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肝胆外科重症感染是指发生在肝脏、胆道及胆囊等肝胆系统，除抗感染治疗外还需要外科干预的，除局部感染表现外，同时还可引起严重的全身炎症反应，可导致多器官功能障碍甚至衰竭，对患者生命存在严重威胁的感染性疾病。其可以由肝胆系统本身疾病引起，也可以由周围组织感染性疾病或者血流、淋巴感染蔓延导致，同时感染也可累及肝胆系统周围腔隙。
肝脏外科重症感染主要是指发生在肝脏、需要穿刺和/或手术等外科治疗方法处理的肝脏感染性疾病，可引起严重的SIRS导致全身多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），严重威胁生命，需要住入ICU进行抗感染及支持治疗。最常见的是肝脓肿（liver abscess，LA）。肝脓肿是肝脏被细菌、阿米巴原虫、真菌和包虫等病原体感染后，在局部产生肝脏组织的破坏，形成局限的病原及坏死组织积聚的感染性疾病，其中细菌感染导致的细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是最常见的，占肝脓肿的80%以上，本节所讨论的主要内容是细菌性肝脓肿。
可以引起细菌性肝脓肿的途径较多，主要的感染途径为经胆道、门静脉、肝动脉、邻近组织侵入等，其中胆道逆行感染是最主要的感染途径。由于广谱抗生素的广泛使用，阑尾炎、肠道感染等腹腔内感染导致的门静脉途径性肝脓肿已明显减少。但值得注意的是隐源性肝脓肿有明显上升趋势，比例从既往的4%上升至40%。创伤后及邻近器官感染破溃直接侵入引起的肝脓肿比例不高，但却是临床容易误诊和忽视的环节。暴发性肝脓肿由于进展迅速，误诊率高，并发症发生率高等特点，具有高病死率，是一种特殊的重症类型，临床应引起足够的重视。
细菌性肝脓肿的发病率存在区域性差异。在发达国家，由于生活水平和可获得医疗服务水平高，其发病率明显低于发展中国家。导致细菌性肝脓肿的病原菌分布也存在明显的地域差别，在欧美等西方国家，致病菌以大肠埃希菌最多见，在包括日本在内的东亚地区，肺炎克雷伯菌培养阳性率，已经明显超过大肠埃希菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌等，成为最常见的病原体。2016年，中国的一项关于细菌性肝脓肿病原学的流行病学分析表明，中国大陆地区细菌性肝脓肿患者的细菌培养结果中，革兰氏阴性杆菌占70%，其中以肺炎克雷伯菌最常见，占比超过54%，其次为大肠埃希菌（29%）、肠杆菌属（9%）、变形杆菌属（6%），偶见铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。在革兰氏阳性菌中，以葡萄球菌属最常见（13%），其次为链球菌属（8%）和肠球菌属（7%）。
细菌性肝脓肿的脓液及血液的细菌培养及药敏试验结果，对治疗具有重要指导意义，是抗感染治疗的“金标准”。但由于广谱抗生素特别是第三代头孢菌素的大量使用，致使肝脓肿脓液病原培养的阳性率并不高，刘霞2018年发表在《福建医科大学学报》的研究显示阳性率仅60%左右；血培养阳性更低，仅略超过20%。因此，对于细菌性肝脓肿的抗感染治疗，经验用药仍具有十分重要的意义。但是要做到恰当的经验性抗感染治疗，必须对细菌性肝脓肿的发病原因、致病途径、本地区的病原菌的流行病学分布特点等有充分的了解。因此，本章节对各种途径的细菌性肝脓肿及其病原菌分布特点分别作讨论，以期为指导临床治疗提供可靠的依据。
目前胆源性肝脓肿（pyogenic liver abscesses of biliary origin，PLAB）仍然是细菌性肝脓肿的最主要类型，其常继发于胆道系统的感染，包括急性及慢性胆囊炎、胆管结石合并急性及慢性胆管炎、急性及慢性胰腺炎、肿瘤所造成的胆道梗阻后合并感染等，也包括经胆道的相关手术治疗后发生的逆行感染。综合国内外研究提示，胆道感染的常见诱因有肝内外胆管结石合并胆管狭窄、经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）后、胆道支架植入术后、经皮肝穿刺胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）后、胆管癌、胆肠吻合术后吻合口狭窄、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性化脓性胆囊炎或胆囊穿孔及免疫力低下等。因此，发生胆源性肝脓肿的患者常存在严重的基础疾病，与其他病因导致的肝脓肿相比，大多患者病情较危重，且病情相对复杂，处理较为困难，预后也较差，这主要与肝内外胆管梗阻及胆道感染治疗十分困难，病史迁延，长期使用抗生素致使病原菌耐药率升高有关。
胆源性肝脓肿形成的病理生理因素为胆道梗阻及胆道感染，其过程为胆管梗阻造成胆管化脓性炎及胆管周围炎，逐渐累及肝脏实质，在肝脏实质内形成大范围局限性化脓性感染灶。当肝内、外胆管正常引流通畅不佳时，含有细菌、毒素的胆汁因胆道压力升高，经肝细胞、肝细胞旁路、汇管区淋巴管间隙等反流进入肝实质，在毛细胆管旁形成数量众多的微小脓肿，并逐渐形成较大的小脓腔，然后由多个小脓肿逐渐融合成一个或多个大脓腔，因此胆源性肝脓肿一般为多脓腔性，且脓腔内往往含有脓性胆汁，而非单纯的脓液。
根据病情进展情况分期，胆源性肝脓肿可分为急性期（多发细小脓肿发生期）、亚急性期（脓肿融合期）、慢性期（厚壁脓肿形成期）三个时期。在急性期内，患者常有较为严重的全身感染症状，此时脓肿形成不明显，超声、CT及MRI等影像学检查常不能发现明显的脓肿灶，常被当作急性胆管炎及急性梗阻性化脓性胆管炎治疗，此时已经形成的微小脓肿及小脓肿常被忽略。随着抗感染治疗的进行，全身感染症状逐渐控制，但由于胆道梗阻等因素未能及时解除，脓液未能通畅引流，感染持续存在，患者发热等感染症状反复发作，亚急性期内抗生素抗感染治疗效果不佳，病史迁延，此期内可被超声、CT及MRI等影像学检查手段发现的肝内脓肿逐渐形成。在慢性期，患者的中毒症状常不明显，因脓腔壁厚，毒素和细菌不易进入血流，同时抗生素亦不易渗透入脓肿，如进入慢性期，治疗将十分困难，形成慢性重症感染，逐渐导致脓肿所在肝叶及肝段肝脏萎缩、胆管扩张，肝叶及肝段的肝功能丧失，此时常需要外科手段治疗，切除病变肝叶及肝段，但此时患者常合并营养不良、恶病质等问题，手术风险极高，慢性期胆源性肝脓肿，整体预后不良。
胆源性肝脓肿的病原菌谱通常和胆道感染的胆汁细菌培养病原谱一致，多为混合性。近年来研究表明，胆源性肝脓肿的病原学以大肠埃希菌属、克雷伯菌属为主，且大肠埃希菌多于肺炎克雷伯菌，也可见铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、厌氧菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌等，草绿色链球菌也有报道，且常常可以培养出两种或两种以上的病原菌。以往大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌的混合感染常见，近年来，在混合感染中，铜绿假单胞菌、屎肠球菌、粪肠球菌、鲍曼不动杆菌等细菌的耐药菌株出现的概率越来越高。且胆源性肝脓肿较其他类型肝脓肿，由于患者病史迁延，免疫力低下，抗生素的大剂量使用，其脓液中发现合并真菌二重感染的概率明显较高，且白念珠菌多见，但真菌培养的阳性率并不高，常在抗细菌治疗效果不佳时，需要经验性使用抗真菌治疗。
由于胆道相关感染性疾病的患者，在临床治疗中存在不规范使用抗菌药物进行抗感染治疗的情况，近年来各地区胆道感染的细菌耐药发生率在逐年升高，这使得胆源性肝脓肿病原菌耐药率也逐渐升高。另外，反复住院、合并感染性休克、终末期肾脏病、糖尿病、高龄等因素，均为致病菌产生耐药提供了条件。胆源性肝脓肿的肺炎克雷伯菌耐药率高于其他类型肝脓肿，对青霉素类、头孢菌素类、单环内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类等抗菌药物表现出不同程度耐药，虽然对碳青霉烯类药物敏感率尚可，但已有不少报道有耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌产生。大肠埃希菌同样面临耐药率上升的问题，对青霉素类、头孢菌素类、单环内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类等抗菌药物表现出部分耐药，但无论肺炎克雷伯菌还是大肠埃希菌均对替加环素均敏感。因此，对胆源性肝脓肿患者的前期抗菌药物治疗，应充分考虑可能存在的耐药性问题，采用广谱强力抗菌药物治疗的同时，应尽可能尽快获得病原学培养及药敏结果，并根据药敏试验结果进行抗菌药物的针对性调整。
