下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
超药品说明书用药在临床实践中不可避免，但由超药品说明书用药引发的医疗损害赔偿案件近些年不时见诸报端，引起医疗界、法律界和广大民众的关注。目前从法院判决的有关超药品说明书用药的诉讼案例分析，患者主张医方赔偿的主要案由除了药品不良反应带给患者的医疗损害以外，医方在超药品说明书用药的同时未对患者进行充分的知情告知，侵害患方的知情同意权也是患方起诉医院赔偿的常见原因之一。
在临床药物治疗中，超药品说明书用药是普遍存在的，但是目前不论是《中华人民共和国药品管理法》还是《处方管理办法》等法律法规均没有对超药品说明书用药行为进行规范。
2010年3月，广东省药学会印发《药品未注册用法专家共识》 ［1］ ，是我国第一个针对超药品说明书用药的行业规范。随后，我国医药学界的多个学术团体也相继印发《超说明书用药专家共识》 ［2］ 《抗菌药物超说明书用法专家共识》 ［3］ 《中国儿科超说明书用药专家共识》 ［4］ 《医疗机构超药品说明书用药管理专家共识》 ［5］ 《超药品说明书用药药物经济学评价专家共识》 ［6］ 《DPP-4抑制剂超药物说明书用法专家共识》 ［7］ 《风湿免疫疾病（类风湿关节炎）超药品说明书用药专家共识》 ［8］ 《风湿免疫疾病（系统性红斑狼疮）超药品说明书用药专家共识》 ［9］ 《风湿免疫疾病超药品说明书用药专家共识（之三）——强直性脊柱炎》 ［10］ 《抗结核药物超说明书用法专家共识》 ［11］ 《广东省抗骨质疏松药物超药品说明书用法专家共识》 ［12］ 等一系列有关超药品说明书用药的专家共识，这些专家共识的发布不仅体现了医药学界对这个具有潜在高风险的特殊医疗行为的关注和探索，同时也对规范临床超药品说明书用药行为，保障患者权益和减少医务人员的法律风险起到了良好的指引作用。
2010年7月《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）正式实施，随着民众法律意识的不断提高及该法在医疗损害侵权责任纠纷中的广泛适用，医方在超药品说明书用药的同时造成患者人身损害、财产损害及精神损害的，法院判决医方赔偿的案件也越来越多。
《侵权责任法》第五十四条明确规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在临床实践中，一方面患者的维权意识增强，另一方面广大医务工作者对《侵权责任法》的理解不够深入，特别对第七章医疗损害责任的相关条款不熟悉、重视程度不足，导致近些年医疗损害赔偿纠纷的案件不断增加。通过分析全国各地法院10余年来涉及超药品说明书用药的诉讼案例发现，在医疗损害侵权责任纠纷司法审判中，法学界从立法精神出发并不反对临床医师实施符合患者利益的超药品说明书用药，但诉讼和审判中律师、法官更关注这种特殊医疗行为的规范性，以及对患者知情同意权的侵害。在已判决的涉及超药品说明书用药的诉讼案件中，超过90%的医疗损害鉴定结论述及医方侵害患者的知情同意权，未履行特殊治疗的告知义务和应尽的注意义务，或这些方面履行不足 ［13］ 。
因此，在众多已发布的有关超药品说明书用药专家共识的基础上，出台有关《超药品说明书用药中患者知情同意权的保护专家共识》 ［14］ ，进一步规范临床医师的超药品说明书用药行为，在提高临床诊疗效果的同时保护患者的合法权益，减少医疗损害纠纷的发生是迫切而有意义的。
知情同意权源于“每个人都是自己利益的最佳判断者”的自主权观念。知情同意原则目前被认为是医疗活动中必须遵循的最基本的准则，体现医患互动、沟通的关系，以及医患之间平等的权利、义务关系，也体现对患者的尊重和保护。医方履行告知义务，经患方同意的医疗行为具有正当性，医疗告知及知情同意也具有医患之间分担医疗风险的功能。
《侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
最高人民法院《关于修改〈民事案件案由规定〉的决定》（法〔2011〕41号）修改后的《民事案件案由规定》新增了三级案由“351、医疗损害责任纠纷”，下设“侵害患者知情同意权责任纠纷”和“医疗产品责任纠纷”两个四级案由，该规定明确了医疗损害责任侵害的客体之一为“患者知情同意权”，侵害患者知情同意权责任纠纷具有独立性。“知情同意”在理论上和实务中均被作为一种民事权利，受到法律保护。
目前最高人民法院尚未对“特殊检查、特殊治疗”出台明确的司法解释，但2017年中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会颁布的《医疗机构管理条例实施细则》第八章第八十八条对特殊检查、特殊治疗进行了明确界定，特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。
（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。
（3）临床试验性检查和治疗。
（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
