第一节
常见症状

1.红眼

凡累及球结膜与上巩膜血管的病变均可引起“眼白”发红。

根据患者不同的年龄，病程，主诉，单或双眼，分泌物性质，有无疼痛或不适（包括异物感、烧灼感、干涩、刺痛、痒），有否视力障碍等情况，可对红眼进行初步分析。

◎ 儿童两眼红，首先想到急性结膜感染。

◎ 成年人单眼红痛，可能为外伤异物、角膜擦伤、糜烂，其次为角膜炎、虹睫炎、青睫综合征等，少见病变如上巩膜炎、巩膜炎、闭角型青光眼、眼眶假瘤、眼肌炎等。

◎ 成年人两眼稍红伴流泪，急性发作者需了解分泌物性质，有无上呼吸道感染、变态反应、戴角膜接触镜等相关结膜炎。伴非疼痛性不适感，可能为干眼、睑缘炎、结膜炎、浅层点状角膜炎、沙眼；明显疼痛，必须警惕闭角型青光眼、葡萄膜炎；伴眼球突出，可能为重症甲状腺性眼眶病变。

◎ 中年或老年人单眼红痛伴同侧头痛，必先考虑闭角型青光眼，双眼微红，可能为眼表疾病如干眼、睑缘炎。

此外，单纯结膜炎、上巩膜炎、前巩膜炎不影响视力；角膜病变、虹睫炎、闭角型青光眼可引起不同程度视力下降。

红眼按解剖来源分类，包括结膜下出血、结膜充血、睫状充血、巩膜血管充血或兼而有之的混合充血。

球结膜下出血也表现眼白发红，为点片状，多见于动脉硬化、高血压、糖尿病、血液病、用力过猛、外伤等情况所致小血管破裂，亦可见于急性流行性结膜炎。

球结膜充血应与睫状血管充血相鉴别，从血管来源、部位、颜色、形态、移动性、分泌物、提示病变等方面去分析。

◎ 血管来源：

球结膜充血为结膜后动脉的表层结膜血管充血，呈网状交错，轮廓清楚。睫状血管充血为深层睫状前血管充血，血管自角膜缘呈放射状，轮廓模糊。

◎ 部位：

球结膜充血时，越靠近穹窿部充血越明显；而睫状血管充血时，越靠近角膜缘充血越明显。

◎ 颜色、形态：

前者为鲜红色，滴肾上腺素后充血消退，血管呈网状，粗而弯曲，互相吻合；而后者为紫红色，滴肾上腺素后充血不消退，血管直细，界线不清，不吻合。

◎ 移动性：

球结膜充血时，推动球结膜，充血的血管随之移动；而睫状血管充血时，推动球结膜，血管不随之移动。

◎ 分泌物：

球结膜充血时，分泌物多，为黏液性或脓性；而睫状血管充血时，少或无分泌物。

◎ 提示病变：

球结膜充血时，广泛性提示急性结膜炎，局限性提示结膜炎、翼状胬肉、睑缘炎、倒睫等单纯眼表疾病；而睫状血管充血多提示累及角膜及内眼的角膜炎、葡萄膜炎、急性闭角型青光眼等疾病。

上巩膜充血常提示巩膜炎、眼眶淤血等。上巩膜浅层血管比结膜血管粗，放射状走行，色稍暗红，移动度不及球结膜血管。上巩膜深层血管呈渔网状吻合，色紫，紧紧粘住巩膜，不能被推动。

红眼病因辨析思路见图2-1-1。

2.眼痛

眼痛根据疼痛的部位分类，可分为眼睑痛、眼眶痛、眼球痛、球后痛、伴头痛的眼痛、视疲劳等。

◎ 眼睑疼痛：

以睑腺炎最为常见，还有眼睑急性感染性炎症（脓肿、疱疹等），急性泪囊炎，急性泪腺炎等。

◎ 眼眶疼痛：

见于青光眼急性发作，眼眶骨膜炎及球后脓肿引起剧痛，蜂窝织炎、筛窦及额窦炎、神经疼痛（眶上切迹处压痛）。

◎ 眼球痛：

刺痛、伴异物感痛或灼热感痛常可见于角结膜炎、浅层巩膜炎、巩膜炎、筋膜炎、角膜上皮擦伤、电光性眼炎、干眼、角膜变性等眼表疾病，眼胀痛常见于青光眼、虹膜睫状体炎、青光眼睫状体炎综合征、眼内炎、视疲劳等内眼异常。