病原菌经由血液循环系统进入肝脏，并在肝脏内定植形成的局部化脓性感染灶，称为血源性肝脓肿（pyogenic liver abscesses of hematogenous origin，PLAH），包括经门静脉和经肝动脉两种途径。其中，经门静脉系统途径肝脓肿为病原菌借助门静脉系统血流进入肝脏，并在肝窦内定植，产生化脓性感染灶，常见的病原菌来源有胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾、结肠等消化系统及腹膜腔内其他脏器感染的感染性疾病；经肝动脉途径肝脓肿为全身其他部位的感染性疾病的病原菌通过肝动脉途径进入肝脏，形成化脓性病灶，常见的病原菌来源有亚急性感染性心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染、牙髓炎、骨髓炎等。血源性肝脓肿的诊断，常在发病前或发病时有明确的全身其他部位的感染性疾病，且两种感染性疾病的病原菌高度一致，应注意原发部位感染病原菌的跟踪，如肝脓肿时未发现原发病感染灶，则称为隐源性肝脓肿。张鸣于2018年发表在《中国感染与化疗杂志》的研究介绍，糖尿病是肝脓肿的独立危险因素，肝脓肿患者糖尿病基础病的比例高达56.8%～75.0%。这是因为糖尿病患者常存在免疫功能的受损，更容易发生感染性疾病，特别是皮肤软组织的感染，且感染更容易扩散，经血液循环导致全身继发性感染，肝脏是其中最容易受累器官之一。
在抗生素发明之前，由门静脉系统引流的腹腔内脏器感染所导致的肝脓肿是肝脓肿的主要类型，但在过去的几十年里，原本作为首要原因的经门静脉途径已日渐减少。目前，由于抗生素使用，经门静脉途径的血源性肝脓肿的发病率明显降低，但由于糖尿病发病率的升高，经肝动脉途径稍有增多，但整体发病率仍已明显低于胆源性及隐源性肝脓肿。门静脉途径血源性肝脓肿常见于肝右叶，肝左叶较少见，其病原菌主要为肠道菌群，以克雷伯菌属、大肠埃希菌属最常见，也可见铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、厌氧菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌等。
肺炎克雷伯菌占肝脓肿病原的一半以上，血源性肝脓肿中，其所占比例甚至接近80%。肺炎克雷伯菌多分布在经济发达地区，这些地区糖尿病的发病率较高，已有证据表明糖尿病和肺炎克雷伯菌感染有关。因为较高的血糖水平导致中性粒细胞的趋化功能减弱，为这些菌属通过血行播散提供了便利的条件，早期即可出现血源性播散性感染。吴华2015年发表在《中华医学杂志》的研究显示，高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulent Klebsiella pneumoniae，hvKP）所致肝脓肿被认为是一种新的侵袭性感染性疾病，易出现转移性感染的症状，且更容易导致侵袭综合征。侵袭综合征常累及肺、中枢神经系统及眼睛等器官，主要表现为肺炎、脑膜炎及内源性眼内炎，hvKP肝脓肿并发眼内炎的比例达0.83%～11%，hvKP感染眼内环境后，会在48小时内造成视网膜光感受器细胞的不可逆损伤，可短期快速进展为永久性视力丧失。肝脓肿并发化脓性眼内炎时误诊率很高，特别是在疾病的早期，由于症状缺乏特异性，且患者多合并糖尿病，可能存在糖尿病视网膜病变已导致视力受损，在此基础上再次视力减退不易被察觉，加之肝胆外科医师往往更注意肝脓肿的专科治疗，眼内炎更容易被忽视，治疗被延误，视力预后极差，甚至致盲。
相较于胆源性肝脓肿，导致血源性肝脓肿的肺炎克雷伯菌耐药率相对较低，但是由于血源性肝脓肿患者常有较严重基础病，特别是糖尿病、肿瘤性疾病，使患者免疫力受损，且在临床治疗过程中常存在抗生素使用不规范等原因，从而导致肺炎克雷伯菌在治疗过程中产生获得性耐药增加。近年来，中国细菌耐药监测网（CHINET）的数据显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率在逐年上升，其中，2018年上半年监测显示，其对亚胺培南耐药率已高于25%，对美罗培南的耐药接近30%，恰恰反映了这一情况。其他病原菌也面临同样的耐药问题。由于肝脓肿患者分离出来的肺炎克雷伯菌毒力较强，尤其是患者有糖尿病基础时，容易出现血行播散，发生感染性休克，对于此类患者一旦出现多重耐药菌，治疗更加棘手，死亡率明显升高，住院时间显著延长，且住院费用增加，预后相对较差。
有相当一部分肝脓肿患者，常难以找到明确的病因，结合病史及检查结果不能发现明确的肝脏外感染性病灶，称之为隐源性肝脓肿（pyogenic liver abscesses of cryptogenic origin，PLAC）。隐源性肝脓肿可能是未被发现的原发感染部位的病原菌经血液循环、淋巴系统、胆道系统、肝脏周围的隐匿感染灶等播散至肝脏，只是在肝脓肿形成时，原发病灶仍未被发现。值得注意的是近年来隐源性肝脓肿发病率有明显上升趋势，比例已从既往的4%上升至40%左右，也有报道指出隐源性肝脓肿占确诊肝脓肿的半数以上，这可能与肝内已存在的隐匿病变有关。在人体的抵抗力减弱时，这些隐匿性感染性病灶迅速暴发，使病原菌在肝内迅速繁殖而导致肝脓肿形成，糖尿病是隐源性肝脓肿的独立危险因素。糖尿病患者比非糖尿病患者更易发生肝脓肿，其罹患肝脓肿的风险是健康人群的3倍以上，机制可能是长期血糖控制较差造成血管内膜异常，血管内膜异常增加病原菌侵入风险，而且与高血糖致使自身免疫受损、中性粒细胞趋化及吞噬功能下降有关，同时高糖状态也为细菌生长提供了良好的内环境。有研究发现糖尿病肝脓肿患者中，恶性肿瘤、败血症、产气脓肿和肺炎克雷伯菌感染率的比例更高，临床症状较非糖尿病组患者更严重，但认为糖尿病只是反映了一部分肝脓肿患者特有的临床特征，并不能影响最终的病死率，其中原因还不甚明确。因此对于糖尿病患者如出现找不到原发灶的寒战高热反应，需排除肝脓肿可能。
隐源性肝脓肿通常没有特异性症状，不明原因的发热是常见症状。对于合并糖尿病的、不明原因的难治性发热，且有白细胞计数、中性粒细胞比例、超敏反应蛋白C、降钙素原等感染指标明显升高的患者，在排除其他器官的感染性疾病之后，应高度警惕隐源性肝脓肿的可能。有研究提示，对高龄，既往肝炎、肝硬化病史的隐源性肝脓肿患者，应高度警惕肝癌可能。也有文献报道正常人群罹患结直肠恶性肿瘤的风险仅为隐源性肝脓肿患者的1/3。因此，在隐源性肝脓肿的诊疗过程中，需要注意进行恶性肿瘤筛查。长期血糖控制较差的隐源性肝脓肿患者，尤其细菌培养为克雷伯菌者，建议行肠镜检查防止结直肠病变漏诊可能。
有研究提示，隐源性肝脓肿的病原菌以肺炎克雷伯菌为主，病原谱分布与血源性肝脓肿类似，提示隐源性肝脓肿病原菌绝大部分是血液循环来源，只是原发病灶不明显，或者仅有病原侵入血液后播散，而并无明确原发部位。也有研究提示，隐源性肝脓肿的肺炎克雷伯菌检出率明显高于非隐源性肝脓肿，而大肠埃希菌的检出率明显低于非隐源性肝脓肿。因此，对于隐源性肝脓肿，抗感染治疗应早期经验性覆盖肺炎克雷伯菌，轻症患者可选用覆盖革兰氏阴性杆菌的第三代头孢菌素，重症患者应直接选用碳青霉烯类药物，但应警惕耐碳青霉烯类药物的病原菌出现的可能，包括耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌（percuteneous transhepatic cholangio drainage，CR-KP）、耐碳青霉烯类的大肠埃希菌（carbapenem-resistant escherichia coli，CR-Eco）及多重耐药的铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌等。
创伤后肝脓肿（pyogenic liver abscesses of posttraumatic type，PLAP）是指由肝脏开放性外伤，或者邻近器官破溃直接侵入，或者异物经胃肠道刺入，或者肝脏外科的侵入性诊疗操作等原因，导致致病菌直接由创伤部位进入肝脏，且侵入后未能被清除，逐渐增殖并引起肝脏组织局限性坏死，在肝脏内形成化脓性感染性病灶的一类疾病。这类肝脓肿所占比例不高，却是临床容易误诊和忽视的环节。