药品说明书编制后经过国家药品监督管理部门核准，全程符合相关法律法规。《处方管理办法》第十四条规定，临床医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。《侵权责任法》实施后，临床实践中因用药产生的医疗诉讼、司法鉴定，评判的主要标准之一就是药品说明书，说明书也成为界定医方用药是否规范的一个重要依据。
目前医学界和法学界对药品说明书法律属性的认识仍存有分歧，但从药品使用的安全性、有效性原则出发，从规范使用药品的角度分析，在实践层面多数意见基本认同药品说明书具有类似或等同于行政规范的约束力。
超药品说明书用药是发生药物不良事件的高风险因素之一，其中，缺乏科学依据的超药品说明书用药不良事件发生率最高，明显高于说明书内用药 ［15］ 。在美国，尽管法律法规支持超药品说明书用药，而且这种现象也非常普遍，但仍然存在用药缺乏充分的科学证据支持的情况。有数据显示约73%的超药品说明书用药缺乏研究数据支持 ［16］ ，这给临床实践带来极大的安全隐患。
在回顾性分析近10年国内法院判决的涉及超药品说明书用药诉讼案例时发现，一些药理作用强、不良反应大的药物，即便有临床诊疗指南的推荐，在超适应证使用时，即使常规剂量也可能造成患者严重人身损害如救治不及时可导致患者死亡，这些案件甚至发生在知名的大型三甲医院。对于一些在说明书内用法用量较安全的药物，但是超剂量使用、超适应证使用，同样会对患者的人身造成损害，有些损害甚至是不可挽回的。
超药品说明书用药也可能由于过度医疗给患者带来较大的经济负担。美国检察官协会指出，专利药物的超药品说明书使用可能是医疗费用支出增加的重要原因 ［17］ 。在我国，对于一些价格昂贵的药物，临床医师没有遵循医疗常规，在证据强度不够的情况下扩大适应证范围用药，过度医疗造成患者人身损害、财产损失的，均有可能在医疗损害判决过程中被法官纳入赔偿考量的范畴。
根据《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定，医疗损害赔偿纠纷中涉及超药品说明书用药时，部分法官在考量有关超药品说明书用药导致的患者人身损害和财产损害时，认为该行为符合《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条中规定的特殊检查、特殊治疗的范畴，因而直接认定超药品说明书用药为特殊治疗。
《侵权责任法》第五十五条规定需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，应向患者或其近亲属充分说明，并取得其书面同意。超药品说明书用药应属于特殊治疗，需要在对患者进行充分说明和告知的情况下签署知情同意书。美国、新西兰、英国和其他欧洲国家均明确规定在超药品说明书用药前必须获得患者的知情同意 ［17，18，19］ 。国家卫生健康委员会大型医院巡查也将超药品说明书用药相关的医疗事宜列为专门的巡查内容之一，明确规定患者或其近亲属、授权委托人对其病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，对涉及患者手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、进行药品和医疗器械临床试验等行为是否签署知情同意书，以及医院是否制定相关制度保证医务人员履行告知义务等内容列入巡查标准。
获得患者的知情同意，其基础在于临床医师充分的说明和告知，也是医师履行医疗合同的内容之一。患者享有的知情同意权是法律赋予患者的合法权利，同时医方的充分说明和告知义务也是法律赋予的法定义务。该告知义务含有一般性告知和个体性告知两个方面。
（1）一般性告知：
一般性告知即一般性说明义务。指在诊疗活动中，医务人员就患者的病情和拟采取的医疗措施向患者进行说明的义务，以保障患者全面、准确地了解其病情和拟采取的医疗措施。
告知病情指医务人员将患者所患疾病的诊断、性质、病情程度、可能的预后等信息全面、翔实地告诉患者，在告知病情的过程中应避免对患者产生不利后果；告知医疗措施是指根据患者的病情告知拟采用的诊疗方案，包括治疗方案选择的理由、预期、并发症、风险/受益、费用开支等情况，特别是价格昂贵的药物及价格昂贵的检查方法均需告知患者。
（2）个体性告知：
个体性告知即特殊的告知与说明义务。对于需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。
告知医疗风险即告知医疗措施可能出现的并发症、后遗症、不良反应等风险。特别是对超药品说明书用药，除了应告知该治疗的特殊性及患者未必能够达到文献报道的同样效果外，尤其应当告知该医疗行为的典型风险。例如西地那非超药品说明书用药用于治疗儿童肺动脉高压，即便采用国际公认的儿童常规剂量，服用一段时间后也可能造成患儿失聪。这种说明书中已经提及的典型医疗风险，更应在超药品说明书用药中书面明确告知患者，以引起医患双方的注意和警觉，严密监控不良反应的发生。而告知的替代医疗方案主要应根据最新的医学信息如最新的指南共识等，告知患者目前可供选择的医疗方案有哪些、各种医疗方案的风险和预期效果，以及不采取替代医疗方案的理由等 ［20］ 。
