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非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inf l ammatory drug，NSAID）是一类不含有甾环结构的抗炎药。NSAID可分为非选择性环氧合酶（cyclooxygenase，COX）抑制剂和选择性COX-2抑制剂。
NSAID的分类及其代表药物，见表2-3。常用NSAID在正常成人中的用法用量，见附录2中附表2-1。
表2-3 NSAID的分类及其代表药物
选用NSAID时，可按以下步骤进行评估与药物选择：
■第一步：根据NSAID胃肠道风险评估表（表2-4）评估患者的胃肠道发生药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）的风险。
表2-4 NSAID胃肠道风险评估表
注： * 大剂量是指连续长期使用说明书中推荐的最大用药剂量。
■第二步：根据China-PAR风险评估模型评估患者发生心脑血管事件的风险，具体模型可应用网站评估工具（http：//www.cvdrisk.com.cn）进行评估，打开该网页后，进入心脑血管病风险评估界面，输入患者性别、年龄、血压等数据，网站内部算法直接输出患者未来10年心脑血管病的发病风险，以及患者终生心脑血管病的发病风险。该评估工具给出的患者心脑血管病发病风险分级见表2-5。
表2-5 心脑血管病发病风险分级
注：10年风险指个体在10年内首次发生心脑血管病的风险；终生风险指个体终生（从目前生存至85岁时）首次发生心脑血管病的风险。
■第三步：根据合并胃肠道和心脑血管风险患者NSAID选用策略（表2-6），对合并胃肠道和心脑血管病的患者，依据相应的NSAID选用策略选择治疗方案。
表2-6 合并胃肠道和心脑血管风险患者NSAID选用策略
注：PPI是质子泵抑制剂（proton pump inhibitor）； * 阿司匹林和萘普生同时使用时推荐联合PPI治疗。
注意：对于估算的肾小球滤过率（estimated glomerular fi ltration rate，eGFR）下降［eGFR<60ml/（min·1.73m 2 ）］的患者，应尽量避免长期使用NSAID；即使eGFR仅轻度下降［即eGFR的范围是60~89ml/（min·1.73m 2 ）］，也应慎用NSAID。若患者的eGFR下降但确实需要使用一定量的NSAID（如有严重疼痛或活动问题，且其他镇痛药物效果较差），应告知相关风险，且在用药期间要密切监测肌酐。eGFR<30ml/（min·1.73m 2 ）时应避免使用NSAID。
在使用说明书推荐剂量时，各种NSAID在患者群体中的有效率相近，但疗效和ADR有明显的个体差异。因此，患者若使用一种NSAID两周后疗效不佳，可换另一种NSAID进行治疗；若两周后效果仍然不佳，可换用或联用其他种类的镇痛药物，不应联用两种及以上NSAID。
NSAID的给药剂量应从小剂量开始，逐渐增加至抗炎有效剂量范围的最高剂量。因NSAID具有封顶效应，治疗剂量不应超过说明书中推荐的最大日剂量。注射用NSAID缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量或使用静脉注射的给药方式。除阿司匹林外，NSAID血浆蛋白结合率高，与多种药物存在相互作用，常用NSAID相互作用监护要点见附录2中附表2-2。
非选择性COX抑制剂对COX-1和COX-2均有抑制作用，其通过抑制前列腺素的合成而发挥解热、镇痛和抗炎作用。
使用非选择性COX抑制剂前应根据表2-4评估患者发生胃肠道ADR的风险，其中胃肠道ADR发生风险中危的患者，可以联用次枸橼酸铋或质子泵抑制剂，而胃肠道ADR发生风险高危的患者则应避免使用该类药物。非选择性COX抑制剂长期使用也会增加患者的心脑血管事件发生风险，所以在用药前也需要根据http：//www.cvdrisk.com.cn中China-PAR风险评估模型评估患者心脑血管事件发生风险，若患者同时具有胃肠道风险与心脑血管风险，则可按表2-6进行药物选择。
