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外科重症感染不同于内科感染，单纯药物治疗效果有限，很多时候需要找到感染灶，及时清除感染灶，才能有效控制感染。清除感染灶的方式分为微创治疗和开放手术治疗。
随着超声、影像、内镜等技术的发展，越来越多的微创方式来清除感染灶，局部麻醉下就可以完成，创伤小，风险低，恢复快，并且可以多次操作。
在超声辅助下进行穿刺不仅有利于为患者的诊断提供重要的依据，也可以为患者提供安全且高效的临床治疗技术。超声引导费用低，可在病床边进行，可以减少危重患者搬运带来的危险。但缺陷是容易受到肺部气体或肠道积气干扰而使超声检查显示不清。
患者于超声辅助下实施定位、穿刺及置管引流，常用套管针法和Seldinger法行经皮穿刺并置管引流。于超声图像引导下合理选择进针方向及穿刺点（如图2-1），以2%利多卡因常规局部麻醉，选择合适的穿刺针，对患者病灶实施穿刺，回抽到液体后置入导丝，沿导丝使用扩张器将窦道逐步扩张，沿导丝把合适的引流管进行置入，装置妥善固定于体外并进行无菌包扎。根据感染部位的特点可以选择置入单腔、双腔甚至三腔引流管，置入一条或数条引流管，发挥引流、冲洗甚至注药的作用。
图2-1 超声定位下置入导丝
在影像技术辅助下对感染灶进行穿刺引流，目前最常用的是在CT辅助下进行。CT导引的优点是定位准确，尤其对较深、较小的病灶有突出优势，不存在显示盲区，不受肥胖及胀气影响，并且术中可注射造影剂，以了解病灶大小及引流管位置，此时含气的病灶不受影响，反而可作为穿刺的标记。再加上同时可了解感染灶的部位、毗邻脏器的相关变化，甚至肠壁的炎症水肿、膈上膈下的积液积气也一目了然。但不足之处是费用较高，操作时有X线辐射。
CT导引的置管穿刺路径也是采用套管针法和Seldinger法。根据患者情况嘱其取仰卧、俯卧、侧卧或斜位。先行常规CT扫描，部分患者可口服对比剂，必要时进行增强扫描，初步了解病变内部情况及周围血管、重要脏器等结构关系。对病变区采用薄层和多次扫描，以选择最佳穿刺层面、穿刺进针点以及路径、角度和深度。常规消毒、铺巾，以2%利多卡因局部麻醉，穿刺过程中连续校准，避开重要脏器，待穿刺针进入感染病灶后，对穿刺针及相邻层面以2～5mm层厚多次扫描，以确定针尖与病灶的位置关系。将针尖调整到理想位置，置入导丝后沿导丝用扩张器逐步扩张窦道，最后置入引流管（图2-2、图2-3）。对于多处或分隔的灶，可置入多个引流管。
图2-2 CT定位下置入导丝
图2-3 CT定位下置入穿刺管
超声内镜引导下经胃穿刺引流是近几年国内外新兴的一项技术，主要用于治疗胰腺假性囊肿，作为经自然腔道内镜外科技术发展的一部分，具有治疗创伤小、效果好、并发症发生率低的特点。近年来临床治疗方面已取得了较大进展，被广泛应用。
患者取侧卧位，给予基础麻醉，插入超声内镜，扫查显示囊肿位置和大小，用超声内镜扫查囊肿邻近的血管结构，确认进针位置周围血管，避开血流信号，确定位置后，在胃壁上选择合适的穿刺点。将穿刺针缩入外鞘内，插入超声内镜管道，然后伸出针尖，在超声影像上再次识别针尖的位置。在超声影像的指导下将针刺入囊肿腔内。如果穿刺困难，可以将穿刺针接高频电针，通纯电切电流，当感觉明显落空感时，表明穿刺针已进入囊肿。进一步将外鞘刺入囊腔，抽出穿刺针，在外鞘内送入导引导丝至囊腔内，拔出外鞘及超声内镜。沿导丝送入囊肿切开刀，切开引流口，取出切开刀。沿导丝送入柱状扩张球囊，逐级扩张引流口取出柱状扩张球囊。在导丝的引导下送入猪尾型支架及引导系统，分别将2根支架置入囊腔内（或放入1根猪尾型支架后，应用导丝送入鼻-囊肿冲洗引流管），检查引流效果，若见囊液流出通畅，引流口无明显渗血，若有鼻-囊肿冲洗引流管接引流袋，结束治疗（图2-4、图2-5、图 2-6）。
图2-4 超声引导下穿刺
