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两名卵巢功能衰退的陌生美国女性为解决生育问题，在不同的时期接受了赠卵和供精试管婴儿治疗，却非常巧合地接受了同一供卵者的卵母细胞和同一精子捐赠者的精子，由此获得了全同胞胚胎（full-sibling embryo）并各自妊娠。
患者米歇尔（化名）是一名41岁的已婚妇女，卵巢储备功能衰退，同时合并严重的男性因素不孕。她曾经历过3次分别采用自己丈夫和匿名捐赠者的精子进行卵细胞质内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）治疗的失败。另一位患者詹娜（化名）是一名47岁的单身女性，因卵巢功能衰退接受试管婴儿助孕治疗，她曾经经历了4次使用匿名捐赠者的精子，以及一次使用与此次不同的供者卵母细胞和精子进行ICSI周期的失败。在2010年的上半年，在各自独立的助孕周期，这两位患者都接受了同一供体的卵母细胞，他们又巧合地从同一精子库选择了同一精子捐赠者的精子用来与供卵受精。两例患者接受了各自的供体-受体周期，并且相隔数月均成功妊娠双胎。
在常规核查生殖中心的数据库中，已完成的病历时，生殖中心的医务人员注意到了这两个毫无关联的助孕周期，都使用了同一个供体的卵母细胞和同一个精子捐献者的精子，由此获得的全同胞胚胎被移植给了这两个素不相识的陌生女性。发现这个问题时，米歇尔已顺利妊娠23周，还有剩余的冷冻胚胎。而詹娜在妊娠9周时，发生了自然流产，还有冷冻胚胎可供再次移植。
发生了如此特殊的事件，下一步该如何做？应如实告诉这两位女性拥有全同胞胚胎的情况吗？如何处理两者的剩余胚胎？特别是詹娜要求再次复苏胚胎移植时，是否能为她进行复苏胚胎治疗？这种情况实属罕见，但随着卵子捐赠和供精技术的广泛开展，同样的情况仍然有可能再次发生，对此，需要进行生殖医学伦理探讨。
在自然状态下，这种两个无关的陌生女性拥有全同胞胚胎的情况是不可能出现的。但是人类辅助生殖技术的广泛应用使这种情况成为可能。接受一种或两种配子捐赠进行助孕治疗的患者都应该知道存在匿名的半/全同胞兄弟姐妹的可能性。虽然同时接受供卵和供精治疗时，出现全同胞胚胎的概率极低，医务人员应有意识防范其发生。
此案例中两名患者在同一个生殖中心不同的时段进行助孕周期治疗，意外接受了相同的供卵者和供精者的配子捐赠，由此获得了全同胞胚胎，胚胎移植后均成功妊娠。发现问题时米歇尔已达中期妊娠，詹娜则不幸发生了早期妊娠流产，但双方均有冷冻胚胎。此事件也暴露出该生殖中心在供卵供精的管理上存在问题。在我国，供精人工授精和供精试管婴儿只能从持有国家卫生和健康委员会批准证书的人类精子库获得精源，严格控制每一位供精者的冷冻精液最多只能使5名妇女受孕，并用严格的管理制度来保障供精治疗的实施。赠卵是一种人道主义行为，赠卵仅限于人类辅助生殖治疗周期中剩余的卵子，每位赠卵者最多只能使5名妇女妊娠。因此，在我国同时接受供精赠卵时需要向生殖伦理委员提交议题进行伦理讨论，形成决议后方能进行，在临床上往往实施难度极大，因此，两位女性同时接受同一个供精者和同一个赠卵者的助孕周期几乎不可能出现，避免了同源全胚胎移植的可能性，以及未来同胞姊妹兄弟间婚配等风险。
对本案例中的两位女性来讲，都有继续复苏胚胎移植妊娠生育的可能性。但她们两者的胚胎属于同源全同胞胚胎，孕育出生的孩子是同胞兄弟姐妹，属于一级亲属，其亲缘系数（即携带一个相同基因的概率）为1/2，近婚系数（即连续世代中，源于共同祖先的某个基因的传递概率）为1/4。一旦出现婚配，其后代发生多基因遗传病、常染色体隐性遗传病的概率显著增加，早期死亡率和畸形率也明显增加。
在完全知情同意的情况下，两名妇女接受移植这些胚胎所孕育的子女将成为同胞兄弟姐妹，她们的家庭可以建立亲情的纽带。如果两者不能接受这样的结果，米歇尔已经孕中期，詹娜只有放弃现有的冷冻胚胎移植，她的胚胎如何处理？如果两位都能够接受现实，在詹娜所有的胚胎复苏移植仍未能获得活产的时候，米歇尔是否可能将自己的胚胎捐赠给詹娜来帮助她完成生育的愿望？
此外，将实情告知两位受者还有一个潜在的益处，就是在由这些胚胎孕育出生的后代存在严重疾病需要器官捐献的时候，有同胞姊妹就比较容易找到具有特异性HLA配型的供体。因此，从医学角度，主张对两位女性告知事情原委，由她们自己作出选择，这也是符合医学知情告知原则的。