对于eGFR下降［eGFR<60ml/（min·1.73m 2 ）］的患者，应尽量避免长期使用非选择性COX抑制剂；即使eGFR仅轻度下降［即eGFR范围是60~89ml/（min·1.73m 2 ）］，也应慎用非选择性COX抑制剂。若患者的eGFR下降但确实需要使用一定量的非选择性COX抑制剂（如有严重疼痛或活动问题，且其他镇痛药物效果较差），应告知相关风险，且在用药期间要密切监测肌酐。eGFR<30ml/（min·1.73m 2 ）时应避免使用非选择性COX抑制剂。
布洛芬是应用最广泛的非选择性COX抑制剂，也是获得儿童用药安全性证据最多的非选择性COX抑制剂。
布洛芬剂型多样，如普通片剂、泡腾片、缓释片、栓剂、凝胶剂、乳膏剂等，可根据镇痛需求及患者情况选择不同的剂型。
布洛芬会削弱阿司匹林对心脑血管风险的预防作用。因此，应避免与阿司匹林合用。若需要短期使用，两种药物的服用时间须间隔至少2小时。
长期接受布洛芬治疗，特别是持续使用每日2 400~3 600mg的患者，至少每年监测1次全血细胞计数、血尿素氮、肌酐及谷草转氨酶。合并贫血、肾功能损害、药物性肝损伤的患者，通常需要根据病情每3~6个月监测1次肾功能。
双氯芬酸剂型多样，包括注射剂、普通片剂、缓释片、栓剂、凝胶剂、乳膏剂、滴眼剂等，可根据镇痛需求及患者情况选择不同的剂型。角膜对双氯芬酸具有一定的蓄积作用，是同类药物中最常用于局部滴眼的药品。
长期接受双氯芬酸治疗，至少每年监测1次全血细胞计数、血尿素氮、肌酐及谷草转氨酶。合并贫血、肾功能损害、药物性肝损伤的患者，通常需要根据病情每3~6个月监测1次肾功能。
若使用双氯芬酸乳胶剂治疗7日，局部疼痛仍然未缓解，需要再次评估患者病情。
对异丙醇或丙二醇过敏者禁用双氯芬酸二乙胺乳胶剂。
吲哚美辛剂型多样，包括普通片剂、缓释片、栓剂、凝胶剂、乳膏剂、滴眼剂等，可根据镇痛需求及患者情况选择不同的剂型。
吲哚美辛导致的中枢神经系统ADR发生率较同类药物高，癫痫、帕金森病、精神病患者及老年人避免使用或慎用。
长期应用吲哚美辛可导致角膜色素沉着及视网膜改变。
吲哚美辛不能被透析清除。
长期用药时至少每年监测1次全血细胞计数、血尿素氮、肌酐及谷草转氨酶。合并贫血、肾功能损害、药物性肝损伤的患者，通常需要根据病情每3~6个月监测1次肾功能。
用药期间若出现视力模糊，应立即做眼科检查。
氟比洛芬酯在体内代谢为氟比洛芬发挥镇痛作用。临床常用的氟比洛芬酯注射液由脂微球包裹而成，使药物具有靶向性、药效延长、易于跨膜转运从而缩短起效时间。
氟比洛芬酯注射液用于不能接受口服治疗的患者，当患者胃肠功能恢复后，则应更换为口服NSAID继续治疗。对于使用注射剂型的患者，应关注注射部位疼痛及皮下出血情况。
常用非选择性COX抑制剂的特点比较，见表2-7。
表2-7 常用非选择性COX抑制剂的特点比较
注：表中列出的均为非外用给药途径时的NSAID特点。
p.o.口服；p.r.直肠给药；i.v.静脉注射。
NSAID的妊娠期安全性分级在不同的妊娠时期分级不同，在孕后期（孕32周以后）使用可能造成胎儿导管早闭，分级为D级，其他时期使用的安全性分级见本表；其他非选择性COX抑制剂的特点与用法用量，见附录2中附表2-1。2014年FDA发布了新的怀孕与哺乳期标示规则（pregnancy and lactation labeling rule，PLLR），该规则还未在国内推广执行，故沿用旧的安全性分级。
选择性COX-2抑制剂通过选择性抑制COX-2，进而抑制前列腺素的合成，从而发挥解热、镇痛和抗炎作用。
用药前应根据NSAID胃肠道风险评估表（表2-4）评估患者发生胃肠道ADR的风险，根据http：//www.cvdrisk.com.cn中China-PAR风险评估模型评估患者心脑血管事件发生风险，若患者同时具有胃肠道风险与心脑血管风险，则可按表2-6合并胃肠道和心脑血管风险患者NSAID选用策略进行药物选择。
塞来昔布为WHO认定的第一个选择性COX-2抑制剂，其镇痛、抗炎方面的疗效与常用的非选择性COX抑制剂相当，且能降低用药者的胃肠道ADR发生风险。
CYP2C9是塞来昔布的主要代谢酶。扎鲁司特、氟康唑及氟伐他汀等CYP2C9抑制剂，与塞来昔布同服时可使其代谢减慢而升高血药浓度，增加ADR发生风险。
塞来昔布分子结构中含有磺胺结构，因此，不推荐用于对磺胺类药物过敏的患者。
