夫妻享有决定是否生育及如何生育的权利，也享有在适应证范围内求助辅助生殖的权利。如病人真实情况为双侧输卵管切除，无法自然妊娠。而且病人在合法的情况下有权选择自己治疗方案。医院应在病人签署相关知情同意书前提下，予以行体外受精胚胎移植术。
在沟通中，医务工作者能强烈地感受到，病人非常急于想要马上生育二胎。目前并不排除病人希望再次生育，而故意编造病情的可能，但也有可能病人所述属实。病人认为自己输卵管已切除，没必要行输卵管造影。一则病人家境贫寒，没有必要做不必要的检查，浪费钱财；二则病人担心输卵管造影为有创检查，而排斥检查。目前应建议病人到做输卵管切除的医院复印手术记录或诊疗证明后，再进行相关治疗，如果病人实在不方便去外地，那就充分告知知情风险后，签署相关知情同意后再进行辅助生殖治疗。
目前的医疗服务改革，在不影响病人诊断和治疗的前提下，应该尽量简化病人的看病流程以及减轻病人的经济负担。本案例中，由于病人过往的病历资料可以准确并且快速地进行病情诊断，医生要求病人出示过往病历资料的做法是完全正确的。现在的问题在于病人明确表示已经遗失资料，并且不愿意劳师动众去外地医院复印病史资料，同时因为输卵管造影是有创性的检查，又涉及检查费用的问题，表示不愿意接受该项检查。这确实给医生的诊断带来了不便。医生担心口述病史的准确性无可厚非，在充分告知诊断和治疗风险的前提下，如果病人坚持其口述病史的准确性，并且愿意签署相关知情同意之后，医生应该尊重病人的意愿，进行诊断并且尽快安排进一步的检查和治疗。
本案例病人在试孕二胎的过程中，连续两次宫外孕，已分别切除双侧输卵管。原始病历资料已经丢失后，再去外地复印病历资料，会给病人带来经济上的负担和时间上的损失。输卵管造影是一项需要收费的有创性的检查，接诊医生可以建议病人到行输卵管切除术的医院复印手术记录或开取诊疗证明后，再进行诊断及相关治疗。
（蒋欢欢 魏兆莲）
［1］于修成.辅助生殖的伦理与管理.北京：人民卫生出版社，2014.
［2］中华人民共和国卫生部.关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则的通知.卫科教发〔2003〕176号，2003.