肝脏开放性创伤导致的创伤后肝脓肿较为常见，术中肝创面缝合不当可导致遗留死腔、积血感染，极易造成肝脓肿或肝周脓肿，迟发者导致出院后再次入院。胃肠肿瘤侵及肝脏后穿透胃壁导致肝脓肿的案例较少，但随着肿瘤发病率及诊断技术的进步，确诊例数渐多。消化道异物也是导致继发性肝脓肿的常见原因，如鱼刺、鸡肋、牙签等尖锐物品，其中鱼刺发生最多，占异物致肝脓肿一半以上。绝大多数由异物所致的肝脓肿是通过胃肠道途径，而胃是最常见的。异物在胃壁的持续压力下能穿透胃黏膜，尖锐异物可穿透胃壁，每次蠕动都可能使异物向外推，由于解剖上的毗邻，左肝叶往往是异物导致肝脓肿最常见的区域。异物穿过胃壁后，导致胃壁局部炎症增生粘连，而后胃部穿孔愈合，炎症吸收，但异物已存留肝内。随着时间的推移，短至1天，长达数年，患者出现腹部疼痛、发烧、恶心、呕吐、体重减轻、乏力等非特征性症状，而典型的肝脓肿临床症状（发热、上腹部疼痛、黄疸）很少见，常规的实验室检查大多亦无特异性，除非放射学检查使异物显影。随着肝脏外科手术技术的发展，肝脏已不是手术禁区，因此由手术因素导致的创伤后肝脓肿的数量较以往已有明显升高。随着肝脏微创治疗技术的发展，经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）、射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）、微波固化术（microwave ablation，MWA）、经肝动脉栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）等技术的开展在逐年增多，在微创治疗后出现继发性肝脓肿的案例也逐渐增多。已有多篇文献报道RFA后可导致肝脓肿产生，国内王凇也曾于2018年在中国介入影像与治疗学报道显示肝癌RFA治疗后发生肝脓肿的发生率为0.79%；TACE后肝脓肿发病率较低，但随着TACE治疗肝肿瘤病例的增加，肝脓肿的发病数也相应增加；国外也有经皮胃造瘘（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）后并发肝脓肿的报道。
由于创伤后肝脓肿病因多样，因此不同病因导致的创伤后肝脓肿的致病菌种类有较大差异。由消化道异物刺入后产生的创伤后肝脓肿，其病原菌谱与肠道常驻菌群保持一致，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等为主。因PTCD、RFA及MWA的手术方式都需要经皮穿刺，因此由这些操作导致的创伤后肝脓肿的病原菌除了大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、脆弱拟杆菌等肠道菌群外，亦多见链球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等，考虑这与局部皮肤彻底消毒困难，皮肤定植菌经针道被带入肝脏内有关。2018年翟博在第二军医大学学报报道，肝癌RFA治疗后发生肝脓肿的死亡率为5.56%，因此对RFA后产生的肝内创伤后肝脓肿应高度重视。TACE后肝脓肿的感染细菌绝大部分来源于肠道，其中大肠埃希菌最常见，其次是鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、粪肠球菌，少见肺炎克雷伯菌。根据创伤后肝脓肿的特点，对经皮穿刺后产生的肝脓肿，其抗感染治疗，早期除覆盖革兰氏阴性杆菌外，还应经验性覆盖革兰氏阳性球菌。
暴发性肝脓肿（pyogenic liver abscesses of fulminant type，PLAF）是一种特殊类型的重症肝脓肿，是指发病72小时以内迅速出现脓毒血症，且伴有MODS产生的肝脓肿，具有发病急、进展迅速、误诊率高、并发症发生率高、病死率高等特点。其发生率约为2.4%，以女性为主，男女比例约为1∶2；年龄以中青年为主，其中糖尿病患者所占比例约为50%。暴发性肝脓肿常以发热为主要表现，而腹痛和黄疸症状在早期表现并不明显，且同时又合并有严重的呼吸道感染症状，常常被误诊为肺炎或因发热原因不明被收治在急诊内科、呼吸科或感染科，对于出现呼吸功能障碍需要机械辅助通气治疗的患者往往被直接收治在ICU，多数在住院期间进行CT或超声扫描时意外发现肝脓肿病变。
根据暴发性肝脓肿发病的病理生理特点，哈尔滨医科大学的刘连新、姜洪池教授将其分为三个阶段：第一阶段为暴发期，发病至72小时内迅速出现全身炎性反应综合征（SIRS），并快速累及多个器官，引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）及急性心功能不全等，全身状况较差，而此时肝脓肿液化往往不充分，影像学诊断存在一定困难，且无法进行穿刺引流，病死率较高。第二阶段为液化期，大致在发病72小时至14天，此时患者仍然存在MODS，但是经过初期的支持治疗病情已相对稳定，重要的是脓肿已经逐渐开始液化，能够在超声或腹腔镜引导下穿刺置管引流，全身炎性反应减轻，MODS逐渐缓解，该阶段有一定的死亡风险，但死亡率已明显降低。第三阶段即发病14天后的恢复期，该阶段由于脓汁的充分引流和全身炎性反应的消退，MODS基本消失，全身状态已经好转，基本没有生命危险，患者处于肝脏脓肿局部炎症的吸收和恢复过程，已基本达到转出ICU治疗的条件。
从病原学来看，90%以上暴发性肝脓肿为肺炎克雷伯菌，且其具有毒力强、易侵袭特点，可伴发多部位脓肿或出现眼内炎、中枢神经系统感染等严重并发症，与欧美国家报道肝脓肿以大肠埃希菌为主要病原菌有所不同。肺炎克雷伯菌具有生长迅速的特点，当免疫力低下时，特别是糖尿病患者，其在肝内定植并迅速繁殖形成脓肿，但此时包膜尚未能形成，由于脓肿腔内压力急剧升高，胆汁脓汁中细菌经肝窦迅速入血引起脓毒血症，迅速影响到全身多器官，产生阶梯式瀑布样连锁反应，最终导致炎性反应在机体内全面暴发，出现全身炎性反应综合征，继而发生MODS，暴发机制类似于急性梗阻性化脓性胆管炎。暴发性肝脓肿患者血细菌培养阳性率高，脓液细菌培养阳性率在90%以上。
因此，暴发性肝脓肿前两个阶段需要在ICU内进行支持治疗，治疗原则主要是抗炎治疗的同时，积极纠正MODS，并尽早穿刺或置管引流。在第一阶段脓肿液化不充分，穿刺引流比较困难，此时以支持治疗为主，应积极进行呼吸支持，血液净化清除血液内炎症因子及毒素，有效控制血糖，并在获得病原学结果之前，经验性使用抗生素应首先考虑碳青霉烯类药物。随着脓肿液化进入第二阶段，此时应尽早在超声引导下穿刺及置管引流，必要时重复多部位穿刺引流，同时继续针对MODS进行支持治疗，纠正内环境紊乱和酸碱失衡，尽早开展肠内营养，纠正肠道菌群失衡等。随着脓液引流，全身炎症反应逐渐减轻，肺、心脏、肾脏等器官功能逐步改善，此时患者才考虑转出ICU进行下一阶段治疗。鉴于暴发性肝脓肿患者全身状况差，可能无法耐受麻醉和手术打击，因此在急性期采用手术引流或肝脏部分切除需慎重考虑。
在暴发性肝脓肿整个治疗过程中，涉及多个学科和多个系统问题，需要包括ICU医师、肝脏外科医师、临床药师，影像科医师及其他专科医师在内的多学科医师协作。在急性期，ICU主管医师作为协作团队的主导者，应做到准确把握时机，优化治疗方案，不同阶段抓主要矛盾，并强化整体观念，加强多学科管理，积极实现个性化治疗。
肝胆系统感染是临床中常见的感染性疾病，是导致病情向危重状态发展的常见原因，除肝脓肿等肝脏重症感染性疾病外，急性梗阻性化脓性胆管炎、急性化脓性胆囊炎等胆道重症感染都是导致严重全身性感染和感染性休克的常见临床重症。胆道重症感染的特点是起病急、并发症多、病死率较高。长期以来，人们对其认识不充分和治疗上的滞后，造成其严重危害人们的健康。随着近年来基础研究的深入，诊断方法的改进，其治疗效果和治疗理念都发生了深刻的变化。
胆道感染，原则上应以外科治疗为主，但胆道重症感染，由于常迅速导致严重的全身感染和感染性休克，除外科手术治疗外，常需要强有力的器官功能支持及有效的抗感染治疗，其中抗感染治疗是胆道重症感染性疾病最重要的治疗措施之一。但临床医师要做到合理、及时、有效的抗感染治疗，必须对肝胆道系统各种感染性疾病特点及其病原谱有充分的了解。
肝脏、胆道、胰腺与消化道在解剖学及功能上密切相关，胆道、胰管与十二指肠相连，属于消化系统的重要部分，正常情况下，胆道保持无菌状态，但当肿瘤、结石等导致胆道梗阻，或患者免疫力低下或缺陷时，胆道的无菌状态被打破，可导致感染发生。本质上，胆道感染属于逆行性感染，在抗生素广泛使用前，胆道感染的病原菌谱与肠道常驻菌群基本保持一致。但近年来，由于广谱抗生素的广泛使用、不规范使用甚至滥用，使得胆道感染的病原谱发生了明显的变化，且病原菌的耐药株逐渐增多，增加了治疗的难度。因此，了解胆道系统重症感染性疾病的病理生理特点、病原菌谱特点及其耐药情况，对经验性及针对性治疗胆道感染，合理使用抗菌药，促进患者病情转归具有非常重要的意义。希望通过对重症胆囊炎及重症胆管炎两种危重症的分析，为一线临床医师处理胆道外科重症感染提供帮助。