用药期间需监测患者血压，出现血压异常波动时应及时停用塞来昔布或更换为其他种类的镇痛药物。
对于长期接受塞来昔布治疗的患者，用药期间每3~6个月监测1次肝肾功能，eGFR<30ml/（min·1.73m 2 ）时应避免使用塞来昔布。
注意尽量避免与胺碘酮、阿那曲唑、西咪替丁等CYP2C9抑制剂或巴比妥类、波生坦、卡马西平、利福平等CYP2C9诱导剂合用，若一定需要合用，应监测塞来昔布的镇痛效果与ADR。
对磺胺类药物存在过敏反应者禁用塞来昔布。
依托考昔口服吸收良好，平均口服生物利用度接近100%，半衰期约为22小时，每日服用1次即可。
用药期间需监测患者血压，出现血压异常波动时应及时停用依托考昔或更换为其他种类的镇痛药物。
每3~6个月监测1次肝肾功能，eGFR<30ml/（min·1.73m 2 ）时应避免使用依托考昔。
艾瑞昔布是中国自主知识产权的国家1.1类新药，其镇痛、抗炎方面的疗效与塞来昔布相当。
该药物经CYP2C9、CYP3A4、CYP2D6（经三种酶代谢的药物量约6∶2∶2）代谢，分子结构中不含磺胺结构。
用药期间监测患者血压情况，若出现血压异常波动，应及时更换停用艾瑞昔布或更换为其他镇痛药物。
每3~6个月监测1次肝肾功能，eGFR<30ml/（min·1.73m 2 ）时应避免使用艾瑞昔布。
虽然艾瑞昔布没有磺胺结构，但其说明书规定，对其他昔布类及磺胺类药物过敏的患者禁用该药。
帕瑞昔布是伐地昔布的前体药物。伐地昔布为第二代特异性COX-2抑制剂，通过抑制花生四烯酸向PG转化，抑制PG的合成，从而发挥镇痛抗炎作用；且对COX-1抑制作用并不明显，因而在发挥镇痛、抗炎作用的同时，不影响胃肠道黏膜、血小板及肾功能，常用于治疗关节炎和骨关节炎。而帕瑞昔布为第一种可注射用的选择性COX-2抑制剂，围手术期镇痛特别是术后镇痛疗效显著，药效学特征与伐地昔布相近。
注射用帕瑞昔布用于不能接受口服治疗的患者，使用本品时应关注注射部位疼痛及皮下出血的情况。患者胃肠功能恢复后，应更换为口服NSAID治疗。
用药期间应监测患者的肾功能，对于重度肾功能损伤［eGFR<30ml/（min·1.73m 2 ）］或液体潴留倾向的患者，应选择最低推荐剂量20mg开始治疗并密切监测肾功能。此外，用药期间还应关注患者的肝功能，并依据患者肝功能调整剂量。
根据Child-Pugh评分（表2-8），评分结果为A级，即轻度肝功能损伤的患者不必进行剂量调整；评分结果为B级，即中度肝功能损伤的患者应慎用帕瑞昔布，使用时每日剂量减至常规推荐剂量的一半，每日最高剂量降至40mg；目前尚无针对评分结果为C级，即严重肝功能损伤患者的临床用药经验，因此尚不推荐帕瑞昔布用于此类患者。对于体重低于50kg的老年患者，帕瑞昔布的初始剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最高剂量应减至40mg。
表2-8 Child-Pugh评分
选择性COX-2抑制剂的特点比较，见表2-9。
表2-9 选择性COX-2抑制剂的特点比较
注： * 帕瑞昔布在体内快速代谢为伐地昔布发挥作用，伐地昔布的消除半衰期约为8小时。
肝功能不全患者，禁用吲哚美辛与尼美舒利；重度肝功能不全患者，禁用氟比洛芬酯、帕瑞昔布、双氯芬酸，慎用布洛芬、阿司匹林、洛索洛芬；部分NSAID需要调整剂量。
常用NSAID在肝功能不全患者中的用药策略，见表2-10。
表2-10 常用NSAID在肝功能不全患者中的用药策略
肾功能不全患者禁用吲哚美辛；慎用布洛芬、阿司匹林、洛索洛芬。
常用NSAID在肾功能不全患者中的用药策略，见表2-11。外用NSAID在肾功能不全患者中的用药策略，见表2-12。
表2-11 常用NSAID在肾功能不全患者中的用药策略
注： * 肾功能不全的程度建议根据eGFR评价。轻度为eGFR≥60ml/（min·1.73m 2 ），中度为eGFR 30~59ml/（min·1.73m 2 ），重度为eGFR 15~29ml/（min·1.73m 2 ），严重为eGFR <15ml/（min·1.73m 2 ）。
表2-12 外用NSAID在肾功能不全患者中的用药策略
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