在辅助生殖技术实施过程中如何避免此类特殊事件的发生？首先必须制定严格的供精赠卵管理制度，并借助先进的现代信息化管理技术手段进行程序设置和控制，防患于未然。
此案例出现两名毫无血缘关系的陌生女性接受卵子和精子捐赠获得同源全同胞胚胎的特殊情况，其中詹娜还存在继续复苏移植胚胎的需要。因此，医疗机构必须面对剩余胚胎的处理抉择。
1.保密及互盲原则
不孕症是一种生理-心理-社会多成因的非疾病，具有独特的生理、心理及疾病特点。不孕症的辅助生殖治疗涉及患者隐私的敏感区，以及诸多人文社会因素和生殖伦理问题。因此，不孕患者的隐私保护尤为重要。我国辅助生殖技术的保密原则规定供者和受者夫妇应保持互盲，供者和实施辅助生殖技术的医务人员应保持互盲，供者和后代应保持互盲。对人类辅助生殖技术的参与者（捐赠者和受者）有实行匿名和保密的义务。这些规定都是基于对不孕症患者隐私的保护，避免不必要的社会问题。由于每个人对信息的处理存在不确定性，披露实情和泄露隐私可能给进行不孕治疗的接受者带来更多潜在的压力。但是，也要注意不受保密原则限定的例外情形，其中有基于公平正义的时候，患者应放弃信息所有权。本案例既存在冷冻胚胎继续复苏移植的需求，同时也应有效避免未来后代近亲婚配。因此，尽管对两位女性告知实情，存在暴露对方助孕信息的可能，但却是对两者知情权的保障，也是基于公平正义的选择，不违背保密原则。
2.保护后代原则
保护后代原则是非常重要的辅助生殖伦理原则，此案例中同源全同胞胚胎属于非常特殊的情形，出生的子代间是一级亲属，在不知情的情况下他们以及他们的后代都有婚配的可能性，其后代发生遗传学疾病的可能性增大，对两个家庭的后代均不利。因此，保密的实施可以按例外情形特殊处理。从“保护后代”的伦理原则出发，告知患者双方实情，可以避免全同胞一级血亲的产生或者是避免双盲带来的近亲婚配的风险。
3.知情同意原则
知情同意原则贯穿在整个辅助生殖技术过程中，包括告知接受助孕治疗的夫妇及其已经出生孩子随访的必要性。本案例中詹娜后续进入复苏胚胎移植，医务人员必须告知她们存在同源胚胎的情况，充分知情的情况下，她们也有权提出终止助孕技术的实施，如进行复苏移植胚胎妊娠后必须做到随访，并为出生后代成年后提供婚育咨询，以确保避免后代近亲婚配。
4.双重效应原则和最优化原则
实施辅助生殖技术对剩余胚胎未来的应用中，如果出现利弊并存的矛盾，在权衡利弊时，本着“两权相害取其轻，两权相利取其重”的基本原则，遵循“双重效应原则”和“最优化原则”作出更好的选择。詹娜如果要求再次复苏胚胎移植，对其披露实情可能引起她因得知有一个陌生女性和自己一样拥有全同胞胚胎带来的潜在心理压力，以及放弃胚胎再次接受卵子和精子捐献重新进行胚胎移植面对的压力和经济负担，权衡而言后者的负面影响更大。告知的内容依据保密原则和患者意见也可以仅选择性地透露存在同源全同胞胚胎这一事实，而不需要完全泄露患者双方身份的详细信息。
5.尊重原则和自主原则
两位患者意外获得同源胚胎是既成事实，告知患者实情是尊重患者和患者自主原则的具体体现。在充分知情同意的情况下，告知对方彼此隐去身份信息的其他情况，遵循“尊重原则”和“自主原则”，依照患者意愿决定是否继续移植胚胎妊娠，在伦理审查和监督下进行后续的助孕治疗，才是符合辅助生殖技术伦理原则的。
本案例涉及的法律问题主要涉及供精赠卵的管理和立法，以保护患者隐私和避免后代近亲婚配等问题。我国2003年卫科委颁布的176号文件，即原卫生部《关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则的通知》，保证人类辅助生殖技术和人类精子库能安全、有效地在我国全面实施，切实保护人民群众的健康权益。同时为防止片面追求经济利益而滥用人类辅助生殖技术和人类精子库技术，维护人的生命伦理尊严，把助孕技术给社会、伦理、道德、法律乃至子孙后代可能带来的负面影响和危害降到最低程度，对包括严禁供精与供卵商业化等诸多方面提出了更高、更规范、更具体的技术和伦理要求。除严格限定同一个供精者或捐卵者最多只能让5名妇女受孕等管理要求外，该文件中也明确规定：为保证供精者和受者夫妇及其所出生后代的权益，供者和受者夫妇应保持互盲，供者和实施辅助生殖技术的医务人员应保持互盲，供者和后代应保持互盲。卵子捐赠管理和人类精子库供精管理类似，均实施双盲和保密原则，以避免不必要的纠纷和矛盾。因此，保密和双盲的制度不可回避地带来出生后代的知情权问题。特别是出生后代面临结婚生子的问题时，如何为她/他们提供婚姻咨询，以避免近亲婚配和生育罹患遗传疾病的下一代是非常重要。