梗阻和感染是胆囊炎发病的两大病理基础。胆囊管细长、弯曲，容易发生梗阻是胆囊炎发生的解剖基础。在正常生理情况下，胆囊内胆汁处于无菌状态，可顺畅地随消化周期经胆囊管进出胆囊。当发生胆囊结石或有异物梗阻胆道时，胆囊内压力升高，黏膜充血水肿，胆囊内渗出增加，进一步加重梗阻。同时，胆囊内胆汁浓缩，高浓度胆汁酸盐加重急性炎症。如果梗阻未能及时解除，胆囊内压力持续增加，可导致胆囊壁血液循环障碍，导致胆囊缺血、坏死、穿孔。感染是胆囊炎发生的另一重要因素，其中胆囊结石是引起急性胆囊炎的最常见的病因，85%以上的急性胆囊炎由胆囊结石引起。正常情况下，胆汁中的细菌不足以诱发细菌感染，但胆囊管梗阻后，胆囊黏膜的损伤破坏，为胆囊结石内原有细菌繁殖提供了有利条件，致使细菌迅速繁殖，从而加重加快了胆囊炎的病理改变。病原菌迅速繁殖后产生大量炎症物质，诱发全身炎症反应综合征。当发生胆囊坏疽、破裂穿孔后可导致严重腹腔感染，出现脓毒症休克、多器官功能障碍综合征，此时胆囊炎已发展成为急性重症胆囊炎，威胁生命，特别是高龄或合并糖尿病、免疫抑制状态或免疫缺陷的患者，由于免疫力的受损，急性胆囊炎更容易发展成重症类型。虽然胆囊结石性急性胆囊炎是急性胆囊炎的主要类型，但仍有5%～15%的急性胆囊炎是非结石性的。非结石性胆囊炎发病机制目前尚不明确，但其发生于严重创伤、大手术、充血性心力衰竭、多器官功能衰竭等危重患者。可能的发病机制为胆囊缺血、胆汁淤积、胆汁浓缩后游离胆红素的损伤，以及胆囊黏膜的缺血再灌注损伤。此类患者病情进展迅速，因原发病严重，诊治困难，并发症发生率及死亡率都非常高。
胆囊炎胆汁病原学培养的致病菌谱基本与正常肠道菌谱一致，革兰氏阴性杆菌是最主要病原菌，其次为革兰氏阳性球菌，厌氧菌占有一定比例，以拟杆菌为主，真菌所占比例较小，但重症胆囊炎往往是多重细菌感染并存。在重症胆囊炎的病原谱中，革兰氏阴性杆菌占比大于2/3，大肠埃希菌高居首位，其次为肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、产酸克雷伯菌等。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等非发酵菌在慢性感染或大量使用抗生素后常见，耐药率高且治疗难度大。革兰氏阳性球菌中肠球菌最常见，其次是葡萄球菌、链球菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占一定比例。厌氧菌检出率较低，以拟杆菌、厌氧芽孢梭菌常见，厌氧菌检出率不足1%，可能的原因是胆汁环境不利于厌氧菌生长。
胆囊炎特别是合并结石的患者，常反复发作，且交替出现急性与慢性表现，因此长期抗生素治疗致病菌耐药菌及耐药率增高，甚至出现多重耐药菌。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌的耐药问题也越来越严重，总体来说两者对碳青霉烯类的敏感度较高，但耐碳青霉烯类菌株已逐渐增多。近年来，鲍曼不动杆菌具有相当高的耐药率，多重耐药鲍曼不动杆菌（multidrugresistant acinetobacter baumannii，MDR-AB）、广泛耐药鲍曼不动杆菌（extensively drug- resistant acinetobacter baumannii，XDR-AB）层出不穷，甚至出现全耐药鲍曼不动杆菌（pandrug-resistant acinetobacter baumanii，PDR-AB），是目前我国最主要的“超级细菌”，以鲍曼不动杆菌为主要致病菌的胆道感染患者人数明显增加。多重耐药铜绿假单胞菌在有胆道基础疾病（胆道结石、肿瘤等）的胆囊炎患者中的占比也有逐年增加趋势。
急性胆囊炎，原则上以外科手术治疗为主，手术切除病变胆囊是主要治疗方式。急性胆囊炎手术治疗目前有两种主张：一种是尽量非手术治疗，待病情缓解，炎症控制后，择期手术；另一种主张积极支持治疗，改善全身状况，尽可能早手术，避免发生胆囊坏疽穿孔，实际上确有60%以上的急性胆囊炎经保守治疗好转。但对于急性重症胆囊炎，患者多数已发生严重的腹膜炎及全身炎症反应，甚至感染性休克、多器官功能障碍，保守治疗，死亡风险高，此时应在强有力的支持治疗下，尽早手术切除胆囊，去除病灶。在急性重症胆囊炎治疗过程中，重症医学科医师的参与是改善预后、提高生存率的有力保障。
急性重症胆管炎（acute cholangitis of server type，ACST），又称急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC），是急性胆管炎的严重阶段，它是由各种原因引起的胆道梗阻，继发各种化脓性细菌感染，导致胆道系统的急性炎症，且由于梗阻导致感染性胆汁反流入血，引起败血症、弥散性血管内凝血、多器官功能障碍甚至衰竭，起病急，变化快，死亡率高，是肝胆外科临床上最常见的危及生命的急危重症。除发生在胆总管外，急性梗阻性化脓性胆管炎也可发生在肝内主要胆管的梗阻及感染，称之为急性梗阻性化脓性肝胆管炎（acute obstructive suppurative hepatic cholangitis，AOSHC）。胆管结石是最多见原发性疾病，寄生虫、胆道狭窄、肿瘤也是引起胆道阻塞的常见原因，亦可以发生于患者全身抵抗力低下者，特别是老年人和晚期肿瘤患者。急性重症胆管炎临床症状有上腹痛、寒战、高热、黄疸、低血压、休克，意识障碍乃至死亡。腹痛、高热、黄疸是重症胆管炎典型的Charcot三联征，见于大多数患者。当患者胆道梗阻未能及时解除，感染无法有效控制时，病情将继续恶化，可出现休克、烦躁、淡漠，甚至昏迷等意识改变，此时患者进入感染性休克期，出现Reynolds五联征，如仍未能及时治疗，患者将快速出现脏器功能衰竭，危及生命。
急性梗阻性化脓性胆管炎的基本病理改变是胆道梗阻和胆道感染。梗阻的胆管常明显扩张，炎症的反复刺激引起胆管壁增厚，黏膜充血水肿，黏膜表面多发溃疡形成。炎症刺激导致肝脏充血肿大，肝组织镜下可见肝细胞肿胀，细胞质疏松不均匀，肝细胞索紊乱，肝窦扩张，胆管壁及周围可见大量中性粒细胞和淋巴细胞浸润，胆汁淤滞，部分可形成局部肝细胞坏死及脓肿形成。胆管梗阻后内部压力升高在整个AOSC发展过程中起着非常重要的作用，压力升高使胆小管破溃，大量含有游离胆红素的胆汁经坏死的肝细胞进入肝窦内，形成胆小管-肝静脉或门静脉分支内漏，有实验已证明，当胆管内压力大于2.9kPa时，细菌及毒素即可反流入血，引起严重的脓毒血症。含病菌及毒素的胆汁反流入肝窦后，可引起肝中央静脉、小叶旁静脉、肝静脉及其属支内混合有胆红素颗粒的血栓形成，并可经下腔静脉进入肺循环，引起肺动脉及静脉内胆沙性局灶性血栓栓塞。致病菌和毒素通过胆汁直接入血后造成的全身严重脓毒症，迅速出现的循环障碍、休克、多器官功能损伤才是AOSC导致死亡的最严重原因。
AOSC病情重，死亡率在急性胆道疾病中最高，但及时有效的治疗可有效地减少患者死亡的风险。胆道梗阻，感染引流不畅是病情迅速恶化的主要原因，因此，治疗上应尽早以微创方式胆道减压引流，或在未发生严重多器官损伤之前创造条件，以简单快捷、安全有效的方式实施手术引流。在创伤控制最小的情况下解除梗阻，通畅引流，是控制病情进展的关键。对部分需要病例，为控制创伤，并不需要一次性彻底手术，特别是多发结石、肿瘤、胆道狭窄的患者。对于AOSC患者，入院后应快速完善检查，力争缩短明确诊断的时间，对已出现休克的患者的手术治疗的时机，明确诊断后应在充分抗休克的情况下，尽可能缩短术前准备时间，过多费时的检查及期望抗休克治疗控制病程进展将造成病情的延误，增加多器官功能衰竭的发生，导致不可逆器官损伤，解除梗阻才是治疗的关键。轻型的急性胆管炎治疗效果满意，死亡率几乎与潜在基础疾病及合并症有关，对于出现休克及中枢神经系统症状的重症类型，死亡率明显升高。对于重症类型，在发病24小时内手术的患者，死亡率较低，若发病超过72小时以上，因严重并发症而被迫手术者，死亡率剧增，多因多器官功能衰竭死亡，因此，对于重症AOSC，手术治疗时机很重要。
