第三节
昏迷护理常规

一、概述

昏迷是以觉醒度改变为主的意识障碍，是指意识部分或完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒-睡眠周期，任何语言和疼痛刺激均不能唤醒的状态，昏迷分为深昏迷和浅昏迷。

浅昏迷是指意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便潴留或失禁。

深昏迷是指意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现。呼吸不规则，可有血压下降、大小便失禁或潴留。机体仅有维持呼吸与循环的最基本功能。

二、护理评估

1.一般情况评估

患者全身情况、生命体征、自理能力、既往健康状况，昏迷前是否存在外伤史、中毒史、服用毒物或药物过量，以及是否合并癫痫、高血压、糖尿病、肝病或肾脏疾病史等。

2.专科情况评估

患者瞳孔大小、对光反射、意识障碍的程度、评估肢体活动情况及各种护理评分。

三、护理诊断/问题

1.意识障碍

与疾病有关。

2.躯体移动障碍

与意识障碍、肢体活动障碍有关。

3.自理能力缺陷

与意识障碍、卧床有关。

4.有皮肤完整性受损的危险

与意识障碍所致自主运动消失，排尿、排便失禁有关。

5.潜在并发症

窒息、下肢深静脉血栓形成、吸入性肺炎。

四、护理措施

1.体位

患者取去枕仰卧位，头偏向一侧；无明显循环障碍者，则建议采取头部抬高15°～30°，减轻或防止脑水肿。

2.饮食护理

根据患者的实际情况，遵医嘱给予肠外营养或肠内营养。

3.病情观察

（1）了解患者发病过程、既往史、发病现场是否有毒物、药物、受伤等物证，发病前的心理、行为状况。

（2）神经系统检查：包括四肢肌力、肌张力、脑膜刺激征，进行GCS评分，如指数下降提示存在中枢神经系统继发性损害的可能。

（3）密切观察患者的生命体征、瞳孔、肢体活动等情况，判断意识障碍的程度；观察有无感染、深静脉血栓形成、肺栓塞、消化道出血及脑疝等并发症，发现异常及时汇报医生并处理。

（4）观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量。

4.一般护理

（1）保持呼吸道通畅，维持有效通气：①患者取平卧位，头偏向一侧，取下活动性义齿，及时清理呕吐物；②舌后坠严重的患者，去枕抬高颈部，使头充分后仰，下颌前移，放置口咽通气道保持气道通畅，必要时，使用舌钳将舌头拉出，并保持于伸舌位；③全身痉挛抽搐时，牙垫置于上、下臼齿之间以防舌咬伤，必要时配合医生行气管插管或气管切开；④呼吸道不畅、痰多且黏稠、排痰困难者，遵医嘱予雾化吸入或使用祛痰药物，必要时吸痰，每1～2h协助患者翻身并叩背1次。

（2）对谵妄、躁动不安者，需使用床栏防止意外损伤，必要时应用保护性约束预防坠床。

（3）昏迷患者眼睑不能闭合或闭合不全者，遵医嘱涂眼膏，再用凡士林纱布覆盖加以保护，必要时应每天用0.9%氯化钠洗眼1次。

（4）保持大便通畅，便后用软纸、湿纸巾擦拭，或温水清洗肛周。若肛周皮肤潮红，可外涂氧化锌软膏保护。

（5）协助患者进行床上被动肢体功能锻炼，以促进血液循环，保持肌肉张力，促进功能恢复；预防静脉血栓形成和肢体废用综合征的发生。

（6）皮肤护理：保持床单位整洁、干燥，制订翻身计划，每隔2h翻身一次，骨突处使用减压敷料，酌情应用气垫床，受压部位垫软枕，及时更换污染被褥、衣服，注意保暖防着凉。

（7）口腔护理：每天清洁口腔2～3次，张口呼吸的患者，使用氧气雾化面罩吸氧，保持口唇及口腔黏膜湿润，口唇干裂者涂石蜡油或润唇膏。

（高金玲　刘小英） zXxPiVw9CNflNjQRA3+YwIRYP9vvIwPX/6BQ4K5sWbuXLGDusaBIrYDhQEHpYz+1