法国明文规定孩子出生后不享有知情权，而美国生殖医学会伦理委员会认为向孩子透露捐赠者的事实可能是对孩子最有利的，瑞典也规定子代出生后享有知情权。英国则规定子代在成年后可以获得其遗传学父母的真实信息。但是自从2005年此条例颁布以来，英国赠卵者明显减少。我国尚未明确规定赠卵出生后代是否有知情权，但是我国原卫生部《关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则的通知》中指出：受者夫妇及实施人类辅助生殖技术机构的医务人员均无权查阅供精者真实身份的资料，供精者也无权查阅受者及其后代的一切身份信息资料。因此，医疗机构对实施供卵的知情同意书均比照供精进行告知。此案例发生后，医务人员如果要告知双方实情，可能披露患者彼此的信息，这就需要完善相关法律法规，既保证医务人员不会因此被追究相关责任，又要避免患者信息被无端泄露。
禁止直系血亲间通婚为各国立法通例。而旁系血亲间的禁婚范围，各国法律规定则宽严不一。大多数国家禁止兄弟姐妹、伯叔姑与侄子女之间、舅姨与甥子女之间血亲结婚。我国禁止四亲等以内旁系血亲结婚，即除上述旁系血亲外，还包括堂兄弟姐妹和表兄弟姐妹在内。法律禁止近亲结婚的原因包括：①婚姻的社会属性：从伦理学上讲，近亲结婚违背了社会伦理，造成亲属关系的混乱；②婚姻的自然属性：近亲结婚影响优生优育。因此，在此案例特殊情况下，对两位女性披露同源全同胞胚胎的实情是从“有利于后代的角度”以避免出现近亲婚配出发的，也是符合各国禁止直系血亲间通婚的法律法规的。
案例中的两位素不相识的女性在不知情的情况下，接受同一卵子捐赠者和同一精子捐赠者的配子，获得同源全同胞胚胎的情况实属意外，试想经历了多次助孕失败，在继续复苏胚胎前突然得知和另一位女性拥有同源全同胞胚胎，而面临艰难的选择：放弃现有胚胎移植重新再次接受捐赠？还是无奈地接受现实，在征得另一位女性的同意下，才能进行剩余胚胎的复苏移植，处于这样的情景下无论何种选择都会引起心理的压力。然而，如果没有被告知，在不知情的情况下，继续进行复苏胚胎移植，其知情权则得不到保障，也带来后代近亲婚配的风险。权衡利弊，告知她们实情，由她们慎重作出自己的决定，是合情合理的。
国内外普通民众关于辅助生殖技术涉及第三方助孕者，是否披露供受双方信息及告知出生子代配子捐赠的事实一直存在争议。在很多国家和地区接受了供精或赠卵生育后代者，对此常常避讳不谈，也是基于个人隐私以及担心暴露实情后，对孩子及双方家庭产生不良影响。本案例同时涉及供精和赠卵，又意外接受同一个供精者和同一个捐卵者，实属罕见，对隐去对方身份信息后的知情告知，充分尊重当事人选择，将伤害最小化是社会舆论所能接受的。
辅助生殖技术实施过程中，出现无关联女性全同胞胚胎属于极其个别的事件，本案例发生了两位女性获得同源全同胞胚胎的特殊情况，又面临对剩余胚胎的复苏需求，应该从患者知情同意、自主原则和保护后代原则出发，同时遵循“双重效应原则”和“最优化原则”。告知双方此情况的真实存在，由患者自己决定继续或者放弃复苏胚胎移植。但在告知时可以隐去双方真实身份信息，从而最大可能地保护两位患者的隐私，兼顾保密和互盲原则。由此案例警示加强供精赠卵管理的必要性，借助现代信息技术管理杜绝类似案例再发生。
（于修成 张益）
［1］DICKEN CL, ZAPANTIS A, ILLIONS E, et al. Full-sibling embryos created by anonymous gamete donation in unrelated recipients. Fertil Steril, 2011, 96 (3): 641-642.
［2］于修成.辅助生殖的伦理与管理.北京：人民卫生出版社，2014.
［3］中华人民共和国卫生部.关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则的通知.卫科教发〔2003〕176号，2003.
［4］Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Informing offspring of their conception by gamete donation. Fertil Steril, 2004, 81 (3): 527-531.