对于AOSC患者的治疗，术前抗休克及术后器官功能支持治疗十分关键，因此，重症医学科医师的参与显得十分重要。重症医学科医师可以充分发挥其在抗感染及器官功能支持的专科特长，将极大地改善患者预后。除解除梗阻、器官功能支持外，及时、有效的抗感染治疗，在整个治疗过程中仍十分关键。要做到有效的抗感染治疗，必须对重症胆管炎的致病菌特点有充分的了解。急性梗阻性化脓性胆管炎患者的血培养与胆汁培养致病菌高度一致，且血培养在急性期阳性率较高。国内外文献报道，胆道感染的病原菌和肠道常驻菌群一致，检出的病原菌主要为肠杆菌科细菌和肠球菌属细菌，其中肠杆菌仍是胆道致病菌中主流菌属，但国内汪倩钰等人的文献报道，肠杆菌科细菌所占比例已由2011年的70%逐渐降至2019年的略高于60%。肠球菌菌株所占比重近年来逐渐升高，2019年已升至接近40%，且由于广谱强效抗生素的广泛应用，胆道感染致病菌常出现明显的个体和地区性的差异。革兰氏阴性菌仍以大肠埃希菌为主，其次是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌。近年来肠球菌的比例有升高趋势，其中主要是屎肠球菌和粪肠球菌，屎肠球菌和粪肠球菌的耐药菌株比例升高明显，且屎肠球菌已超过粪肠球菌，成为主要耐药肠球菌。厌氧菌培养检出率不高，可能与厌氧菌培养难度有关，也与胆汁环境不利于其生长有关。厌氧菌感染很少单独存在，多见于混合感染者。近年来胆道感染培养出来的病原菌种类增多，包括鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、产气肠杆菌、催产克雷伯菌、少丙二酸盐柠檬酸杆菌、克鲁沃菌、迟缓爱德华菌、鸟肠球菌、草绿色链球菌、铅黄肠球菌、斯氏假单胞菌、居泉沙雷菌、液化沙雷菌、肠炎耶尔森菌、红斑丹毒丝菌、嗜麦芽黄单胞菌等。胆道感染在长期、大量、联合使用抗生素后，常出现侵袭性真菌感染问题，多为二重感染，白念珠菌常见，近平滑念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌偶见。在感染性胆汁培养中，混合性感染较为常见，既往混合性感染者80%以上为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌两者混合，但近年来以大肠埃希杆菌和肺炎克雷伯菌为主的混合感染也有所减少，铜绿假单胞菌、屎肠球菌、粪肠球菌在混合感染中逐渐增多，混合感染中偶见厌氧菌、真菌。
近年来，多重耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌层出不穷，是目前我国最主要的“超级细菌”，两者多见于肺部及复杂腹腔感染，但其在胆道感染中的影响也应得到足够的重视。病原谱的改变，耐药菌的增多，很大程度上给临床治疗增加难度，也时刻提醒广大医务工作者在临床治疗和预防感染时，改变抗生素应用策略，避免抗生素的滥用。
目前，全世界范围内不断增长的细菌耐药问题，对患者生命已造成严重的威胁，已成为临床医师必须面临的现实难题。合理使用抗生素，遏制细菌耐药性增强已成为广大医务人员的重要使命。目前细菌耐药性增长迅速，而新型抗菌药物研发相对滞后，在新药研发速度赶不上细菌耐药增加速度的情况下，临床医师熟练掌握抗菌药物的药代动力学/药效动力学（pharmacokinetic/pharmacodynamic，PK/PD）理论，并在临床应用中充分利用，是发挥现有抗菌药物治疗潜力的可靠策略。《美国感染性疾病学会/美国胸科协会（IDSA/ATS）2016年临床实践指南：医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎（HAP/VAP）的管理》首次强调临床医师不应完全依照药品说明书用药，而应根据抗菌药物的PK/PD特点，在充分论证安全性的前提下，合理调整用药剂量，这充分说明了抗菌药物的PK/PD理论对指导临床抗感染治疗的重要性。在目前临床医师PK/PD理论知识相对不足的情况下，有条件的医院，在治疗过程中，临床药师的参与对指导抗菌药物的应用也有很大的帮助。
肝脏及胆道系统的感染性疾病是我国的常见病、多发病，且危重症感染患者比例高，数量庞大，同时也是细菌耐药感染的重灾区，特别是胆道感染。但对于肝脏及胆道系统的重症感染性疾病，要做到合理使用抗菌药物，除了要对肝胆重症感染的病原谱有充分的了解之外，还必须对肝胆系统本身病理生理特点及各种抗菌药物的PK/PD特点有深入的了解。
各种抗菌药物在胆汁中的浓度可能受到药物分子量、极性、肝肠循环、肝细胞功能、胆道梗阻状态等多种因素的影响。有研究证明，药物的胆道排泌与药物分子量成正相关，分子量500～1 000D者主要从胆汁排泌，350～500D者部分从胆汁排泌，小于350D者几乎不从胆汁排泌。胆汁分泌促进剂（如熊去氧胆酸）能提高胆道抗菌药物浓度。合并肝功能障碍时，胆汁分泌、肝细胞摄取药物及转化代谢能力降低导致抗菌药物从胆汁分泌减少。胆道梗阻时胆道内压升高，肝脏向胆道内排泌抗菌药物减少，可以使抗菌药物胆汁浓度降低。
抗菌药物在体内的代谢途径主要有两种，分别为通过肾脏、肝脏代谢，之后以原型或代谢产物形式经尿液或肠道排出体外。因此，抗菌药物在体内的代谢方式对其在胆道内浓度的影响十分重要，主要经肝脏代谢，以原型或活性代谢产物形式经胆道排泄的药物，其胆汁内药物较高，适合用于胆道感染的治疗。
青霉素类中，青霉素和半合成青霉素类在胆汁的浓度不高，对胆道感染效果差；美洛西林和阿洛西林等酰脲类青霉素在胆汁的浓度明显高于血清；哌拉西林在胆汁中的浓度最高，是血浆中浓度的60倍，哌拉西林和他唑巴坦的联合应用是很好的选择，但他唑巴坦的药代动力学与哌拉西林不同，只有在给药后3小时内才能在胆汁中达到有效浓度；阿莫西林在正常人胆汁中的浓度是血浆中的3倍。
头孢菌素类的第一代头孢菌素中，头孢唑林在胆汁中的药物浓度与血药浓度相当，头孢替安的胆汁药物浓度高于血液。第二代头孢菌素中，头孢孟多的胆汁药物浓度是血药浓度3～4倍。第三代头孢菌素中，头孢哌酮在胆汁中的药物浓度最高，胆总管胆汁内浓度可高达3 100μg/ml，是血药浓度的8～12倍，因此头孢哌酮与酶抑制剂舒巴坦钠的复合制剂在胆道感染中具有较好的抗菌效果；头孢曲松约有40%以原型经胆道排泄，且半衰期长达9小时以上，头孢曲松在肾功能不全患者无须调整剂量，但肝功能不全患者应减少剂量；头孢他啶在胆汁的药物浓度低于血药浓度，但对敏感菌尚可达到有效杀菌浓度；头孢噻肟在胆汁内也有较高的浓度。第四代头孢菌素中，头孢吡肟对肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌抗菌活性强于头孢他啶及头孢噻肟，但对厌氧菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）作用不理想，头孢吡肟几乎全部经肾脏排出，但其在胆囊、胆汁内的浓度均可以达到治疗浓度，且肝功能不全的患者无须调整剂量，目前常作为二线用药。
美罗培南、亚胺培南等碳青霉烯类抗菌药物为时间依赖性抗生素，是胆道及腹腔重症感染常用药物，具有较高的杀菌活性，对肠杆菌科细菌有较好的疗效。美罗培南的血药浓度较高，其主要经肾代谢，对于肾功能正常者，美罗培南的半衰期约为1小时。美罗培南静脉注射12小时后约70%以原型经尿排出。亚胺培南同样具有较高的血药浓度，也是主要经肾代谢，对于肾功能正常者，亚胺培南的半衰期约为1小时。静脉注射亚胺培南的半衰期在10小时内，约70%在尿中以原型重吸收。静脉注射1g亚胺培南后监测组织药物浓度，2.25小时取胆汁药物浓度为5.3μg/ml，远低于腹膜腔内23.9μg/ml。但严重肝胆系统感染时，患者常合并严重的血行感染及全身症状，因此碳青霉烯类药物对严重肝胆系统感染仍具有优势，可以通过延长输注时间，增大药物剂量来提高治疗效果。
氟喹诺酮类药物具有良好的生物利用率，具有双通道排泄特点，在肾脏和肝脏都有排泄。例如，环丙沙星的胆汁药物浓度是血浆浓度的28～45倍，即使是胆囊梗阻的患者，胆汁浓度仍然很高。氨基糖苷类抗生素在胆汁内的浓度普遍偏低，均低于血药浓度，其与β-内酰胺类联用有协同作用，对合并全身感染者有一定疗效，但肾毒性及耳毒性需要注意监测。大环内酯类及四环素类均具有较高的胆汁药物浓度，但对肠道致病菌活性低，肝损伤大，应避免使用。甘氨酸环素类，如替加环素，在胆汁和胆囊壁中具有广谱的活性和良好的利用率。
由于大多数头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类和碳青霉烯类药物是由肾脏排出的，肾功能受损的患者应减少其剂量。常用抗生素胆汁/血药浓度比值见表3-1，表中值得注意的是，对于碳青霉烯类药物，虽然其胆汁/血药浓度比值较小，但其血药浓度较高，因此胆汁内药物浓度基本上仍可以达到治疗剂量。
表3-1 常用抗生素胆汁/血药浓度比值
续表
注：ND指没有具体临床数据。
近年来，新型抗生素发展比较缓慢，远远赶不上病原菌产生耐药的速度。在胆道感染中，但关于新型抗生素用于胆道内感染的研究还相对匮乏。主要介绍以下几种胆道感染常用的抗生素。