◎ 球后痛：

视神经炎可有眼球转动痛。眶内、颅内肿瘤也可伴有球后疼痛。

◎ 伴有头痛的眼痛：

眼部急性炎症、青光眼、远视或老视、隐斜、集合不足、调节不足。

◎ 视疲劳：

未矫正的屈光不正、隐斜、斜视、集合功能不足、调节痉挛等。

眼痛病因辨析思路见图2-1-2。

3.畏光

眼不耐受光线刺激，常伴眼睑痉挛、流泪。

◎ 炎症性：

多见于结膜、角膜、虹膜睫状体、巩膜等急性炎症或病变，以及内眼手术后。

◎ 机械性刺激：

倒睫、结角膜异物、结膜结石或外伤所致的眼前节损伤。

◎ 入射光源增加：

先天性虹膜缺损、外伤或药物毒性或颅脑疾病等致瞳孔散大、先天性青光眼、白化病及各种原因所致虹膜脉络膜色素脱失等。

◎ 干眼：

患者缺乏有效泪液滋润。

畏光病因辨析思路见图2-1-3。

4.眼异常分泌物

眼部出现明显增多和/或性状异常的分泌物，成分包括泪液、脱落的组织细胞、炎症细胞、血管渗出物、病原体等，有水样、黏性、脓性、黏脓性、血性等之分。

◎ 水样分泌物：

性状稀薄稍带黏性，炎症者提示为病毒性或变态反应性，其他见于非感染性的眼表异物、轻微外伤、倒睫、早期泪道阻塞、睑内外翻等。

◎ 有弹性的呈黏性丝状分泌物：

春季结膜炎、干眼。

◎ 黏性分泌物：

干眼、较轻的细菌性或衣原体感染，病毒感染。

◎ 黏脓性分泌物：

见于重症细菌性、衣原体感染，春季角结膜炎症。淡黄色黏稠样，分泌物结痂时容易将上下睫毛粘在一起。

◎ 脓性分泌物：

多为极严重的细菌性结膜炎、化脓性泪囊炎，如淋球菌、衣原体、肺炎双球菌等。

◎ 血性分泌物：

淡粉或略带血色，除去外伤因素，常见急性或严重的病毒性结膜炎，甚至可伴有结膜坏死。

眼异常分泌物病因辨析思路见图2-1-4。

5.溢泪

◎ 泪液分泌过多：

睑缘炎、倒睫、角结膜异物或炎症、虹膜睫状体炎、泪腺炎、青光眼、眼前节外伤、干眼、交感神经兴奋等因素导致刺激性眼泪增多。

◎ 泪道系统异常：

泪小点、泪道炎症性或机械性狭窄或阻塞，泪液未能正常经泪道系统排入鼻腔。

◎ 泪液动力学异常：

老年人下睑松弛或外翻、面神经麻痹睑裂闭合不全、其他原因导致的轮匝肌张力减低、较重的球结膜松弛症等，泪小管无法对泪液进行正常的虹吸导流作用。溢泪病因辨析思路见图2-1-5。