《侵权责任法》体现的是法律对患者医疗选择权的尊重，患者在完全知情的情况下依个人意愿选择治疗方式，这样也可以避免医方将一些不成熟的治疗方案随意用于患者，进而约束、规范医方的医疗行为，保护患者权益。
因此，超药品说明书用药前应获得患者的知情同意，但签署知情同意书不能成为因医疗过失导致医疗损害的免责事由。知情同意原则的法理基础是患者的自主权和自我决定权，而非健康利益。医学上对患者有益的治疗不能阻却医方未充分履行告知义务而承担的损害赔偿责任；充分履行告知义务也不能免除医方因违反注意义务而治疗失败的损害赔偿责任；对医疗干预本身的同意并不意味着对医方医疗过失的容忍，医方因医疗过失造成损害的，仍应负侵权行为责任。
2010年广东省药学会发布的《药品未注册用法专家共识》中明确提出，超药品说明书用药的五大原则：在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品；用药目的不是试验研究；有合理的医学实践证据；经医院药事管理与药物治疗学委员会（组）及伦理委员会批准；保护患者的知情权。在确因紧急抢救情形下不能履行审批手续的，患者的知情告知更显得必要。
目前超药品说明书用药的现象在临床广泛存在，被法院判赔的很多涉及超药品说明书用药的医疗损害赔偿纠纷案件中，法官多提及医方未与患方签署超药品说明书用药知情同意书。为数不多的医疗机构和患方签署了知情同意书，但告知内容不够全面，或在手术等特殊治疗项目的知情同意书中夹杂超药品说明书用药的告知内容。
2019年广东省药学会在2010年发布的《药品未注册用法专家共识》中推荐的药品未注册用法知情同意书模板的基础上进行修订补充，专门增加了在医疗损害诉讼案例中经常被患者提及、被法院判决败诉的相关因素，增加了包括超药品说明书用药剂量、疗程、费用、替代医疗方案等告知内容。为减少填写工作，可针对一些常用的超药品说明书用药，印制其专用的知情同意书，其中的固定内容可事先填好，印刷时一并印入。这样一方面使患者充分了解超药品说明书用药的原因、必要性、危险因素，同时也警示医方注意相关风险可能带给患者的损害，引起医方在治疗中的警惕和重视，增强医疗安全意识。超药品说明书用药知情同意书模板详见附件1。
医院
超药品说明书用药知情同意书
姓名： 性别： 年龄：
科室： 身份证号：
临床诊断：
涉及超药品说明书用药的药品（以下简称被告知药品）
名称： 剂型： 规格：
药品单价： 用法用量：
疗程：
1.为了患者健康利益的最大化，针对目前病情，我们建议使用药品说明书之外的用药方法，为了让您更好地理解，我们进行如下善意告知：
替代医疗方案及其疗效：
2.超药品说明书用药的依据：
3.针对患者的病情，我们已经按照药品说明书进行了常规药物治疗，目前评估效果不佳。在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险的情况下，我们认为被告知药品的超说明书用法是适宜的治疗方案。
4.此处所说的超药品说明书用药不涉及临床试验或医学研究。
5.您有权利要求医师/药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在讲解后您有权利向其提问，以便充分了解这次治疗用药的剂量、方法、可能的效果及可能的危害等。
6.您已经被告知并请理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：
①___________________________________________________ （详见后附药品说明书）
②说明书之外不可预见的药品不良反应：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师将按照诊治常规进行积极救治，使您尽快康复。
我声明：经医师/药师告知，我已认真倾听和阅读并理解上述全部内容，对此超药品说明书用药存在的风险充分知晓，完全了解该药物治疗的必要性，可能出现的药品不良反应、意外和并发症，了解并自愿承担所做决定的风险及后果。经慎重考虑， 同意 接受被告知药品的超说明书用法，并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
________________________________________________________（患者手写）
患者或家属（法定代理人）签名：
法定代理人与患者关系：
医师签名： 药师签名：
日期： 年 月 日
如果患者为18岁以下未成年人，患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或近亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意（或法定代理人要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的法定代理人签署本知情同意书。
注：本知情同意书模版可根据医疗机构的实际情况作适当修改，如按《医疗机构处方审核规范》进行全处方前置审核的医疗机构，可不需药师签名。
（伍俊妍 郑志华 刘玉兴 唐 蕾）
［1］广东省药学会.关于印发《药品未注册用法专家共识》的通知.今日药学，2010，20（04）：1-3.
