第六节
奶奶没有爱爱，为什么白带黄黄的、有异味
——老年性阴道炎（萎缩性阴道炎）的诊治

王女士带奶奶来找医生，奶奶今年72岁，绝经20多年了，最近感觉阴道和外阴灼热瘙痒，内裤上总是黄黄的、湿湿的，闻起来有异味。

王女士问：“奶奶一个人生活，绝经这么久了，怎么还会出现黄白带和阴痒呢？”

医生做了检查，发现奶奶得了老年性阴道炎，并解释与奶奶绝经后雌激素水平低有关。

一、发病原因或诱发因素

女性在绝经以后雌激素水平下降，阴道上皮变薄、糖原减少、pH值不能维持在弱酸性，上升为5.0～7.0，嗜酸性乳酸杆菌不再是优势菌种，阴道的防御能力下降，其他致病菌容易繁殖而引发阴道炎症。

二、自觉症状

1.白带增多，往往呈黄水样，严重的为脓血性白带。

2.外阴或阴道瘙痒，有时候有灼热感，或性交时疼痛。

3.严重的会伴有尿频、尿急、尿痛等小便刺激症状，或尿失禁，或小腹坠胀等症状。

三、诊断与鉴别诊断

1.绝经后出现阴痒、白带增多为主的症状。

2.妇科检查可以见到阴道老年性改变，黏膜菲薄、平滑，点状充血，有时伴浅表溃疡，或溃疡面粘连严重出现阴道狭窄甚至闭锁，甚或出现阴道积脓。

3.阴道分泌物检查排除滴虫阴道炎、念珠菌性阴道炎等。

4.出现血性白带要与生殖道恶性肿瘤鉴别，常规作子宫颈TCT检查，必要时做阴道镜检查、宫腔镜检查和分段诊刮术。

5.出现阴道壁肉芽组织、溃疡，要与阴道癌鉴别，常规做局部组织活检。

四、并发症

老年性阴道炎造成的阴道溃疡面可以和对侧阴道黏膜粘连，严重时造成阴道狭窄甚至阴道封闭，炎症产物外流不畅形成阴道积脓或子宫腔积脓。

五、中医病因病机与辨证论治

中医认为，老年性阴道炎属于“带下病”“阴痒”范畴，病机为肝肾虚损，湿热之邪入侵导致，是一种虚实夹杂的疾病。

（一）肾阳亏虚，任带不固

症状：

白带量多、色白清冷、质地稀薄，淋漓不断；腰酸如折，畏寒肢冷，小腹冷感，小便频数清长，夜间尤甚，大便溏薄；舌质淡润，苔薄白，脉沉迟。

治则：

温肾培元，固涩止带。

方药：

内补丸（《女科切要》）。

鹿茸60g，菟丝子120g，沙苑子90g，黄芪90g，肉桂60g，桑螵蛸90g，肉苁蓉90g，制附子60g，白蒺藜90g。上为末，炼蜜为丸，如绿豆大。每服20丸，温酒送服。

（二）肝肾阴虚，湿热下注

症状：

白带量多或少、色黄或红白相兼、质黏稠、有气味，阴部灼热或瘙痒；腰膝酸软，头晕耳鸣，烘热汗出，烦躁易怒，手足心热，咽干口燥，失眠多梦；舌红，苔少或黄腻，脉细略数。

治则：

滋肾益阴，清热利湿。

方药：

知柏地黄丸（《医方考》）加芡实、金樱子。

知母6g，熟地黄24g，川黄柏6g，山茱萸12g，干山药12g，牡丹皮9g，白茯苓9g，泽泻9g，芡实12g，金樱子12g。中药煎两次，共300ml，早、晚分服。