6.眼睑肿胀

◎ 具有红痛的眼睑肿胀：

为急性炎症的典型表现，睑腺炎最为常见，其次为急性泪囊炎和眶隔前蜂窝织炎、外伤性眼睑淤血肿胀、眼内炎、眼睑皮炎湿疹，急性泪腺炎和骨膜炎罕见。

◎ 不具有红痛的眼睑肿胀：

o 局限性肿胀：

以睑板腺囊肿多见，其次为肿瘤、慢性泪囊炎。

o 弥漫性眼睑肿胀：

变应性皮炎或过敏反应引起的眼睑水肿，心肾功能或甲状腺功能异常、贫血、营养不良、特发性神经血管性眼睑水肿，眼睑气肿等。

o 其他：

如夜间饮水、睡眠等造成的生理性水肿，下眼睑或上眼睑内眦部质地柔软隆起的眶脂肪脱垂等。

眼睑肿胀病因辨析思路见图2-1-6。

7.眼前黑影

◎ 固定黑影：

角膜异物、角膜混浊、晶状体混浊、视网膜裂孔、局限性视网膜脱离、黄斑病变、视神经及视路疾病等。

◎ 飘动黑影：

玻璃体液化、玻璃体后脱离、中间或后葡萄膜炎、前房积血、玻璃体积血等。

8.闪光感

自觉眼前出现的闪光样幻视，表现为：

◎ 源于器质性病变的闪光感

o 玻璃体牵引视网膜，刺激视细胞，老年人和高度近视发生率高，如玻璃体液化、玻璃体后脱离、玻璃体积血、视网膜裂孔、视网膜脱离、视网膜劈裂等；

o 视网膜光感受器及视网膜外层病变，如脉络膜炎症或脉络膜视网膜炎症、白点综合征等；

o 眼球、视路及颅脑外伤；

o 眼底或颅内血管疾病、颞动脉炎；

o 视神经炎；

o 颅内占位或眼内肿瘤，如脉络膜黑色素瘤、脉络膜转移癌；

o 外伤性无晶状体眼或晶状体脱位时虹膜震颤引起闪光感。

◎ 非器质性病变的闪光感

o 发生晕厥时；

o 偏头痛可出现闪烁光点或光线，持续时间较长；

o 循环性虚脱、低血压、低血糖、暂时性脑缺血时，前驱症状常有闪光感；

o 过于疲劳、体质削弱或精神受强烈刺激后。闪光感病因辨析思路见图2-1-7。

9.视物变形

视物出现扭曲、变大或变小，行Amsler方格表检查将直线看成曲线、波浪状或歪斜的线条。

◎ 黄斑部病变：

如中心性浆液性脉络膜视网膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、黄斑水肿、年龄相关性黄斑病变、黄斑前膜、黄斑裂孔、玻璃体黄斑牵引综合征、黄斑出血、后极部视网膜脱离、视网膜脱离复位术后等。

◎ 屈光疾病：

如圆锥角膜、后天获得性散光、白内障、人工晶状体异常等。

◎ 中枢神经异常：

如癫痫、中毒性精神疾病、精神分裂症。

视物变形病因辨析思路见图2-1-8。

10.视物重影（复视）

看一个物体时异常呈现两个物像。

遮盖一眼后可看到复视为单眼性复视，主要原因有：

◎ 生理性复视 ，40%左右正常人可诱发（复视呈垂直位，虚像向上方移位）；

◎ 眼睑异常 （如睑板腺囊肿、上睑下垂等），施压致角膜变形；

◎ 屈光不正 （近视、远视或散光），包括眼镜矫正不到位（以近视多见）；

◎ 屈光介质异常 ，如干眼，角膜表面不规则（如角膜瘢痕、圆锥角膜、大角膜、角膜术后），晶状体或人工晶状体混浊（包括后发障）或偏斜脱位，人工晶状体的棱镜效应，玻璃体混浊或玻璃体腔填充物异常（如液化、后脱离、气泡、硅油滴、重水残留、异物或囊肿等）；

◎ 瞳孔异常 ，如伤后或术后双瞳或多瞳孔、虹膜缺损；

◎ 视网膜病变 ，如黄斑病变、视网膜加压嵴的反射；

◎ 异常视网膜对应 ，如长久斜视患者斜视矫正术后；

◎ 中枢神经系统疾病 ，如脑梗死、血管瘤、炎症、多发性硬化、枕叶外伤等；

◎ 伪盲、歇斯底里症等 精神异常 。

遮盖任何一眼后复视消失，为双眼性复视。双眼复视随注视方向不同而改变。

◎ 双眼复视根据发病特点可分为间歇性和恒定性两种：

o 间歇性复视： 重症肌无力、轻度眼肌麻痹，非代偿性斜视。

o 恒定性复视： 眼眶病变（眶壁骨折、眶内占位、眶蜂窝织炎），第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经麻痹（其中展神经麻痹最为常见）。其他病因有糖尿病、偏头痛、脑卒中、脑炎、海绵窦血栓、颅内占位、酒精中毒等。

