第十六节
溃疡或坏疽护理常规

一、概述

1.溃疡

是指皮肤或黏膜表面组织的局限性缺损、溃烂，皮肤缺损或皮肤破坏达真皮或真皮以下，表面常覆盖脓液、坏死组织或痂皮，愈后遗有瘢痕。下肢静脉溃疡的好发部位为小腿下1/3的内侧或外侧，以内外踝或胫前等足靴区最常见，多伴有下肢水肿、色素沉着、浅表静脉曲张等临床表现。

2.坏疽

是指组织坏死后因继发腐败菌的感染和其他因素的影响而呈现黑色、暗绿色等特殊形态改变，分为干性坏疽和湿性坏疽。

二、护理评估

1.一般情况评估

生命体征、饮食、睡眠、心理、药物服用、疼痛耐受、吸烟嗜好等，了解既往史和现病史，特别是以往的下肢外科治疗史。

2.专科情况评估

（1）评估溃疡或坏疽的原因、主要症状、程度、持续时间及进展。

（2）评估溃疡的部位、面积、深度、气味、伤口边缘、渗液量、伤口周围皮肤状况及皮肤温度。

（3）了解患者生化检查、影像学资料等阳性结果。

（4）评估有无合并相关的疾病，如糖尿病、心血管疾病、肥胖症等。

三、护理诊断/问题

1.皮肤完整性受损

与溃疡或坏疽有关。

2.焦虑

与担心疾病和预后有关。

3.知识缺乏

缺乏疾病相关知识。

四、护理措施

1.病情观察

（1）生命体征的观察：

观察患者体温、脉搏、血压及呼吸情况，若有异常及时汇报医生。

（2）肢体的观察：

观察溃疡或坏疽的部位、面积、深度、气味、伤口边缘、渗液量、伤口周围皮肤状况及皮肤温度，如有疼痛或加重，及时汇报医生进行对症处理。

2.一般护理

（1）保持病室环境安静、舒适，定时开窗通风，注意下肢保暖，避免患肢接触冷水，寒冷季节外出时做好防护，避免肢端裸露在外。

（2）防止双足及双下肢皮肤受伤，衣裤鞋袜要宽松、柔软，避免搔抓和用力擦洗皮肤。

（3）防止双足皮肤感染，保持患处皮肤清洁、干燥，避免潮湿、污染。配合医生进行抗感染治疗、换药等。

（4）根据重力作用安排合适的体位，静脉性疾病适当抬高患肢，促进血液回流，避免血液局部瘀滞。

（5）合并糖尿病的患者，控制餐前血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10mmol/L，病情稳定者可适当降低控制目标，病情严重者可适当放宽控制目标。

（6）使用压力绷带时注意观察患者皮肤颜色、温度、痛觉，如出现苍白、疼痛立即停止压力治疗。

（7）疼痛或发热患者遵医嘱用药并观察治疗后不良反应。

3.饮食护理

指导患者进食低盐、低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食，提高免疫力，减少感染的危险，禁烟、限酒。

4.休息与活动

（1）保持舒适体位，睡觉时抬高患肢30°～40°，利于静脉血液回流。

（2）睡前可以做静脉操或踝泵运动。

（3）存在腓肠肌泵功能减弱的静脉性溃疡患者，适当有效地运动可以改善症状，促进溃疡的愈合。

5.心理护理

（1）介绍疾病相关知识，给予患者鼓励和心理安慰，以减轻不适。

（2）放松技术：指导患者放松及转移注意力的方法，如做深呼吸、交谈、听音乐、阅读等，消除不良心理因素；避免情绪紧张和各种不良刺激，保持心平气和。

6.健康教育

学会溃疡或坏疽的自我观察，如有加重及时就医。保持皮肤清洁，注意下肢保暖；告知疾病相关知识，使患者配合治疗原发病，防止病情反复。

（张　俭　张　静） 4MlR8oD923D5DTdOU0JO75PtltxCPnWPKMiKB5LIHUnc9mmHrm4ZGt3SPxGioHaS