第十节
惊厥护理常规

一、概述

惊厥是神经元功能紊乱引起的脑细胞突然异常放电所导致的不自主全身或局部肌肉抽搐，主要表现为局部或全身肌肉阵发性收缩，伴有或不伴有意识障碍，多伴有眼球上翻、凝视或斜视，重者可有呼吸困难、发绀等，如不及时控制可危及生命。惊厥与癫痫有相同也有不同，癫痫大发作与惊厥的概念相同，而癫痫小发作不应称为惊厥。

二、护理评估

1.一般情况评估

（1）全身状况评估：神志、瞳孔、生命体征、异常化验及检查结果等。

（2）患者自理能力。

（3）既往健康状况。

2.专科情况评估

（1）评估患者惊厥类型、持续时间、发作频率。

（2）评估惊厥时有无伴随症状，如发热、高血压、意识障碍、运动障碍等。

（3）询问患者有无类似发作史，是否有诱发惊厥的相关脑部疾病或全身性疾病。

（4）了解惊厥发作时的急救处理措施。

（5）评估意外伤害风险，如窒息、舌咬伤、跌倒/坠床风险等。

（6）进行跌倒/坠床评分、疼痛评分、Barthel指数评分、昏迷评分（Glasgow）等。

三、护理诊断/问题

1.有窒息的危险

与意识障碍、喉头痉挛、口腔和支气管分泌物增多有关。

2.有受伤的危险

与意识障碍、惊厥导致不能自主控制有关。

3.急性意识障碍

与惊厥发作有关。

4.焦虑/恐惧

与担心病情、无法应对惊厥发作有关。

5.知识缺乏

缺乏长期正确服药的知识。

四、护理措施

1.病情观察

（1）严密观察患者的生命体征变化，24h动态监测神志、瞳孔变化。注意观察惊厥发作过程中有无心动过速、心动过缓、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等。

（2）严格记录惊厥发作的类型、频次、持续时间等，密切观察惊厥发作前驱症状。

（3）并发症观察：观察患者有无嗜睡、昏睡或昏迷，了解有无颅内高压的表现，以便及时发现脑水肿早期症状，警惕脑水肿加重或脑疝的发生；反复惊厥不止时立即报告医生，遵医嘱使用脱水剂，预防脑疝的发生。

2.急救护理

（1）气道管理：

惊厥发作时，需要及时解开患者衣领以减少颈、胸部的束缚；将患者平卧，头偏向一侧，并且应用软枕将患者的头部垫高，有效预防舌后坠；备好开口器、简易呼吸器、气管插管等急救用物。

（2）氧气吸入：

立即给予吸氧，能促进缺氧脑细胞的恢复，减轻脑损伤，起到保护脑细胞的作用。

（3）预防受伤：

就地抢救，专人守护，使用床栏；移开周围可能伤害患者的物品；不可将物品塞入患者口中或强力撬开紧闭的牙关，避免对患者牙齿造成损伤。

3.一般护理

（1）病室环境安静，避免外界刺激诱发惊厥。

（2）高热引起的惊厥，应及时采取降温措施，物理降温与药物降温同时应用，并积极治疗原发病。降温过程中应定时测量体温。

（3）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、高热量且易消化的饮食；多喝温开水，不可暴饮暴食。

（4）惊厥后评估患者有无机体受伤：全身或局部骨骼肌群突然不自主收缩，可能会引起舌咬伤、肢体骨折、关节脱臼、擦伤等，故惊厥发作时，切勿用力按压抽搐肢体；用压舌板或筷子、纱布、手绢等置于患者口腔一侧上下臼齿之间，防止舌、口唇、颊部咬伤；意识恢复时需加强保护措施，拉好床栏。进行跌倒/坠床评分、疼痛评分、Barthel指数评分、昏迷评分（Glasgow）等。

4.心理护理

患者及家属常产生紧张不安、恐惧焦虑等负面情绪，因此护士应耐心细致地做好解释工作，解除患者的疑虑，给予足够的人文关怀与安慰，以减轻患者的心理压力，增加疾病治疗的自信心，使其与医护人员配合，协助治疗。

5.用药指导

（1）熟悉常用抗惊厥药物的作用、不良反应及临床观察要点。

（2）脱水疗法：持续频繁的惊厥，往往并发脑水肿，可遵医嘱给予20%甘露醇快速静脉滴注。

（3）对症处理：①低钙惊厥：可用10%葡萄糖酸钙5～10ml加入10%葡萄糖10ml缓慢静脉注射；②维生素D缺乏：补充钙剂及大量维生素D；③低血糖：酌情协助患者进食或遵医嘱给予50%葡萄糖注射液静脉注射。

6.健康指导

（1）向患者及家属讲解惊厥的病因和诱因、治疗、预后等知识，帮助患者了解惊厥发作的前兆。

（2）教会患者及家属惊厥发作时的急救护理措施。

（3）小儿感染性疾病是最常见的惊厥原因，故加强营养、体育锻炼、预防接种、减少感染机会是预防惊厥的根本措施；让患儿适当体育锻炼，增加患儿的机体抵抗力，减少患儿感冒的机会；感冒流行季节，避免到人口密集处。

（4）癫痫患者应按时服药，定期进行复诊，不能随意停药；患者服药时间一般至少2年，应严格遵医嘱服用。

（刘　玲　林　梅） ypurDc64jDury3HUSWZzzie7cyuUqjkhFs1w7AurXmmfeh6rLX1KRbFUEEXu5fOo