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案例发生于荷兰。荷兰是欧洲的花园、鲜花之国，郁金香是荷兰的国花。在荷兰观赏郁金香最有名的是库肯霍夫郁金香公园，该公园附近有一家夫妻二人经营多年的家庭旅馆，旅馆的老板娘安娜是一位热情好客的女主人，她与丈夫威廉一起精心装饰旅馆四周，使来往的游客不仅感受到郁金香的芬芳，更能感受到浪漫与爱的味道。夫妻二人唯一的遗憾是婚后多年一直没有孩子。这一年的春天，旅馆里迎来了一位医生游客，听说了两人的故事后，热心地为他们联系了荷兰有名的生殖中心，经过详细的检查，医生诊断安娜得了一种较常见的生殖内分泌疾病：多囊卵巢综合征。引起这种不孕症的主要原因为卵巢排卵功能障碍，医生建议安娜可通过采用药物刺激卵巢排卵来治疗，安娜按照医生的建议口服诱导排卵的药物，第一个周期用药后未孕，来了月经。安娜觉得自己胖，私自加大用药量，也没有不适的感觉。因工作繁忙，安娜一直未抽出时间定期复诊。而一个月后，月经迟迟未来，安娜惊讶地发现自己怀孕了，夫妻二人满怀喜悦地来到诊所检查，超声检查结果提示安娜为多胎妊娠，宫内竟然同时存在9个孕囊，均为活胎。这一消息让夫妻二人不知所措。通过医生的详细解说，在医生的建议下，二人最后决定通过减胎手术来补救。因为减胎数目较多，术后发生流产、感染等并发症的风险极高。经过全面的评估和充分的术前准备，这次极具挑战性的减胎分3次进行，通过阴式超声引导下经阴道穿刺注射氯化钾，依次减掉2/3/2个胚胎，最终宫内留有2个存活胚胎。减胎术后安娜经历了先兆流产、发热等并发症，好在发现及时，处理得当，最终转危为安。夫妻二人小心翼翼地守护着这两个来之不易的胎儿，在妊娠31周时，安娜发生了胎膜早破，住院治疗，在妊娠32周时分娩了2个婴儿，出生体重分别为1 235g和1 515g，经过新生儿科的及时救治，两个孩子最终健康活了下来。这是一个患者自行过度使用药物刺激卵巢超多胎妊娠案例，医生成功地减掉多个胚胎的案例。
诱导排卵是辅助生殖技术的重要内容之一，是指对排卵障碍患者应用药物或手术方法诱发排卵，一般以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的。诱导排卵的适应证包括：有生育要求但持续性无排卵和稀发排卵的不孕患者，常见为多囊卵巢综合征及下丘脑性排卵障碍；黄体功能不足；因排卵障碍（卵泡发育不良）导致的不孕和反复性流产；控制下的药物刺激多卵泡发育，常常配合宫腔内人工授精治疗时、不明原因不孕症、轻型子宫内膜异位症等。按照《辅助生殖技术与精子库临床诊疗指南》的要求，当药物刺激卵巢有3个以上的卵泡直径>16mm时，为避免多胎妊娠的发生，建议取消治疗周期。
严格掌握诱导排卵药物的使用是减少多胎妊娠的有效预防措施，多胎妊娠减胎术则是多胎妊娠的补救措施，在多胎妊娠早期妊娠或中期妊娠过程中减灭一个或多个胎儿，改善多胎妊娠结局。2003年，我国卫生部修订实施的《人类辅助生殖技术规范》中，明确规定“对于多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩”。虽然选择性多胎减胎术是目前降低多胎发生的重要手段，但减胎术仍旧有出血、感染、流产及早产、凝血功能障碍等风险，该技术的应用还面临许多问题，对母婴双方仍构成医疗安全隐患。本案例中九胞胎三次减胎的情况，尽管结局尚圆满，但减胎及早产过程中，安娜夫妇所承受的身体伤害以及心理所受的压力是值得反思的。
本案例所述安娜经药物刺激卵巢获得九胎妊娠，继而为了母儿安全不得不接受三次减胎手术减掉其中七胎，存活的双胎还经历了未足月胎膜早破和早产，虽然结局看似完美，但这个案例涉及的诸多伦理问题值得讨论。
1.最优化原则