◎ 根据复视的方向和角度又可分为垂直性、水平性及旋转性复视。

◎ 根据复视的原因可分为斜视性复视及非斜视性复视，而斜视又可分为共同性或非共同性斜视（一般指麻痹性）。

o 共同性斜视引起复视的情况：

● 小儿共同性斜视发生早期；

● 急性共同性内斜视；

● 斜视性弱视，弱视眼视力提高后；

● 间歇性外斜视，眼位出现偏斜时；

● 成人的失代偿性斜视；

● 时间很长的斜视，当发生眼位变化、屈光不正矫正度数有误、注视眼的转变等。

o 麻痹性斜视（眼肌运动障碍性）引起复视的原因：

● 神经源性： 临床多见，根据其发生频率，依次为第Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ对脑神经，常见原因有血管性疾病、颅脑或眼眶外伤、炎症（如脑炎、脑膜炎、鼻筛窦炎、上呼吸道感染、脑囊虫病等）、肿瘤（如脑膜瘤、蝶窦肿瘤、鼻咽癌颅底转移）、痛性眼肌麻痹、高血压及糖尿病等。

● 肌源性： 斜视术后，重症肌无力、甲状腺相关眼病、眼外肌炎和慢性进行性眼外肌麻痹等。

● 机械性： 眼眶肿瘤、外伤性眼外肌水肿及出血或眶骨折眼外肌嵌塞、巩膜外环扎或外垫压术后。

* 眼肌麻痹导致的复视的特点： 复视最明显的方位在麻痹肌的作用力方向上；向麻痹肌收缩方向注视时，复视“重影”外围的是假象。

o 非斜视性复视的原因包括：

● 双眼集合不足；

● 白内障长期知觉剥夺，术后双眼融合力不足；

● 黄斑前膜及内眼术后双眼屈光参差过大造成物像不等、视觉中枢融合困难；

● 视网膜术后造成黄斑移位；

● 球旁或球后麻醉所致眼外肌纤维化、麻痹。复视病因辨析思路见图2-1-9。

11.视野缺损

在视野范围内，除生理盲点外所出现的任何暗点或暗区。

首先排查是否为视网膜前瞳孔区屈光介质异常，如角膜、晶状体、玻璃体。

按照视觉传导通路（视交叉前、视交叉、视交叉后三个水平）对疾病进行定位。

◎ 暗点

o 中心暗点：

位于中心注视点，多伴中心视力减退，为黄斑或乳斑束神经纤维损伤，常见于各种黄斑病变，球后视神经炎，中毒性、家族性视神经萎缩。

o 哑铃状暗点：

中央固视区暗点与生理盲点相连成哑铃状，多见于青光眼、烟/酒中毒。

o 鼻侧阶梯：

鼻侧水平线上下方视野损害错位或深浅不一致，为颞侧水平合缝处的神经纤维束受损，青光眼早期典型表现。

o 旁中心暗点：

中央视野Bjerrum区向生理盲点上或下方缩窄延伸的弓形暗区，为视网膜神经纤维束受损，青光眼早期表现。

o 弓形暗点：

多位于视神经纤维束损伤，常见于青光眼、有髓神经纤维、视盘先天性缺损及缺血性视神经病变等。

o 环形暗点：

视网膜色素变性、青光眼晚期表现。

o 生理盲点扩大：

见于视盘水肿、视盘缺损、有髓神经纤维、高度近视。

*青光眼早期视野缺损表现为旁中心暗点、鼻侧阶梯、颞侧楔形压陷，中期表现为弓形和环形暗点，晚期为管状视野和颞侧视岛。

◎ 局限性视野缺损

o 扇形或楔形视野缺损（尖端位于生理盲点）：

为缺血性视神经病变、中心动脉分支阻塞、青光眼早期。

o 扇形或楔形视野缺损（扇形尖端位于中心注视点）：

为视路疾病。

o 象限盲：

为视交叉以上、视放射前部损伤。

◎ 偏盲

o 同侧偏盲：

多为视交叉后病变引起。

o 上象限性同侧偏盲：

颞叶或距状裂下唇病变。

o 下象限性同侧偏盲：

视放射上方纤维束或距状裂上唇病变引起。

o 同侧偏盲中心注视点完全二等分，黄斑分裂：

视交叉后视束病变。

o 注视点不受影响，黄斑回避：

脑皮质疾病。

o 颞侧偏盲：