［2］中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组.超说明书用药专家共识.药物不良反应杂志，2015，17（02）：101-103.
［3］中国医药教育协会感染疾病专业委员会，中华结核和呼吸杂志编辑委员会，中国药学会药物临床评价研究专业委员会.抗菌药物超说明书用法专家共识.中华结核和呼吸杂志，2015，38（06）：410-444.
［4］中华医学会儿科学分会临床药理学组，《中华儿科杂志》编辑委员会，北京大学第一医院儿科.中国儿科超说明书用药专家共识.中华儿科杂志，2016，54（02）：101-103.
［5］广东省药学会.医疗机构超药品说明书用药管理专家共识.今日药学，2014，24（12）：841-843.
［6］广东省药学会.超药品说明书用药药物经济学评价专家共识.今日药学，2016，26（10）：681-683.
［7］广东省药学会内分泌代谢用药专业委员会. DPP-4抑制剂超药物说明书用法专家共识.今日药学，2013，23（12）：777-782.
［8］广东省药学会风湿免疫用药专家委员会.风湿免疫疾病（类风湿关节炎）超药品说明书用药专家共识.今日药学，2014，24（09）：625-629.
［9］广东省药学会风湿免疫用药专家委员会.风湿免疫疾病（系统性红斑狼疮）超药品说明书用药专家共识.今日药学，2014，24（09）：630-636.
［10］广东省药学会.风湿免疫疾病超药品说明书用药专家共识（之三）——强直性脊柱炎.今日药学，2017，27（01）：1-8.
［11］中华医学会结核病学分会抗结核药物超说明书用法专家共识编写组.抗结核药物超说明书用法专家共识.中华结核和呼吸杂志，2018，41（06）：447-460.
［12］广东省药学会.广东省抗骨质疏松药物超药品说明书用法专家共识.今日药学，2019，29（02）：73-78.
［13］唐蕾，任斌，符忠，等.超说明书用药诉讼案例分析.北京：人民卫生出版社，2017.
［14］广东省药学会.超药品说明书用药中患者知情同意权的保护专家共识.今日药学，2019，29（06）：361-367.
［15］EGUALE T，BUCKERIDGE D L，VERMA A，et al. Association of off-label drug use and adverse drug events in an adult population. JAMA internal medicine，2015，176（1）：1-9.
［16］STAFFORD R S. Regulating off-label drug use—rethinking the role of the FDA. The New England journal of medicine，2008，358（14）：1427-1429.
［17］WILKES M，JOHNS M. Informed consent and shared decision-making：a requirement to disclose to patients off-label prescriptions. PLoS Medicine，2008，5（11）：e233.
［18］COOK R J. Off-label drug use as a consent and health regulation issue in New Zealand.Journal of bioethical inquiry，2015，12（2）：251-258.
［19］AAGAARD L，KRISTENSEN K. Off-label and unlicensed prescribing in Europe：implications for patients’informed consent and liability. International journal of clinical pharmacy，2018，40（3）：509-512.
［20］赵西巨.医师法研究.北京：法律出版社，2008.