亦称“最佳方案原则”，它是辅助生殖技术实施过程中必须遵循的一个伦理原则，即在选择诊疗方案时，要以最小的代价获得最大的诊疗效果。在保证诊疗效果的前提下，要尽可能地减轻对患者的损害，减轻患者的痛苦。对于本案例中，虽然因为患者的擅自增加药物用量使得多个卵泡发育，并且未按要求复诊，但从药物刺激卵巢治疗前医生、患者能共同关注最优化原则，或许可能避免这一事件的发生。
2.知情同意原则
生殖伦理学的基本原则为不伤害、有利、尊重和公正原则，体现这些原则的基本前提就是充分的知情同意，即在对患者的疾病进行诊治的过程中，如实详尽地告知治疗的风险、利弊及最佳方案、替代方案等决定，尊重患者的理性决定，并对整个治疗过程及其后代进行关怀，如近远期并发症的发生、新生儿的出生体质等一系列问题。在本案例中医生有责任让患者明白规范药物刺激卵巢的重要性及意义，多胎妊娠的危害，在进行药物刺激卵巢之前，应充分告知多胎妊娠的风险和危害，向其强调多胎妊娠所致早产儿、低体重出生儿的风险，并告知发生医源性多胎后采用选择性减胎术的可能性和风险。
3.生殖伦理的双重效应原则
是指某一医疗行为可能会不可避免地给患者造成伤害，但是这种医疗行为的有利效应必须大于其危害。选择性多胎妊娠减胎手术是以降低医源性多胎妊娠的母胎危害和风险为目的，在妊娠早期对三胞胎或三胞胎以上的多胎妊娠妇女实施的减少妊娠胎儿数的手术。该手术虽然以牺牲部分胎儿为代价，但是减少了并发症，保护了母亲，也为其他胎儿的生存创造了更好的条件和机会，这是生殖伦理有利原则的特例。选择性多胎妊娠减胎手术是生殖伦理双重效应原则的实在体现，是改善多胎妊娠结局和预后的重要手段和安全有效的方法。它在保证母体安全和部分胎儿生存的基本前提下，使医源性多胎妊娠风险最小化，同时又减少了卫生资源的浪费，维护了社会公益性。
我国目前的管理主要依据2003年原卫生部重新修订的《人类辅助生殖技术规范》《人类精子库基本标准和技术规范》《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》等相关文件。其中《人类辅助生殖技术规范》明确规定：对于多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩，任何从事常规体外受精-胚胎移植助孕技术的医疗机构必须具备减胎的技术。在中国香港，规定不可仅为有关夫妇要求怀有较少孩子而进行减胎术；在新加坡，法律也规定不允许无医学指征仅因经济或社会因素而要求的减胎，但是规定因医学因素而实施的减胎术是合法的；在生殖医学的发源地——英国，认为因社会因素要求多胎减至一胎是符合法律及生殖伦理原则的。
随着辅助生殖技术的进步和发展高龄孕妇明显增多，药物刺激卵巢及辅助生殖技术得以更广泛的应用，使得多胎妊娠发生率显著增加。但是因女性个体存在差异，并非每位女性都可以承受多胎妊娠，辅助助孕过程会出现多胎需要减胎的情况，多数夫妻面对减胎手术都有焦虑、不安的心理，如上述案例中提到的安娜夫妇，面对3次减胎，每一次都是胆战心惊，唯恐伤害到保留下来的孩子，他们是幸运的，最终还是成功地分娩了一对婴儿。并不是每一对夫妻都有这样的运气，也有减胎术后发生感染、流产等案例。
辅助生殖技术造成多胎的原因与胚胎移植数目和应用药物刺激卵巢相关。虽然随着妊娠期保健技术的提高，新生儿抢救及护理技术的发展，分娩周数及早产儿的预后都有了很大的进步，使许多患者对保留双胎甚至多胎持赞同意见。但是多胎妊娠的患者除可能承受更多的紧张、焦虑等心理问题外，其经济负担、出生婴儿的体质、并发症的处理及今后的抚养、教育等问题都凸显出来，给家庭和社会带来道德、伦理、经济等方面的影响。相信随着时代的变化，绝大多数就诊患者会理解单胎妊娠的好处。
在日常不孕治疗中，存在保障妊娠率与防止医源性多胎的矛盾，公众和医务工作者已经认识到了多胎妊娠的风险，尽可能地降低医源性多胎妊娠。
（李丹 魏晗 邵小光）
［1］于修成.辅助生殖的伦理与管理.北京：人民卫生出版社，2014.