六、治疗原则

（一）西医

1.在医生指导下使用雌激素乳膏局部治疗，增强阴道抵抗力，抑制细菌生长。

2.根据白带检查结果使用抗生素和阴道冲洗剂。

（二）中医

1.根据辨证使用口服中药治疗。

2.在医生指导下外用熏洗治疗。

七、临床验案

张女士，56岁，绝经4年，因“外阴瘙痒反复发作1年余”来就诊，自觉带下增多，色黄，外阴干燥瘙痒，口干欲饮，大便干结，曾于外院就诊并接受妇康栓、甲硝唑泡腾片、雌激素软膏和阴道冲洗等治疗，用药期间症状缓解，停药后复发。妇科检查发现，阴道呈老年性改变，点状充血，分泌物色黄。白带常规：白细胞（+），既往无糖尿病病史，未服激素类药物。舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。

西医：

根据张女士的病史、症状、妇科检查和白带常规结果，诊断为老年性阴道炎。治疗：雌三醇乳膏，0.5g，纳阴，每日1次，连续7日，然后根据症状缓解情况逐渐减低至维持量。

中医辨证：

根据张女士的症状、舌苔、脉象，辨证属肝肾阴虚、湿热下注型，宜清利肝木湿热。予以知柏地黄丸加减。处方：知母9g，熟地黄12g，生地黄12g，川黄柏9g，山茱萸9g，山药15g，牡丹皮9g，茯苓15g，芡实9g，椿根皮12g，制黄精15g，肉苁蓉15g。7剂，水煎服。中药煎两次，共300ml，早、晚分服。

临证分析：

患者张女士，病机关键为“本虚标实”。带下为肾精下润之液，属阴液。绝经后女性具有天癸衰竭、精血匮乏、冲任虚衰、阴虚血亏的生理特点，兼有“外阴干燥瘙痒，口干欲饮，大便干结，舌红”等阴液不足的症状和“自觉带下增多、色黄，反复发作，苔薄黄腻，脉滑数”等湿热下注的症状，辨证属肝肾阴虚、湿热下注。针对老年性阴道炎，西医治法以补充雌激素及使用抗生素杀菌为主，结合中医“治外必本于内”的思想，内外兼治，使用知柏地黄丸加味调补肝肾，滋阴降火，清利湿热；联合雌三醇乳膏纳阴，改善阴道内环境，缓解症状。

八、就诊策略

女性绝经后出现阴痒、白带增多、甚至阴道血性分泌物等症状，要及时就医，在医生的指导下进行诊治，不宜自行冲洗或用药，以免延误疾病的诊断和鉴别诊断。

九、预防措施

约有30%的女性绝经后会发生老年性阴道炎，因此，老年女性在生活中要特别注意自我护理，减少阴道感染的机会。

1.老年女性的外阴皮肤萎缩、干燥，不要随便“消毒杀菌”，不宜使用刺激性强的肥皂和药液清洗外阴，可使用弱酸配方的护理液清洗外阴，但是，不要经常冲洗阴道。

2.平时注意卫生，减少患病机会。每日清洗外阴、换洗内裤，内裤要宽松舒适，选用纯棉布料制作的；自己的清洗盆具、毛巾不要与他人混用。

3.外阴和阴道出现不适时不要乱用药物，特别不要乱用激素类药膏。

4.绝经女性阴道黏膜菲薄，阴道内弹性组织减少，性生活时可能受到损伤，建议在性生活时使用润滑剂润滑阴道，减小摩擦和损伤。

十、调养措施

绝经后女性阴道自净功能差，因此要避免频繁性生活。

饮食注意营养均衡，可以用淮山药、白果、芡实、金樱子、覆盆子、枸杞子等制作药膳。

金樱子老鸭汤

制作方法：

生长2年老鸭1只，洗净，金樱子30g放入布袋，加入白果20枚、枸杞子30g、大枣10枚，葱姜、料酒、盐、水适量，炖煮2小时，起锅时加入新鲜芡实100g，水开后煮3分钟，取出药包，分次食用。

作用功效：

补益肝肾，收敛止带。

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