图2-5 置入导丝
图2-6 双支架置入
非外科治疗和微创治疗不能完全替代开放手术。对于非外科和微创治疗无效并持续存在的感染病灶，符合手术指征时，及早地进行手术治疗对患者的感染控制及预后有着积极的作用。近代科学技术的快速发展促进了医学的巨大进步，从第1代开放性手术到第2代微创外科手术，人类大约花了100多年，而从第2代进入第3代机器人外科手术，仅用了20多年，手术创伤越来越小，安全性越来越高。
100多年前，在手术室中没有无菌的概念，没有任何消毒剂和麻醉剂。手术医师着装日常衣服做手术，不戴口罩和帽子；手术室里有很多观摩者，同样无口罩、帽子，所以因手术感染导致的死亡率很高。后来，医学科学技术的发展解决了外科手术的诸多问题，一是发现了病原微生物，于是出现消毒剂（石炭酸），并从消毒防菌进入蒸汽灭菌；二是解决了手术疼痛的问题，发明了麻醉剂（最初吸入乙醚）；另外还解决了输血血型等与手术有关的其他问题。20世纪外科学在诸多领域有很多突出的成就，例如器官移植、显微外科手术、关节置换术、微创的内镜手术等。微创外科中使用最多的是腹腔镜，它是1901年开始出现的，Kelling最早用膀胱镜在充气条件下完成了对动物（犬）的腹腔检查。1910年瑞典学者Jacobaeus将它用于第1例人的腹腔检查，1928年Ott以额镜作光源，用陷凹镜观察孕妇的腹腔，同年德国人Kalk用腹腔镜行肝穿刺活检。但是，在外科领域经历了漫长的历史后，腹腔镜外科一直未能得到发展，其主要原因是不能将病变切除。直至1987年，法国的Mouret成功施行了世界上首例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）。1988年法国的Dubois连续完成了36例LC，并在翌年将手术录像公布于世，一举震惊了世界，从此开创了外科手术新的历程。外科手术从很大的切口演变到腹腔镜四五个孔，再到单孔可以做手术，直至手术无须开创，仅利用人体自然腔道就能进行。其间，微创外科（minimally invasive surgery，MIS）的概念也随之产生与完善，MIS的发展在理论和技术上均告具备。MIS在普外科、泌尿外科、胸外科、妇科、小儿外科等领域迅速开展，已成为外科发展史上继麻醉、消毒灭菌、临床营养治疗、器官移植后又一个里程碑。
进入21世纪，正如工业生产依靠机器人作业突破了人类先前无法达到的成就一样，机器人外科手术系统应运而生，成为外科医师处理复杂、精细手术的最佳助手。外科机器人技术被认为是外科第3代手术（腹腔镜手术是第2代微创外科手术的代表），是外科手术未来发展的方向。从20世纪90年代开始，外科机器人装置进入临床医学领域，经过从伊索（AESOP，美国）、宙斯（ZEUS，美国）到达芬奇（daVinic，美国）系统。达芬奇机器人外科手术系统已成为当今的主流，该系统由3个主要部分组成，即术者控制台、患者手术车和设备视频车。术者控制台与手术床间的距离为2～3米，甚至更远。患者手术车是安置于手术床旁的机器臂，包括3个机器臂和1个摄影臂，手术中根据需要选用2个或3个机器臂，机械臂用于插入多种特制的手术器械。3个部分的组件由数据传输光缆连接成一体，实现其完整的操作功能。除主刀医师外，仅需床旁助手、洗手护士和巡回护士各1名协助完成手术。采用全身麻醉。其技术特点及优势为：①图像更清晰，可放大10～15倍，3D手术视野，可准确地进行组织定位和器械操作；②操作更精细，Endowrist仿真手腕可提供7个自由度的活动，同时能识别与过滤手颤抖信号。因此，手术器械完全达到人手的灵活度和准确度，并能进行人手不能触及的狭小空间的精细手术操作。此外，学习曲线缩短，术者疲劳减轻，手术安全性提高。
先进的科学技术终将改变医疗，改进手术方式，更好地服务人类，改变人类的生活，让未来更美好。
（郭瑞莲 王译民 何清）