第二章
静脉疾病的主要临床表现与体格检查

第一节
静脉疾病的一般症状

一、疼痛

疼痛是血管疾病常见症状，主要由动脉供血不足或静脉高压、淤血、回流障碍所致。静脉性疼痛一般为沉重、酸胀、胀痛，站立或久站后疼痛加重，平卧、抬高患肢疼痛可减轻或消失。而动脉性疼痛为肢体缺血引起早期运动后间歇性跛行；肢体严重缺血转变为静息痛，夜间加重，抬高患肢疼痛加重。当肢体缺血坏死后疼痛程度更加剧烈，常伴有肌肉萎缩、肌张力减低。静脉疾病如髂-股静脉闭塞也可出现间歇性跛行，因此伴有间歇性跛行的患者，需检查有无动脉供血不足和静脉性疾病的其他征象，如患者运动后肢体疼痛持续1h以上，需要考虑髋膝部骨关节炎等非血管源性病变。如果存在疼痛、麻木、针刺感、运动不协调，主要集中于下肢前外侧，长期站立、卧床或立位过伸背部时诱发，症状缓解至少需要0.5h，则应考虑椎管狭窄、椎间盘脱出压迫马尾神经等原因。下肢深静脉功能不全继发小腿下段交通静脉功能不全时，小腿远端常有皮肤营养障碍性变化，如皮肤纤薄、脱屑、指甲变形、毛发稀少色素沉着、湿疹等。严重者足靴区可出现溃疡，经久不愈，尤其是并发感染者，也可出现持续性疼痛，抬高患肢后疼痛可缓解。另外，皮下筋膜处的压痛常提示有交通静脉功能不全。

二、皮肤温度改变

肢体皮肤温度的改变主要随动脉供血情况而变化，可反映局部血流速度和循环状况。单纯静脉疾病皮肤温度变化不大，在静脉阻塞性疾病中，由于血液淤滞，皮肤温度常偏高。在先天性骨肥大综合征、先天性与后天性动静脉瘘等疾病中，局部血流增加，皮温增高较明显。肢体静脉主干急性阻塞的股青肿（股白肿）压迫动脉或动脉痉挛时，肢体动脉供血不足，皮肤温度可降低。

三、皮肤色泽改变

肢体皮肤颜色的改变取决于血液循环状况的不同，主要影响因素有以下两个方面：血流的速度和血液的氧合程度。检査患肢皮色时，应尽可能利用自然光线，在室温为25℃左右的环境中观察。各种原因引起的静脉系统淤血、静脉高压均可改变肢体皮肤色泽，如慢性静脉功能不全、小腿以下皮肤色素沉着，其范围和程度随病情进展、合并交通静脉功能不全而加重，主要因局部静脉血流淤滞，毛细血管通透性增加，红细胞外逸、破坏后含铁血黄素沉积于皮下所致。静脉阻塞或深静脉瓣膜功能不全者，皮肤小静脉的回流障碍，血液氧合程度下降，可使皮肤呈现紫黑色。皮肤发绀多见于急性髂-股静脉栓塞乃至股青肿；静脉急性严重淤血和/或合并动脉痉挛引起股白肿时，皮肤苍白。雷诺综合征表现为指（趾）对称部位皮肤发绀，并伴有皮肤温度降低。

四、肢体形态改变

静脉疾病肢体形态改变主要是肢体肿胀，其次是肢体增粗、增长和局部隆起软性包块等。下肢深静脉功能不全者多发生患肢肿胀，主要由深静脉系统淤血、高压所致。下肢深静脉功能不全按血流动力学的改变可分为血液倒流和血液回流障碍两大类，这两者虽然病理变化不同，血流动力学改变各异，但临床表现基本相同，包括患肢肿胀、胀痛、酸胀、浅静脉曲张和足靴区皮肤营养障碍性病变等。肿胀在较长时间站立后发生或加重，平卧或经过一夜睡眠后消退。高位下肢深静脉血栓形成，如髂静脉或髂股静脉闭塞者，大腿上段或下腹部会出现浅静脉曲张。静脉畸形骨肥大综合征者，除患肢肿胀以外，还有皮肤血管痣、肢体增大和浅静脉曲张等表现。髂静脉和下腔静脉阻塞时，多在胸腹壁可见曲张的浅静脉。动静脉瘘导致的肢体肿胀程度常较轻。患肢静脉肿胀需与淋巴水肿和心脏病、肾脏病引起的下肢肿胀相鉴别。静脉性肿胀一般不延及足部，而淋巴水肿和心脏病引起的下肢肿胀则包括足部在内，淋巴水肿者肿胀较硬、实，多起自足趾，皮肤厚、粗糙，非凹陷性，一般不伴色素沉着和溃疡，后期皮肤粗糙增厚，呈橘皮样甚至苔藓状，性质如大象的皮肤，常称“象皮肿”。心脏病、肾脏病引起的下肢肿胀均累及双下肢，范围广泛，多伴有原发病的其他症状。

五、浅静脉曲张

肢体静脉曲张近几年来已不再被认为是一个单独的疾病，而是由各种原因所引起的共同症状。原发性静脉曲张见于单纯性大、小隐静脉曲张和深静脉瓣膜功能不全引起血液反流、交通静脉功能不全的患者，患肢的大、小隐静脉扭曲扩张甚至卷曲成团。继发性静脉曲张主要见于深静脉血栓形成后遗症、下腔静脉阻塞综合征、先天性深静脉无瓣症等，均可导致下肢静脉曲张。上腔静脉阻塞综合征者肩、胸壁部可见浅静脉扩张或曲张。巴德-吉亚利综合征或下腔静脉阻塞综合征，则出现腹壁、下肢浅静脉曲张。先天性动静脉瘘、先天性静脉畸形常伴有静脉瘤样扩张、囊性扩张、静脉怒张。对于静脉曲张，手指压迫近心段大隐静脉可判断反流是来自隐股静脉交汇处、盆腔静脉，或是穿静脉。

六、静脉性溃疡

下肢静脉溃疡主要是因腓肠肌泵乏力或静脉瓣功能丧失所致。直立体位时下肢静脉高压，引起下肢毛细血管的回流阻力增大、毛细血管扩张、毛细血管内皮细胞间隙增大，导致血红细胞和蛋白质外渗至皮内，形成渗出性血管周围纤维蛋白屏障，从而阻碍末梢循环交换，造成下肢皮肤营养不良，最终坏死形成溃疡。静脉性溃疡提示该部位的交通静脉功能障碍，常见于下肢静脉曲张、原发性瓣膜功能不全、深静脉血栓形成后遗症，多合并有交通静脉功能不全。溃疡主要在足靴区，多发生于内踝部，其次是外踝、胫前部位，往往同时合并有其他皮肤营养障碍性病变，如皮肤色素沉着、皮肤瘙痒、湿疹样皮炎等，溃疡反复发作，经久不愈，可形成瘢痕性顽固性慢性溃疡。

七、血管杂音与震颤

外伤性动静脉瘘时，产生血液分流，可在瘘口附近听到连续性机械样杂音，局部可触及细微的震颤，伴有浅静脉扩张或怒张。

（吴美琪　李　燕） awwWATwvhnC/et03lUsDdE1Q+QyagkjvkNRTgQgMy6YYLYwoe7Hfjk4SkzT6V73J