是一种糖肽类抗生素，对厌氧和革兰氏阳性需氧菌均有抗菌活性，耐药现象罕见，尤其对于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillinsusceptible Staphylococcus aureus，MSSA）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）体外抗菌活性良好，对肠球菌也较好的抗菌活性。目前关于替考拉宁在胆汁中的浓度的研究较少。Antrum的研究显示，择期胆囊切除术在手术前随机静脉注射替考拉宁，术中取血、胆囊胆汁、组织及胆总管胆汁进行替考拉宁测定，结果表明替考拉宁对胆囊壁和胆汁的渗透性较好，但对胆总管胆汁的渗透性稍差，但替考拉宁仍是治疗肠球菌胆道感染的合适抗生素，对胆道感染患者治疗效果优于万古霉素。
莫西沙星对社区获得性肺炎，皮肤及软组织感染，泌尿生殖系统衣原体、支原体及细菌感染，复杂腹腔感染都有良好疗效。尹大龙等的国内多中心前瞻性对照研究显示，其治疗急性胆道感染同样有良好的临床疗效和细菌清除率。其研究表明，无论患者有无胆道梗阻，其在胆汁中的浓度都是足够的，高于血药浓度。莫西沙星另外一个显著的优点是单药即可有效清除致病菌，且每天只需静脉滴注1次，安全有效，尤其是对β-内酰胺类药物过敏者更是首选用药。
是一种新型甘氨酰环素类抗菌药物，2005年6月被美国食品药品管理局（FDA）批准上市，用于治疗成人复杂性腹腔感染和复杂性皮肤及皮肤软组织感染，2008年批准用于治疗社区获得性肺炎。作为一种广谱抗菌药物，替加环素对革兰氏阴性需氧菌如肠杆菌科细菌、大多数革兰氏阳性需氧菌包括耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、厌氧菌和非典型病原体均具有较好的体外抗菌活性。除了对铜绿假单胞菌具有天然耐药外，对于肠道常见菌群均有较好的抑菌作用，也被广泛用于腹腔感染及胆道感染等。其在胆道内的药物浓度，与血清药物浓度相比，给药4小时后胆囊内药物浓度是血药浓度的38倍， 14 C标记的替加环素给药后，粪便和尿液中放射活性的总回收率结果提示，替加环素给药剂量的59%通过胆道/粪便排泄消除，33%经尿液排泄，总剂量的22%以替加环素原型经尿液排泄，总之，替加环素排泄的主要途径为替加环素原型及其代谢产物的胆汁分泌，因此其在胆汁中的浓度很高。
其抗菌谱覆盖绝大多数革兰氏阳性球菌，包括万古霉素耐药的屎肠球菌（vancomycin resistant enterococci，VRE）感染，因此在严重胆道感染的病原菌为耐药肠球菌科细菌时，是可选药物之一。黄成坷2015年于《中国临床药学杂志》的研究表明，胆汁中利奈唑胺浓度较高，且显示出良好的分布性，远高于其最低抑菌浓度4mg/L，其在胆汁中的药物浓度显著高于其血药浓度，并与血药浓度呈现一定的相关性，但个体差异明显，这与病理生理条件下存在影响药物在体内分布和排泄的多种因素有关，造成不同患者使用相同剂量的利奈唑胺后，组织浓度波动较大。
随着多重耐药革兰氏阴性菌比例逐年上升，多黏菌素作为阴性菌的最后一道防线，再次引起了广泛的关注。多黏菌素是一组碱性多肽类抗生素，主要有A、B、C、D、E五种，其基本结构为类环状十肽序列，包括一个七肽环、一个三环侧链，三环侧链各带一个含氨基酸残基短的脂肪酸尾链，残基端的不同氨基酸组成导致其化学结构不全相同，是多黏菌素分型的主要依据，用于临床的只有B和E两种。目前，多黏菌素B、多黏菌素E在国内均有上市，注射剂型的多黏菌素B是多黏菌素B硫酸盐，其1mg相当于10 000IU；多黏菌素E主要是甲磺酸盐，也有硫酸盐，计量单位不一，换算复杂，主要有多黏菌素E、多黏菌素E基质（CBA）和多黏菌素E甲磺酸盐（CMS）三种，换算为30mg CBA相当于80mg CMS，相当于多黏菌素E 100万IU，临床上经常有人把CBA和CMS弄混淆，导致严重的不良反应，因此，在2011年在美国药品差错报告网上重点警告要注意其剂量单位。
多黏菌素B和多黏菌素E有相同的抗菌谱，作为窄谱抗生素，对大部分革兰氏阴性菌均敏感，包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、埃希菌属、沙门菌属、志贺菌属、鼠疫耶尔森菌属和柠檬酸杆菌属。对耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等，多黏菌素的敏感性接近100%。目前国内批准的适应证为革兰氏阴性杆菌主要为铜绿假单胞杆菌引起的感染，包括泌尿系感染、脑膜炎、肺部感染、败血症以及皮肤、软组织、眼、耳、关节感染等，对其他革兰氏阴性杆菌引起的感染也有较好的疗效。最新研究表明，多黏菌素在高浓度下具有广谱抗真菌作用，与氟康唑联用，对光滑念珠菌和新型隐球菌具有明显的协同抗菌作用，甚至可杀灭耐氟康唑的光滑念珠菌和新型隐球菌。
多黏菌素B和多黏菌素E的药代动力学特性相差较大，在临床使用上也大有不同，综合比较下来，多黏菌素B在临床使用上更有优势。多黏菌素E是前体药物，代谢转化成黏菌素的过程效率低且很缓慢，多黏菌素E甲磺酸盐（CMS）进入体内大部分会经肾脏排泄，仅少部分经肾脏转化成有效成分黏菌素，在肾脏中该药物的排泄率远高于转化率，因此经常药物还没来得及转化就已经排泄很大部分（ t 1/2 =2h），且转化率的多少主要取决于患者肾功能的差异。 Nation RL 等研究表明，CMS转化成有效的黏菌素的比率仅20%左右，意味着在体内达到一定数量的黏菌素是需要注射4～5倍量的CMS，而黏菌素的排泄主要是非肾脏途径。患者黏菌素的血药浓度和肾功能是成反比的，肾功能受损的患者CMS排泄率降低，导致更多的CMS转化成黏菌素，因此黏菌素的血药浓度将升高。相较于多黏菌素E复杂的代谢过程，多黏菌素B简单很多，主要是因为多黏菌素B给药形式是活性药物，在体内可以直接发挥抗菌作用，所以其小剂量少次给药即可在血液中可以达到理想的血药浓度，两者的代谢方式如图3-1所示。有动物实验表明，胆汁排泄可能是多黏菌素B消除的主要方式之一，但目前仍缺乏多黏菌素B在人体胆汁浓度的研究。因此对于严重的耐药革兰氏阴性杆菌胆道感染，多黏菌素B可能是最后一道防线，但需要更多的循证医学证据证明其在胆道感染中的作用。
图3-1 多黏菌素B和多黏菌素E的代谢途径
但对于CRE、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CR-AB）、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CR-PA）等耐药菌的抗感染治疗，使用多黏菌素治疗，很少单独使用，各大指南均建议联合使用。2019年1月美国临床药学会（American College of Clinical Pharmacy，ACCP）联合欧洲临床微生物与感染性疾病学会（European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases，ESCMID）、美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）、美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）等多家学会组织共同发布了多黏菌素最佳应用国际共识指南。建议使用多黏菌素B作为全身侵袭性感染的首选药物（相比于多黏菌素E），因为多黏菌素B在人体中具有优异的PK特征及更低的肾毒性风险。对于碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌（CRE）的侵袭性感染的治疗，建议多黏菌素B或黏菌素联合其他一种或以上对病原菌MIC显示敏感的药物；如果没有其他敏感药物，建议使用多黏菌素B或黏菌素与第二种和/或第三种不敏感药物（如碳青霉烯）组合使用，应优先考虑相对各自敏感性折点最低MIC的药物。对于碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（carbapenemresistant Acinetobacter baumannii，CR-AB）的侵袭性感染的治疗，建议多黏菌素B或黏菌素联合其他一种或多种药物对病原菌MIC显示敏感的药物；如果没有其他敏感药物，建议多黏菌素B或黏菌素进行单药治疗。对于碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（carbapenem-resistanee Pseudomonas aeruginosa，CR-PA）引起的侵袭性感染，建议治疗方案与CRE类似，建议多黏菌素B或黏菌素联合其他一种或以上对病原菌MIC显示敏感的药物；如果没有其他敏感药物，建议使用多黏菌素B或黏菌素与第二种和/或第三种不敏感药物（如碳青霉烯）组合使用，应优先考虑相对各自敏感性折点最低MIC的药物。