视交叉病变，从上方视野缺损到双侧全盲。

o 单眼颞侧“新月形缺损”：

对侧视皮质最前方病变。

o 同侧性偏盲伴对侧眼颞侧“新月形回避”：

枕叶中后部损害。

◎ 向心性视野缩小：

整个视野从周边出现缺损，并有向心性发展趋势。

o 功能性：

癔症，表现为管状视野、色视野颠倒、螺旋状视野收缩等。

o 器质性：

视网膜色素变性、青光眼晚期、球后视神经炎、急性视网膜坏死、周边部视网膜脉络膜炎，双侧同向偏盲之后。

o 其他：

奎宁、水杨酸中毒，瞳孔缩小、屈光介质混浊也可以有此改变。

12.创伤性突然视力下降

◎ 眼附属器损伤：

眼睑肿胀或解剖结构异常等造成的视物遮挡。

◎ 眼球损伤：

角膜挫伤或水肿、前房积血、外伤性白内障、晶状体脱位、玻璃体积血、脉络膜裂伤、视网膜震荡或挫伤、视网膜脱离、视网膜出血、黄斑裂孔、眼球破裂等。

◎ 视路受损：

外伤性视神经病变、视神经撕脱、大脑枕叶皮质视觉中枢损伤等。

13.非创伤性突然视力下降

◎ 一过性视力丧失：

视力下降持续数秒至数分钟，一般可在24小时内恢复。为一过性疾病，具自限性或缓解性，如循环障碍导致的一过性眼部供血不足，但也可以为严重疾病的前驱表现。

o 眼部疾病，如视网膜中央动脉痉挛、视盘水肿、急性闭角形青光眼前驱等；

o 短暂脑缺血，如直立性或特发性低血压、高血压或妊娠高血压综合征、心脏病、颈动脉系统TIA或典型性偏头痛先兆、无脉症、急性大量排尿等；

o 精神神经性反应，癔症、神经衰弱、内分泌紊乱等。

◎ 持久性视力下降：

指视力突然下降，并且维持较长一段时间。单眼较双眼多。

o 单眼常见于

● 屈光介质异常，如急性圆锥角膜、各种原因导致的急性角膜水肿、角膜溃疡、角膜穿孔；干眼等导致的眼表泪膜异常；前房大量积血、积脓；晶状体或人工晶状体脱位；玻璃体积血或积脓。

● 视网膜疾病及异常，如累及黄斑的视网膜脱离及出血，视网膜动、静脉阻塞等血液循环障碍，黄斑裂孔，各种原因导致的黄斑水肿，中心性浆液性或渗出性视网膜病变，急性特发性黄斑病变，视网膜血管炎，低灌注视网膜病变，视网膜血管痉挛，以及脉络膜病变引起视网膜下出血、渗出及外层缺血等。

● 视神经（视交叉前）病变，视神经炎、脱髓鞘病变可呈进行性视力下降，视神经压迫性病变先有视野缺损、逐渐出现视力障碍，其他如缺血性视神经病变、视盘玻璃膜疣、视盘血管炎、视神经传导异常等。

● 急性闭角形青光眼发作期，常伴眼胀痛、头痛、恶心、呕吐等症状。

● 眼内炎症，如急性葡萄膜炎、眼内炎等。

● 其他，如眼睑异常遮蔽视轴，眶内占位、颈动脉夹层瘤、额叶底部肿瘤致Forster-Kennedy综合征。

o 双眼常见于

● 双眼视异常，如融合障碍-突发间歇性外斜视。

● 中毒性弱视，如甲醇、奎宁、铅中毒等。

● 视神经病变，视盘水肿，以及遗传性病变（如Leber视神经病变）。

● 全身性疾病，如颅内病变（缺血、占位、癫痫等）、尿毒症黑矇、急性大出血等。

● 精神疾病，如癔症等。

非创伤性突然视力下降病因辨析思路见图2-1-10。

14.功能性视力丧失

功能性视力丧失也称非生理性视力丧失，指患者主诉视力丧失程度明显重于客观检查结果。主诉往往为视力严重减退，也可有复视、疼痛等，但眼科检查结果正常，瞳孔对光反射正常。

多见于癔症或伪盲，也可见于偏头痛，过度疲劳、饥饿、精神刺激等。

诊断上，应仔细了解病史，注意视力减退或丧失时间、发病诱因、精神状态、既往治疗经过等。应特别注意客观检查如视网膜电图和视觉诱发电位，排除视路疾病，必要时请神经内科医师会诊排除皮质盲等神经科疾病。