FDA分别于2014年12月及2015年2月批准上市了两个新的β-内酰胺酶抑制剂合剂——头孢洛扎/他唑巴坦和头孢他啶/阿维巴坦，两者均批准适用于复杂腹腔感染及尿路感染。阿维巴坦是人工合成的β-内酰胺酶抑制剂，除超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum betalactamase，ESBL）外，对AmpC、部分D类β-内酰胺酶及丝氨酸碳青霉烯酶KPC均具有抑制作用。头孢哌酮/阿维巴坦已于2019年在我国上市。头孢洛扎是与头孢他啶结构相似的新头孢菌素，对铜绿假单胞菌具有较强的抗菌活性。肝胆系统的感染作为腹腔感染的一部分，两者上市后对重症肝胆系统感染的治疗具有一定的意义。
目前，伊拉环素（eravacycline）、奥马环素（omadacycline）两种新型甘氨酰环素类抗菌药物已于2018年在美国上市。已有新型的丝氨酸酶、金属酶的酶抑制剂应用于临床，显著改善碳青霉烯类的耐药问题。预计不久的将来，将会有更多的新型酶抑制剂应用于临床，显著改善更多的耐药问题，也会有新型的无毒多黏菌素应用于临床，但耐药问题将永远是困扰人类的存在，应谨慎使用药物。
胆道系统感染往往易迅速扩散，故不仅需在胆道局部有较高的抗菌药物浓度，还需要血清有足够的抗菌药物浓度以控制败血症。因此在胆道感染治疗的抗菌药物选择时要做到两者兼顾，这需要临床医师除了对胆道感染的病原谱及其耐药情况有充分的了解外，还需要对抗菌药物的抗菌谱及药物的PK/PD有充分的了解，抗菌药物的PK/PD基本理论详见本书第六章。
肝脏血供丰富，因此肝脏的感染性疾病容易迅速扩散，发展成菌血症甚至败血症，导致感染性休克、全身多器官功能障碍甚至衰竭。对于肝脏感染性疾病的抗感染治疗，无论是胆道源性还是非胆道源性感染，均需要抗菌药物具有足够的血药浓度。
细菌性肝脓肿虽然根据感染来源分为多种类型，病原菌谱也略有差别。在我国，常见的病原菌基本上是肠杆菌科为主的革兰氏阴性杆菌，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，革兰氏阳性球菌比例较少，以葡萄球菌及肠球菌为主的，如金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌属，偶见铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。综合国内报道，目前大多数肝脓肿，肺炎克雷伯菌是引起肝脓肿的第一位病原菌，胆源性略有不同，大肠埃希菌超过肺炎克雷伯菌，为第一位致病菌。
国内文献报道，肝脓肿患者病原学培养送检率在50%～70%，仅个别报道送检率达80%，脓液培养阳性率47.5%～60%，血培养11%～40%，两者同时阳性的概率仅为6.6%～16.7%。有接近半数的肝脓肿患者的抗感染治疗缺乏病原学依据，即使有病原学结果，得到结果的时间也较晚，且对于危重患者必须抢先治疗。因此经验性治疗对肝脓肿来说十分重要。及早诊断，早期根据肝脓肿病原菌在当地的流行病学特点经验性抗感染治疗，及时加强病灶引流并完善血液、脓液等相关的病原学培养和药敏试验，并根据病原学结果进行针对性治疗抗感染方案调整是肝脓肿治疗的原则。
肝脓肿的经验性治疗，对于轻中症多选用第三代头孢菌素或第三代头孢菌素/酶抑制剂复合制剂或氟喹诺酮类，联合甲硝唑、奥硝唑治疗，重症患者可直接选用碳青霉烯类治疗。国内有专家根据Dr Feng-Yee Chang发表在 Lancet Infect Dis 关于肝脓肿的研究并结合中国肝脓肿的病原学特点，将经验性治疗分为三类：①高危人群，对于有脓毒症或侵袭综合征倾向的患者可选用碳青霉烯类药物（亚胺培南0.5g q.8h.或美罗培南1.0g q.8h.）；②低危人群或中、低程度感染，可选用哌拉西林/他唑巴坦4.5g q.8h.，或头孢哌酮/舒巴坦3g q.8h.，或头孢曲松2g q.d.联用甲硝唑0.5g b.i.d.；③侵袭综合征，静脉应用头孢他啶-头孢曲松联用阿米卡星是最常用方案，若发生眼内炎，需行眼球内注射抗菌药物，若怀疑为产ESBL菌感染，需将第三代头孢菌素改为碳青霉烯类药物。抗感染疗程为4～6周。如果患者有糖尿病基础，肺炎克雷伯菌肝脓肿可能性大，使用抗生素时应选择能覆盖肺炎克雷伯菌的药物；如果患者有胆道疾病史或胆道手术史，大肠埃希菌可能性大，大肠埃希菌产ESBL比率高，使用抗生素时应选择碳青霉烯类；如果患者有高龄、糖尿病、入住ICU、体内置管、恶性肿瘤等情况时，应该考虑到病原菌耐药可能，在经验性用药时要考虑碳青霉烯类。
肝脓肿的治疗涉及多学科协作，临床医师要把握时机，优化方法，抓住不同阶段的主要矛盾，强化整体观念，加强多学科管理，积极个体化治疗。
对于细菌性肝脓肿，早期经验性治疗十分重要，但随着广谱抗菌药物的大量使用，多药耐药菌、高毒力致病菌的出现，抗菌药物耐药率的逐渐上升，单凭经验性治疗，已无法达到理想的治疗效果。因此，根据病原学培养和药敏试验进行针对性抗感染方案调整对治疗的成败起关键作用。针对明确病原菌的肝脓肿的针对性治疗，要充分了解病原菌的药敏结果及敏感抗生素的PK/PD特点，还要兼顾肝脓肿患者的肝肾功能状态等。目前肺炎克雷伯菌已成为国内细菌性肝脓肿的最主要致病菌，已占肝脓肿病原菌的43%～66%。下面介绍几种常见病原菌的针对性治疗。
目前肺炎克雷伯菌已成为国内细菌性肝脓肿的最主要致病菌。肺炎克雷伯菌的荚膜多糖抗原与其致病力有关，共分为79个血清型，不同荚膜血清型之间毒力有差异，高毒力菌株（hvKP）主要属K1、K2、K5、K16、K20、K54和K57型，而其中K1和K2型的毒性最强，尤其在糖尿病患者中最常见，高毒力性荚膜血清型在多个位点引起破坏性、侵袭性转移感染，不仅能导致肝脓肿，还可引起转移性感染，如菌血症、脑膜炎、眼内炎及坏死性筋膜炎等，严重者可危及生命。Tan等发现转移性脓毒性并发症通常是由K1或K2血清型引起的。Siu等认为几乎所有引起肝脓肿的肺炎克雷伯菌都来自K1和K2两种血清型。李花2018年发表在肝胆胰外科杂志的研究则显示，尽管从肝脓肿脓液中分离出的肺炎克雷伯菌中近80%为K1或K2型，仍有约20%为非K1和非K2型。曹敬荣2015年发表在《中国感染控制杂志》的另一项研究证实，除K1和K2型外，K57型也是引起国内肝脓肿的重要型别，K1、K2、K57型以外的其他型别也可能导致肝脓肿。可见，除了最主要的K1和K2型，应当重视我国其他型别肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿。
在亚洲，头孢菌素是治疗肺炎克雷伯菌肝脓肿的最主要药物；在美国，抗感染治疗更倾向于联合使用抗菌药物。肝脓肿患者肺炎克雷伯菌对多种抗菌药物的耐药率仍较低，除了对氨苄西林有较高耐药率外，目前大多数菌株对多种抗生素是敏感的，而从肝脓肿分离出的K1型相比其他型别对抗生素的耐药率更低，对头孢菌素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类、替加环素等均有较高敏感性。社区获得性肺炎克雷伯菌很少产ESBL，因此静脉第三代头孢菌素为治疗首选，而碳青霉烯类抗生素是产ESBL肺炎克雷伯菌的首选药物。但近年来，随着包括碳青霉烯类抗菌药物在内的抗菌药物被大量使用，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CR-KP）的检出率不断上升，已在全球很多地区散发和/或流行。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南及厄他培南等碳青霉烯类抗菌药物的敏感性也逐渐下降，我国细菌耐药性监测数据显示肺炎克雷伯菌对美罗培南的耐药率由2015年的2.9%升至2017年的24.0%，对亚胺培南的耐药率则从2015年的3.0%升至2017年的20.9%，且感染CR-KP后其病死率可高达47.9%。令人担忧的是高毒力肺炎克雷伯菌获取耐药基因后出现的高毒力并高耐药菌株，将成为导致临床感染的又一种“超级细菌”。对于耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌，替加环素及多黏菌素B是最后的防线，且常需要与其他药物联合用药，具体内容详见本书第五章第一节。
大肠埃希菌是肝脓肿致病菌中仅次于肺炎克雷伯菌的第二位致病菌，但在胆源性肝脓肿中其是仍是占第一位的致病菌。大多数胆源性肝脓肿均合并有胆道感染、胆道结石、肿瘤等胆道梗阻性因素，且多数患者有较长期的抗菌药物治疗史，因此，导致肝脓肿的大肠埃希菌的耐药率远高于肺炎克雷伯菌。对于胆源性肝脓肿，应考虑致病菌为大肠埃希菌的可能，起始经验性治疗选用第三代头孢菌素/酶抑制剂复合制剂较为合理，症状重者常直接使用碳青霉烯类药物。
近年来，由于第二/三代头孢菌素的大量使用，大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶比例明显升高，且对氟喹诺酮类、氨基糖苷类耐药比例也明显增多。虽然大多数菌株对碳青霉烯类抗生素仍保持高度敏感，但耐碳青霉烯类的大肠埃希菌（CRE）已时常可见。因此，在治疗过程中，尽早地留取病原学标本，以期尽早获得病原学及药敏结果，并根据药敏结果及抗菌药物的PK/PD特点选择抗菌药物，达到治疗的最优化。
肝脓肿致病菌中，其他革兰氏阴性杆菌所占比例不大，除肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌外的肠杆菌属小于10%，另外少见变形杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的耐药与抗感染，具体内容详见本书第五章第一节。
肠球菌属细菌为常见革兰氏阳性球菌，是分布于人与动物的胃肠道和泌尿生殖道的正常菌群，其中屎肠球菌和粪肠球菌是最常见的两种肠球菌。在正常条件下，肠球菌属细菌与宿主之间维持着良好的平衡关系，但在宿主免疫力低下、菌群失调等条件下，肠球菌可引发包括泌尿系感染、感染性心内膜炎、菌血症以及败血症在内的多种严重疾病。
肠球菌对几种临床常用抗生素具有不同程度的耐药。有研究显示，屎肠球菌对青霉素及氨苄西林的耐药率均在90%以上，而粪肠球菌对两者的耐药率明显低于屎肠球菌。屎肠球菌对喹诺酮类抗生素的耐药性大于75%，而粪肠球菌对喹诺酮类耐药率低于35%。肠球菌属细菌对高水平氨基糖苷类药物的耐药性也较高，屎肠球菌与粪肠球菌对高水平庆大霉素的耐药率均达50%左右，屎肠球菌略高于粪肠球菌，而对高剂量链霉素的耐药率有30%～40%。虽然耐万古霉素肠球菌自1988年首次在英国和法国报道后，便在世界范围内迅速蔓延播散，但目前为止，肠球菌对万古霉素及替考拉宁的敏感性仍然很高。生物膜的形成是多数细菌产生耐药的重要环节，生物膜的成熟程度与细菌的耐药性高低有着密切关联，有研究发现，利福平联合替加环素对屎肠球菌及粪肠球菌的生物膜形成具有显著抑制作用。利奈唑胺是一类重要的
唑烷酮类抗生素，在治疗耐万古霉素肠球菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所引发的感染中发挥着极为重要的作用。目前几乎所有的肠球菌，包括耐万古霉素菌株均对利奈唑胺、替加环素敏感。
在肝脓肿中，非肠球菌属革兰氏阳性球菌在肝脓肿病原菌中所占比例很小，偶见金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌等，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）及耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（methicillin resistance coagulase negative staphylococci，MRCNS）少见。
总体来说，不同于胆道感染，肝脓肿的病原菌中革兰氏阳性球菌所占比重不大，且耐药率略低于胆道感染中的革兰氏阳性球菌，但对于革兰氏阳性球菌的抗感染治疗，抗菌药物的选择均需要结合药敏结果及各种药物在血液及肝脏组织的分布特点。临床万古霉素和替考拉宁是革兰氏阳性球菌的一线治疗用药，替加环素、利奈唑胺是当万古霉素和替考拉宁耐药时的备选药物。
对于肝脓肿的治疗，目前并没有公认的治疗方案，应根据患者情况，采取个体化的治疗方案。尽早足量地全身使用抗生素治疗，及时地在影像学引导下经皮穿刺或置管引流，尽可能减轻脓肿压力，减少病原及毒素入血是重要的治疗手段。虽然外科手术目前不作为一线手段，但是在以上方法治疗失败时或者需要一并处理患者相关的原发病时应予以考虑。
胆道外科重症感染，目前我国多项研究数据提示，虽然在地区间病原菌谱略有差异，但革兰氏阴性菌仍是主要致病菌，占70%～75%，前三位依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌。革兰氏阳性菌有明显上升趋势，以屎肠球菌和粪肠球菌为主，且胆道感染中混合性感染常见，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌两者混合，铜绿假单胞菌、屎肠球菌、粪肠球菌在混合感染中逐渐增多，混合感染中偶见厌氧菌、真菌。侵袭性真菌，多为在长期、大量、联合使用抗生素后出现二重感染，白念珠菌常见，近平滑念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌偶见。因此，胆道感染的经验性抗感染治疗应以革兰氏阴性菌为主，兼顾革兰氏阳性球菌、厌氧菌及真菌。
对于初次发作的胆道感染，一旦确诊或高度怀疑，首先需要依据患者的全身情况、实验室检查和辅助检查结果等，综合评估其疾病严重程度。不同的病情程度选用不同的抗菌药物治疗方案，同时进行细菌学培养及药物敏感试验，必要时可考虑应用基因测序的方法，尽快获得病原学结果及耐药情况。对于病情较轻不需要入住ICU的患者，在经验性用药时尽量使用广谱抗革兰氏阴性菌药物，同时联合抗厌氧菌药物。推荐使用用第二/三代头孢菌素，氨苄西林和氨基糖苷类等药物，加用甲硝唑或替硝唑。也可直接选哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等，如治疗3～5天后临床症状未有明显改善，应考虑合并革兰氏阳性菌感染可能，需联合使用对革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，如万古霉素、替考拉宁等。
重症急性胆道感染，出现器官功能损伤、感染性休克症状，需要转入ICU进行专门治疗的患者，推荐第三/四代头孢类，如头孢他啶、头孢吡肟等，同时联合硝基咪唑类药物；或直接使用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南等）或替加环素；可疑球菌感染者，推荐使用万古霉素、替考拉宁等抗菌药物。可疑合并真菌感染，常需要加用抗真菌药物治疗，三唑类（氟康唑、伏立康唑等）及棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净等）为常用选择。
胆道感染部位局部清除和通畅引流十分重要，在胆道梗阻、胆汁引流不畅等因素没有彻底解决时，胆道感染将出现反复发作，且需要反复使用，逐步升级抗菌药物，容易出现严重耐药问题。对于反复发作的胆道感染，在没有病原学及药敏结果时，建议经验性选择第三/四代头孢菌素同时联合抗厌氧菌药物或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂治疗，症状重的反复胆道感染者或头孢菌素治疗效果不佳者，推荐使用碳青霉烯类药物或替加环素等。
无论胆道感染程度轻重，应尽可能积极完善血液、胆汁等组织体液标本的病原学培养及药敏，为后期针对性治疗提供依据。去除病灶、解除梗阻、通畅引流、合理使用抗菌药物是胆道感染处理的大原则，应在注重抗感染治疗的同时，争取做到外科措施处理，从根本上解决感染的源头。
对于胆道感染病原菌，无论是肠杆菌科细菌，还是肠球菌属细菌，以及铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等非发酵菌，其感染的复杂程度及耐药率均高于肝脓肿。耐药菌株包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（Vancomycin-resistant enterococcus，VRE）、产超广谱β-内酰胺酶细菌、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（multiple-drug resistant Pseudomonas aeruginosa/pan-drug resistant Pseudomonas aeruginosa，MDR/XDR-PA）等，对于多重耐药病原菌的胆道感染，治疗十分困难。因此，根据药敏结果采取针对特定病原菌的抗感染治疗特别重要。针对不同耐药菌的抗感染治疗，常用药物推荐如表3-2，具体耐药菌的耐药机制方面的内容，详见本书第五章第一节。
表3-2 针对不同多重耐药菌推荐的常用抗菌药物治疗方案
（张克林 石粉梅 何清）
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